해는 578 년이었습니다. 비잔티움의 황제 인 저스틴 2 세는 극심한 고통을 겪고 있었고 법원 의사에게 수술을 요청했습니다. 그러나 Historia ecclesiastica에 무용담을 기록한 고대 역사가 인 에베소의 요한에 따르면, 그들은 실패 할 경우 심각한 처벌을받을 까 두려워 그를 치료하는 것을 거부했습니다. 그래서 그들은 무엇을 했습니까? 그들은 수술에 사용할 메스를 자유롭고 완전한 동의의 표시로 그들에게 건네달라고 요청했습니다.

확실히 그 이후로 의학은 먼 길을 걸어 왔습니다. 그럼에도 불구하고 환자의 사전 동의는 의료 윤리, 개인 자율성 및 환자-의사 신뢰의 중심에 계속 놓여 있습니다.

또한 오늘날의 동의 문제는 거의 지속적인 변화와 도전을 가져옵니다. 환자가 치료를 거부 할 수있는 권리에 더 많은 관심을 기울 이도록 점점 더 상세한 양식을 작성합니다. “이 분야가 발전하는 것을 지켜 보는 것은 놀랍습니다.”라고 법적 논문 인 치료에 대한 동의의 저자 인 Fay Rozovsky, JD, MPH는 말합니다. “매일 새로운 것을 읽습니다.”

동의는 연수생이 자주 치료를 관찰하고 참여하는 의과 대학과 교육 병원에 추가적인 복잡성을 가져옵니다. 간단한 편도선 검사에서 긴 우회 수술에 이르기까지 , 환자는 자신의 치료에 연수생 참여에 동의하는지 여부를 말할 권리가 있습니다.

“의과 대학 및 교육 병원의 의사는 치료에 대해 환자와의 의사 소통에 프리미엄을 두어야한다는 것을 알고 있습니다.” Janis Orlowski, MD, AAMC 최고 의료 책임자. “그들은 환자가 어떤 시술을 받고 누가 그 시술에 참여할 것인지 알 권리가 있음을 깊이 인식하고 있습니다.”

환자의 권리를 인정

동의의 기본 원칙은 다음과 같습니다. 특별히 복잡하지 않습니다. 환자는 자신의 치료에 대해 정보에 입각 한 자발적인 결정을 내릴 권리가 있습니다. 즉, 치료 거부를 포함하여 옵션의 성격, 위험 및 이점을 알아야합니다.

그러나 법적 요건, 행정 문제, 서면 문서, 구두 의사 소통, 비상 상황과 같은 예외, 환자의 특정 문화를 존중하려는 노력을 추가하면 사전 동의가 빠르게 복잡해집니다.

“동의는 단지 양식에 서명하는 것이 아닙니다. 정보에 입각 한 동의는 환자와 서비스 제공자 간의 철저한 의사 소통 과정에 관한 것입니다.”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

그래서 병원은 동의를 처리하는 방법을 어떻게 결정합니까?

일반적으로 그들은 주법, 합동위원회 인증 규칙 및 전문 기관의 지침과 같은 출처에 의존합니다. 예를 들어, American College of Surgeons는 정보가 “공정하고, 명확하고, 정확하고, 자비 롭게 제시되어야합니다.… 외과의는 제안 된 수술의 잠재적 인 이점을 과장하거나 약속하거나 보장해서는 안됩니다.”라고 말합니다.

그러나 “정보에 입각 한 동의는 단지 양식에 서명하는 것이 아닙니다.”라고에 모리 대학교 의과 대학의 외과 명예 교수이자 주제에 대한 문헌 검토의 공동 저자 인 Aaron Fink, MD는 강조합니다. “정보에 입각 한 동의는 환자와 제공자 간의 철저한 의사 소통 과정에 관한 것입니다.”

추가 손

다른 교육 기관과 마찬가지로 Penn Medicine에서 환자는 훈련생이 Penn Medicine의 수석 고문 인 Betty Adler (JD)는 “우리는 일반 동의서 양식을 통해 바로 그들에게 우리가 교육 병원이며 거주자 및 다른 훈련생들이 참여할 것임을 알립니다.”라고 말합니다.

“교육 기관은 동의에 학습자의 참여를 포함합니다.”라고 Orlowski는 덧붙입니다. “이것은 치료의 표준 일뿐만 아니라 전체 공개와 관련된 인증 및 책임 문제도 있습니다.”

Centre의 규정 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 (CMS)도 그러한 공개를 의무화합니다. 예를 들어 거주자가 장치 이식 또는 조직 해부와 같은 특정 핵심 작업을 수행하는 경우 CMS는 환자 동의를 필요로합니다.

일반적으로 환자는 훈련생의 참여를 승인합니다. “많은 환자들이 의대생이나 레지던트가 참석하는 것보다 그들과 함께 보내는 시간이 더 많다고 느낍니다. 그들은 그들에게 질문을하는 것이 더 자유 롭다고 느낍니다.”

하지만 일부 환자는 경험이 부족한 팀원들에 대해 비웃을 수 있습니다. .

환자에게 가상 시나리오에 대해 질문 한 한 연구에서 94 %는 수술에 외과 레지던트가 개입하는 데 동의한다고 답했습니다. 그러나 가설이 레지던트가 외과의의 도움을 받아 수술을 수행하는 경우 , 동의율은 32 %로 떨어졌습니다.

“의대 및 교육 병원의 의사는 환자와의 치료에 대해 의사 소통에 우선 순위를 두어야한다는 것을 알고 있습니다.”

Janis Orlowski, MD
AAMC 최고 건강 관리 책임자

종종 원활한 의사 소통은 환자의 우려를 완화하는 데 도움이됩니다. Whelan, MD, AAMC 최고 의학 교육 책임자. “주치의는 ‘이 절차를 수행하는 데 도움이 필요합니다. 당신은 제가 당신의 수술을 할 것이라고 믿습니다. 당신은 또한 제가 저희 팀원들을 안전하고 효과적인 방식으로 사용할 것이라고 믿으 실 수 있습니다. ‘”

커리큘럼 동의

병원에서 사전 동의는 훈련생이 절차에 참여하는 방법을 환자에게 설명하는 것뿐만 아니라 훈련생이 배우도록하는 것입니다. Rozovsky는 “참가 과정에서 학습자가 참여하는 경우가 많습니다.”라고 말합니다. ” ‘이 환자가 어떻게 정보를 흡수 할 수 있었는지 보셨나요?’ ‘이 환자의 혼란을보세요.’동의 절차를 관찰하면 정확하고 이해할 수있는 정보를 전달하는 데 익숙해집니다.

방법에 대한 강의 Whelan은 사전 동의를 얻기 위해 일반적으로 의대 초기에 시작한다고 설명합니다. 또한 2018 AAMC 커리큘럼 인벤토리 참가자의 58 %가 여러 해 동안 주제를 가르쳤습니다. 접근 방식에는 표준화 된 환자로 알려진 훈련 된 평신도와의 교훈적인 강의 및 실습 세션이 포함됩니다.

“지난 10 년 동안 정보에 입각 한 동의에 대해 가르치는 데 훨씬 더 잘했다고 말할 수 있습니다.”라고 Whelan은 말합니다. 그녀는 “의대는 현재 윤리와 관련된보다 강력한 커리큘럼을 갖추고 있으며 여기에는 사전 동의의 기반이되는 윤리 원칙이 포함됩니다. 또한 의과 대학은 환자 중심 접근 방식의 중요성을 인식하고 있으며 교육에는 다른 개인과 효과적으로 의사 소통하는 방법이 포함됩니다. 정보에 입각 한 동의를 위해.”

동의와 관련된 충돌

정보에 입각 한 동의 프로세스에는 더 까다로운 측면이 없습니다. 때때로 과실 소송은 환경을 바꿉니다. 예를 들어, 2017 년 펜실베니아 사건에서 다른 주에 영향을 미칠 수있는 사건에서 법원은 대리인이 아닌 절차를 수행하는 의사가 환자가 관련된 위험을 이해하도록 개인적으로 확인해야한다고 판결했습니다.

때로는, 의대생이 마취 된 여성에 대해 동의없이 골반 검사를 실시하고 있다는 주장과 함께 최근에 일어난 것처럼 사전 동의는 헤드 라인을 장식합니다.

이 주장은 10 년 전의 연구에 의존했다고 Orlowski는 지적합니다. 더 자세한 동의서 양식. 일반적으로 학생들은이 목적을 위해 특별히 훈련 된 특수 마네킹과 표준화 된 환자로 골반 검사를 연습합니다. 학생과 거주자가 수술 환자에 대해 골반 검사를 수행 할 때 먼저 구체적인 동의를 얻어야한다고 Orlowski는 덧붙입니다. 그녀는 “환자의 동의없이 마취하에 골반 검사를 수행하는 것은 비 윤리적이며 용납 할 수 없습니다.”라고 말합니다. 수술 전에 얻은 특정 정보에 입각 한 동의가 있어야만 목적을 수행해야합니다.”

“지난 10 년 동안 우리는 많은 일을 해왔다고 말할 수 있습니다. 사전 동의에 대해 더 잘 교육합니다.”

Alison Whelan, MD
AAMC 최고 의학 교육 책임자

Marie Walters, a Wright State University Boonshoft School of Medicine의 학생은 그녀가 혐의로 인해 당혹스러워서 학교와 다른 곳의 동료 학생들과 확인했습니다. 그녀의 설명 : 의대생은 환자가 그러한 시험에 동의했는지 모를 수도 있습니다. 동의 절차, 우리는 환자가 sur에 대해 동의 할 때 주변에 없을 것입니다 우리가 관찰하는 geries “라고 AAMC 이사회의 일원 인 Walters는 말합니다. “수술 당일 만있을 수 있습니다.

더 나은 성과

앞으로 의대와 교육 병원은 동의 절차를 개선하기위한 방법을 계속 모색하고 있습니다. . 옵션에는 환자가 선택의 무게를 재는 데 도움이되는 워크 시트와 환자가 이해 한 내용을 반복하는 “다시 가르치기”방법이 포함됩니다.

동의 절차는 환자가 충분한 사고 기회를 갖도록 보장해야합니다. 그들의 결정을 통해 전문가들은 말합니다. 그렇기 때문에 프로세스를 개선하기 위해 최근 개발 된 CMS 체크리스트에는 선택 절차 1 일 전에 환자에게 동의 양식을 제공하는 것이 포함됩니다.

기타 가능한 발전으로는 종이에서 전자 양식으로의 전환이 있습니다. 이러한 절차에 특화된 수천 개의 양식을 생산하는 회사의 최고 의료 책임자 인 Fink는 “이는 더 읽기 쉽고 잃어 버릴 가능성이 적습니다.

하지만 효과적인 동의를 위해 가장 중요한 것은 아마도 다음과 같습니다. Fink는 각 환자가 고유하다는 사실을 완전히 인정하면서 “일부 환자는 모든 위험에 대한 정보를 받기를 원할 수 있습니다. 다른 사람들은 단순히 의사가 권장하는대로하고 싶어 할 수도 있습니다.”라고 그는 설명합니다.”동의 기술의 진정한 마스터는 환자가 원하는 세부 사항 수준을 인식하고 개인의 가치와 목표를 인식 할 수 있습니다. 의사가 모든 것을 수행하면서 법적 요건을 충족하는 정도는 어느 정도입니까? 의사는 사전 동의에 능숙합니다.”