이전 칼럼에서 논의했듯이 약물 투여 오류는 환자에게 큰 위험을 초래합니다. 대부분의 의료 전문가, 특히 간호사는 약물 사용의 “다섯 가지 권리”를 알고 있습니다. 올바른 환자, 올바른 약물, 올바른 시간, 올바른 복용량 및 올바른 경로-모두 일반적으로 안전을위한 표준으로 간주됩니다. 그러나 치명적 실수를 포함하여 많은 오류가 의료 전문가가 이러한 “권리”를 확인했다고 확신 할 때도 발생했습니다. 왜 이런 일이 발생합니까?

첫째, 이러한 기준은 안전한 약물 치료의 목표이지만 약물 안전을 보장하는 적절한 방법에 대해 의료 종사자에게 거의 지침을 제공하지 않습니다. 예를 들어, 주문 사본의 환자 이름과 병실 번호가 흐릿하고 의사의 서명이 읽을 수없는 경우 약사가 올바른 환자를 어떻게 식별합니까? 약사는 누구에게 후속 조치를 요청해야합니까? 이름 팔찌를 사용하지 않는 경우 생활 보조 시설의 가정 간호 간호사가 올바른 환자를 어떻게 식별합니까? 간호사가 환자에게 구두 질문에 의존 할 수 있습니까? 안타깝게도 환자의 정확한 정보에 의존하면 예를 들어 환자가 이름을 오해하거나 혼란스러워 할 때 오류가 발생했습니다.

실무자가 5 가지 권리의 목표를 달성 할 수 있도록 적절한 시스템이 마련되어 있지 않으면 오류가있을 가능성이 있습니다.

5 가지 권리는 명시된 바와 같이 개인의 성과에 초점을 맞추고 약물 안전이 여러 분야의 전문가들의 노력의 정점이라는 사실을 반영하지 않습니다. 정확한 약물 투여에 대한 책임은 여러 개인과 신뢰할 수있는 시스템에 있습니다. 의료 팀이 최선의 노력에도 불구하고 5 가지 권리를 정확하게 확인하지 못한 원인 중 일부는 다음과 같습니다.

• 조명 부족.

• 부적절한 직원 배치 패턴

• 잘못 설계된 의료 기기

• 손으로 쓴 주문.

• 후행 0 (예 : 2.0 대 2) 또는 앞에 0이없는 소수점 사용 (예 : 0.2 대신 .2). 그러한 주문을 잘못 해석하면 10 배의 투여 오류가 발생할 수 있습니다.

• 약물 라벨이 모호합니다.

• 예를 들어, 간호사는 환자가 실제로 환자인지 알 방법이 없으면 환자의 신원을 확인할 수 없습니다.

예를 들어, 그들이 누구라고 말하는지 또는 환자 완장의 이름이 정확한지 여부. 그들은 시설에 입원 할 때 환자에게 할당 된 두 개의 고유 식별자 (조직에서 환자의 신원을 확인하기에 충분하다고 판단하는 프로세스) 만 확인한 후 약물을 투여 할 수 있습니다. 마찬가지로 간호사와 약사는 올바른 약물이 특정 정제 또는 바이알에 제공되고 있는지 또는 올바른 용량과 강도가 포함되어 있는지 확인할 수 없습니다. 그러나 다음 단계에 대해 책임을 질 수 있습니다.

• 라벨 읽기

• 필요한 경우 독립적 인 재확인 요청

• 읽을 수 없거나 안전하지 않은 것으로 보이는 약물 및 용량에 대한 질문에 대한 질문

• 기능적인 경우 바코드 기술 사용

조직에서는 이러한 절차 규칙이 올바른 약물과 올바른 용량을 확인하기에 충분하다고 간주합니다. 따라서 보건 의료인의 의무는 5 가지 권리를 달성하는 것이 아니라 이러한 결과를 도출하기 위해 조직이 설계 한 절차를 따르는 것입니다. 시스템 내의 문제로 인해 절차 규칙을 따를 수없는 경우 의료 종사자는 문제를 해결하기 위해 문제를보고해야 할 의무가 있습니다.

일부 사람들은 이러한 구분이 사소하다고 생각할 수 있습니다. 다음을 고려하는 데 도움이됩니다. 개인이 5 가지 권리를 달성 할 책임을지게된다면 이러한 결과를 달성하기위한 자체 시스템을 설계 할 권한을 그들에게 부여해야합니다. 결국, 개인이 통제 할 수없는 상황과 사건에 대해 어떻게 책임을 질 수 있습니까? 그러나 조직은 일반적으로 5 가지 권한을 달성하는 데 필요한 프로세스를 결정하기 때문에 이러한 절차를 따르는 직원은 바람직하지 않은 결과에 대해 개별적으로 책임을 져야합니다. 개선은 개인의 관행이나 행동이 아니라 시스템 자체에서 이루어져야합니다. 다섯 가지 권리는 약물 안전을 달성하기위한 행동 모델이 아닙니다. 이는 조직이 책임을 받아들이고 목표를 달성 할 수 있도록 안전 장치를 설계해야하는 목표입니다.

물론 5 가지 권리가 약물 안전의 최종 단어는 아닙니다.불행히도 관리자는 종종 시스템 내에서 발생하는 오류의 인적 요인과 원인을 인식하거나 해결하지 않고 5 가지 권리를 따르지 않은 것에 대해 오류를 범하는 의료 종사자에게 단순히 훈계합니다. 마찬가지로 규제 기관은 5 가지 권리를 확인할 수없는 경우 의료 전문가에게 처벌을 내리는 경우가 많습니다. 그러한 행동은 개인이 비난 받아야한다는 믿음을 영속시킵니다. 5 가지 권리는 약물 사용 목표로 유지되어야하지만, 우리는 안전 관행을 장려하는 강력한 지원 시스템을 구축하여 실무자들이 이러한 목표를 달성하도록 도와야합니다.