Chris Mallac이 장흉 신경 (LTN)과 견갑골의 생체 역학에 영향을 미치며 LTN 손상시 앞쪽 세라 투스 기능을 촉진하기위한 재활 전략을 제공합니다.

긴 흉 신경 (LTN)은 운동 신경입니다. 그것은 앞쪽 세라 투스 근육을 자극합니다. 이 신경의 손상은 견갑골 ‘날개’로 나타나는 전방 세라 투스 기능의 부족으로 이어질 수 있습니다. 견갑골 날개는 머리 위 운동 선수에게 진정한 문제입니다. 머리 위로 완전히 움직이려면 견갑골을 완전히 위쪽으로 회전하고 뒤쪽으로 기울이기 위해 전방 세라 투스의 모든 기능이 필요하기 때문입니다.

해부학 및 생체 역학

전 흉근 (SA)은 세 가지 기능 구성 요소로 구성된 복잡한 근육입니다 (그림 1 참조). 갈비뼈에서 시작하여 내측 견갑골 경계에 부착되는 넓고 평평한 근육입니다. SA의 우수한 구성 요소는 견갑골을 갈비뼈에 고정하여 위쪽으로 회전 할 수있는 피벗 지점을 허용합니다. 이 영역에는 얇은 섬유가 있으며 첫 번째 및 두 번째 갈비뼈에서 시작하여 견갑골의 위쪽 내각에 삽입됩니다.

중간 구성 요소도 평평하고 얇지 만, 주요 역할은 견갑골을 연장하는 것입니다. . 그것은 세 번째에서 다섯 번째 갈비뼈에서 시작하여 내측 견갑골 경계에 부착됩니다. 열등한 구성 요소는 6 번째에서 9 번째 갈비뼈에서 시작하여 아래쪽 견갑골 각도에 부착되는 두꺼운 섬유로 만들어진 가장 두껍고 가장 뚜렷합니다. 이 근육 부분의 주된 역할은 대부분의 오버 헤드 스포츠에서 요구되는 ‘머리 위의 손’움직임에 중요한 견갑골의 위쪽 회전과 후방 기울임 동작을 가능하게하는 것입니다 (1,2).

그림 1 : 전방 serratus 및 LTN의 해부학

LTN은 감각 섬유가없는 운동 신경이며 경추의 C5-C7 수준. 윗부분 (C5-6)은 중간 및 후방 비늘 사이 (중간 비 늘근을 통해) 또는 앞쪽 비 늘근 (3)을 통과합니다. 그런 다음 C7 가지와 수렴합니다 (이것은 내측 비늘의 앞쪽에 있습니다) (1,2,4). 이 점에서 해부학 적 변형이 있습니다 (5-7) :

• 개인의 13 %에서 C4의 기여가 존재합니다.
• 사례의 8 %에서 C7 구성 요소가 없습니다.
• 다른 8 %에서는 C8에서 가지가 수신됩니다.
• 연구 된 사체 표본의 20 %에서 전방 세라 투스의 아래쪽 부분은 늑간 신경.

LTN을 형성하는 C5 / 6 / 7의 결합 된 가지가 두 번째 갈비뼈 위로 지나가고 근막 초 (8)로 들어가 흉부 전방 근육 (1,4). 그런 다음 앞쪽 세라 투스의 각 손가락에 대해 두 개 또는 세 개의 가지로 나뉩니다 (그림 1 참조) (5). LTN의 길이는 평균 22-24cm이며 길이는 부상에 더 취약 할 수 있습니다 (9,10).

LTN 부상

견갑골 날개는 병리학 적 현상입니다. 견갑골을 흉곽에 고정하지 못하는 것을 특징으로하는 견갑골의 이상. LTN 손상과 앞쪽 세라 투스 마비로 인한 견갑골 날개의 첫 번째 사례는 1837 년 Velpeau에 의해 설명되었습니다 (11). LTN 손상의 가장 흔한 원인은 견인, 압박 및 신경 근 위축입니다 (7,12).

LTN 손상에 기여할 수있는 기타 요인은 다음과 같습니다.

• 근막 초를 빠져 나가는 신경의 견인은 종종 전 흉근 (13)의 손상과 후속 마비의 가장 명백한 원인으로 인용되어 왔습니다. 이것은 만성 오버 헤드 팔 움직임을 가진 운동 선수의 과도한 사용으로 인해 발생할 수 있습니다. 이 반복적 인 동작은 신경을 길게 만들고 잠재적으로 깎습니다 (14).
• LTN에서 멀어지는 머리의 측면 굴곡도 신경을 길게합니다. 신경을 더 늘리는 오버 헤드 팔 움직임과 결합 될 때, LTN은 반복적 인 견인 및 압축에 손상을 줄 수 있습니다 (1). 이 동작은 머리 위 운동 선수에게 발생할 수 있으며 LTN 마비 사례의 최대 35 %를 차지합니다 (15).
• 중간 비늘 근육의 경련이 LTN (14)을 압박 할 수 있습니다.
• LTN이 각도를 변경하면 두 번째 리브에서 압축이 발생할 수 있습니다 (1,4,5). 견갑골이 내측으로 완전히 수축 될 때 두 번째 갈비뼈와 코라 코 이드 과정의 근사치가 더 가까워집니다.
• 견갑골의 열등한 각도는 여덟 번째 수준 근처의 신경에 대한 또 다른 잠재적 인 압박 및 견인 부위를 나타냅니다. 아홉 번째 갈비뼈 (9). 비동기식 견갑골 운동에서 견갑골의 열등한 각도는 신경 손상의 원인이 될 수 있습니다.
• 4 개의 bursas, subcoracoid, subscapular, accessory 및 supracoracoid는 염증이 생기면 압박을 일으킬 수 있습니다 (5).
• 신경에 대한 급성 외상은 쇄골 또는 견갑골 골절로 인해 발생할 수 있습니다. 수술 절차 또는 편도선염이나 기관지염과 같은 감염 (14,15). 예방 접종 후, 무거운 배낭을 들고 다니거나 어색한 자세로자는 경우에도 발생할 수 있습니다.

LTN 마비에 걸릴 가능성이 가장 높은 운동 선수는 테니스 선수입니다. 그러나 레슬링, 양궁, 골프, 체조 및 역도 선수 (16)에서 관찰되었습니다. 이러한 스포츠의 일반적인 메커니즘은 반복적 인 오버 헤드 움직임 인 것으로 보이며, 이는 어깨 굴곡으로 인한 견인이 LTN에 가장 큰 위협이라는 이론에 대한 증거를 제공합니다 (1,17).

의 징후 및 증상 LTN 마비

전형적인 징후 및 증상은 다음과 같습니다.

• 정지 상태에서 관찰 가능한 견갑골 날개 (일반적으로 열등한 경계 만 해당), 머리 위로 움직이거나 저항하는 벽 푸시 업 / 팔 굽혀 펴기-견갑골 전체가 날개를 펴는 모습을 보여줍니다 (그림 2 참조).
• 목, 삼각근, 견갑골 주변의 통증. 이것은 견갑골과 능 형근의 경련으로 설명 될 수 있습니다. 앞쪽 세라 투스에 대항하지 않고 작동하기 때문입니다 (2).
• 전방 굴곡 및 어깨 외전의 제한 (일반적으로 100도 미만) (1). 선수들은 던지는 동작에 힘이 부족함을 알 수 있습니다. 그러나 승모근 (16)의 작용으로 인해 완전한 상향 회전을 달성 할 수 있습니다.

그림 2 : 푸시 업시 왼쪽 견갑골 날개를 펴는 경우

견갑골 날개의 원인 인 LTN을 확실히 식별하려면 근전도 (EMG) 검사가 필요합니다. EMG 검사는 안정기 탈 신경 전위, 우울한 운동 유닛 모집 및 팔 움직임 중 다상 전위와 같은 기능을 보여줄 수 있습니다 (14). 관찰 된 날개의 유형이 손상된 LTN 부분의 영향을 받는다는 추측이 있습니다. LTN의 세 가지 기능적 구성 요소로 인해 두 번째 갈비뼈 수준 아래의 손상은 여전히 앞쪽 세라 투스의 신경 분포 된 상부 부분을 허용 할 수 있습니다. 이 경우 견갑골 날개는 열등한 각도와 내측 경계 만 포함하는 것처럼 보일 수 있습니다. LTN이 비늘 안과 주변에서 손상되면 앞쪽 세라 투스 전체가 영향을 받고 전체 내측 경계 이륙이 보입니다 (18).

치료

보존 적 치료로, 대부분의 LTN 손상은 평균적으로 9 개월 이내에 해결되지만 회복에는 6 ~ 24 개월이 소요될 수 있습니다 (1,7). 일부 환자는 신경의 불완전한 치유로 인해 일부 잔류 견갑골 약화가 남을 수 있습니다 (1,5). 축삭 재생은 하루에 약 1mm의 속도로 발생합니다. 따라서 LTN 마비가 24 개월까지 해결되지 않으면 마비는 영구적 일 가능성이 높으며 수술이 필요할 수 있습니다 (1,7). 신경이 회복되지 않는 경우의 수술 옵션에는 근육 전달 (일반적으로 대흉근의 일부), LTN의 신경 용해 (일반적으로 중간 비늘 수준), 견갑골과 흉부 융합, 흉부 신경 (11,19).

보존 적 재활은 다음 단계로 구성됩니다 (Watson and Schenkman 1995에서 수정) (20) :

1. 추가 신경 외상으로부터 보호 ( 완전한 탈 신경 기간 동안) :
   a. 머리 위로 들거나 짐을 싣지 마십시오.
   b. 전방 세라 투스를 늘리지 마십시오 (과도한 후퇴 및 아래로 회전 운동을 피하십시오).
   c. 동작 범위를 유지하십시오. 이것은 견갑골이 고정되고 날개가 더 이상 신경 견인을 일으키지 않도록 앙와위를하면서 팔을 적극적으로 움직일 때 가장 잘 이루어집니다.
   d. 견갑골 테이핑 및 / 또는 버팀대를 사용하여 견갑골을 흉벽에 고정합니다.
2. 격리 된 활성화 (LTN이 약간의 회복을 보이고 앞쪽 세라 투스가 자발적인 수축 활동을 보이는 경우) :
   a. 경 흉근이 아닌 앞쪽 세라 투스에 초점을 맞춘 부드러운 누운 연장 훈련 (아래 운동 1 참조).
   b. 이 근육의 적응 적 단축을 방지하기 위해 작은 가슴 뼈, 능형 및 견갑근을 늘립니다 (반대하지 않는 전방 세라 투스 활동으로 인해).
3. 기능 재 훈련 :
   a. LTN이 전방 세라 투스에 대한 신경 분포를 회복함에 따라 직접적인 기능적 전방 세라 투스 운동을 도입합니다 (아래의 운동 2 및 3 참조).

연습 1 : ‘하늘에 도달’

• 바닥이 견갑골을 안정 시키도록 바닥에 누운 자세로 누워 있습니다.
• 영향을받은 어깨의 손에 케틀벨이나 덤벨을 잡습니다. 손은 어깨 바로 위에 위치해야합니다.
• 천장쪽으로 손을 뻗고 (견갑골 연장) 동시에 팔을 외부 회전으로 돌리면서 손을 이마 높이까지 도달합니다. 이 외부 회전과 상향 도달은 상향 회전을 촉진하고 배근 및 소흉근의 사용을 제거합니다.
• 자유 손을 사용하여 흉곽 위의 앞쪽 세라 투스 수축을 촉진 할 수 있습니다.
• 15 회씩 3 세트를 수행합니다.

하늘 : 마무리 위치

운동 2 : ‘플랭크 플러스’

• 어깨가 약 100도 구부러 지도록 팔꿈치를 벤치에 놓습니다. 이렇게하면 견갑골을 뒤쪽으로 기울일 수 있습니다.
• Theraband를 손에 들고 밴드를 부드럽게 당깁니다 (이렇게하면 외부 회전자가 활성화됩니다).
• 가슴을 밉니다. 견갑골 연장 / 흉부 굴곡 운동을 사용하여 벤치에서 멀리 떨어져 있습니다. 이것이 ‘플러스’동작입니다.
• 15 회씩 3 세트를 수행합니다.

플랭크 플러스

운동 3 : 스위스 볼 트위스트

• 팔뚝 사이에 스위스 볼을 들고 벤치에 앉으세요.
• 테라 반드를 들어보세요. 각 손을 잡고 등을 감습니다.
• 견갑골을 동시에 연장하면서 영향을받은 쪽에서 멀어지게 부드럽게 회전합니다.
• 15 회씩 3 세트를 수행합니다.

스위스 볼 트위스트 : 시작 위치

스위스 볼 트위스트 : 종료 위치

요약

LTN 부상은 운동 선수에게 흔하지 않은 부상이며 원인은 다원적 일 수 있습니다. 오버 헤드 스포츠에서 그것의 유병률은 반복적 인 오버 헤드 팔 움직임이 어떤 경우에는 부상의 원인이 될 수 있음을 시사합니다. LTN이 손상되면 일반적인 결과는 앞쪽 세라 투스 기능 장애로 인한 날개가 달린 견갑골로 머리 위의 움직임을 제한하고 성능을 크게 저하시킵니다. 회복은 일반적으로 자발적이며 진단 후 평균 9 개월에 발생합니다. 효과적인 재활을 위해서는 임상의가 직접 장 흉근 훈련 운동을 시작하는 것이 중요합니다.