시험 설계

이 연구는 2014 년 1 월부터 2015 년 2 월까지 우간다 물라고 병원의 산전 클리닉에 다니는 HSV-2 양성 임산부를 대상으로 한 이중 맹검 (균형 무작위 배정, 일대일) 위약 대조 시험이었습니다.

연구 환경

이 실험은 우간다의 산부인과 산부인과의 Mulago 병원 부서의 고위험 여성, 산전 병동 및 노동 병동을위한 산전 클리닉에서 수행되었습니다. Mulago Hospital은 Makerere University 의과 대학 교육 병원이자 Ugandan National Referral Hospital의 역할을합니다. 이 병원은 산전으로 약 4000 명의 여성을 진료하고 한 달에 약 2000 명의 여성을 출산합니다. 우간다 임산부의 90 % 이상이 산전 예약을했지만 그중 50 %만이 4 번의 필수 방문에 모두 참석합니다. 산전 진료 예약의 평균 재태 연령은 임신 20 주입니다.

물라고 병원의 모든 재태 연령에서 PROM 관리는 진단을 내리는 것으로 시작됩니다. 여성은 일반적으로 분만이 시작되기 전에 질에서 배액이나 체액이 분출되는 것을 호소합니다. PROM의 진단은 질 뒤 포 닉스에 체액이 고이는 것이 관찰되거나 자궁 경부에서 체액이 자유롭게 흐르는 경우 검경 검사에서 이루어집니다. PROM이있는 모든 여성이 입장합니다. 항생제를 투여합니다 (Erythromycin 500 mg 6 시간 경구 또는 Ampicillin 1g 12 시간 정맥 주사 또는 cephalosporin 정맥 주사 ± 오염 물질 배출 인 경우 메트로니다졸 500 mg 8 시간 정맥 주사). 산모와 태아의 감염 여부를 평가합니다 : 체온, 맥박, 자궁 압통, 술의 색 변화, 전체 혈구 수, 필요한 경우 배양 샘플 채취 (열, 백혈구 증가증, 악취 또는 변색 된 색 분비물). 유도가 지시 될 때까지 또는 활동적인 분만 단계 동안 모니터링의 일부로 디지털 질 검사를 피합니다. 태아가 임의의 임신 연령에서 사망하고 질 분만에 대한 금기 사항이 없으면 즉시 분만 유도가 수행됩니다. 질 분만에 금기 사항이있는 경우 (2 회 이상의 P / S 또는 자궁 개미 수술, 잘못된 표현, 잘못된 위치, 태반 쁘 레비아) 제왕 절개를 시행합니다. 질 분만에 대한 금기없이 만삭에 PROM을 가진 산모의 아기가 살아 있으면 분만 유도가 수행됩니다. 여성이 질 분만에 금기 인 경우 제왕 절개를 시행합니다.

태아 28 주 이상에서 최대 36 주까지 임신중인 PROM을 가진 여성은 태아 폐의 성숙을 촉진하기 위해 스테로이드를 투여합니다 (Intra 근육 덱사메타손 12 mg 12 시간 동안 24 시간 동안). 그런 다음 임신 34 주 이상에서 최대 36 주까지 PROM이있는 여성에게 분만이 표시됩니다.

28 ~ 34 주 사이에 PROM이있는 여성의 경우 병동에서 산모 및 태아의 건강을 모니터링하는 것과 결합 된 기대 관리는 다음과 같습니다. 자궁 내 감염의 의심이없는 경우 34 주까지 수행됩니다. 태아 위치, 자궁 경부 상태 및 체액량을 평가하기 위해 매주 1 회 초음파를 실시합니다. 항생제는 5 일 동안 계속됩니다. 감염에 대한 감시를 계속하고 감염이 발생하면 정맥 항생제를 투여하고 분만을 지시합니다. 유도 또는 제왕 절개는 근무중인 산부인과 의사의 평가에 따라 수행됩니다.

분만 후 감염의 증거가없는 환자에게 24 시간 동안 항생제를 투여합니다. 감염 증거가있는 여성의 경우 항생제를 5 일 동안 계속 투여합니다. 아기의 감염 여부를 모니터링하고 감염 증거가있는 경우 신생아 치료실로 이동합니다.

연구 참가자

HSV-2 혈청 상태 검사

우리는 HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA)에 의해 결정된 HSV-2 혈청 상태에 대해 임신 20 ~ 26 주 사이에 동의 된 여성을 선별했습니다. 각 연구 참가자로부터 2 밀리리터 (ml)의 혈액을 일반 진공 포장기 (BD, Biosciences)로 채취하여 마케레레 대학 보건 과학 대학의 면역학 실험실과 같은 테스트 실험실로 옮겼습니다. 실험실에서 같은 날 혈청 1ml를 회수하여 ELISA 검사를 48 시간 이내에 수행 할 경우 2–8 ° C에서 보관하거나 이후 검사 할 샘플의 경우 -80 ° C에서 보관했습니다. 테스트를 수행 한 후 보관 된 혈청 샘플을 작업 테이블에 약 1 시간 동안 두어 실온으로 가져 왔습니다. 제조업체의 지침에 따라 HSV-2 IgG를 테스트하기 전에 혈청의 10 분의 1을 샘플 희석액 100 마이크로 리터와 혼합했습니다.HerpeSelect HSV-2 ELISA는 제조업체에 따라 민감도가 96–97 %이고 특이도가 98 %입니다. 3.5 이상의 차단 된 광학 밀도는 민감도 및 특이성 연구에 이어 최근 연구에서 시행 된 것처럼 긍정적이고 그 미만은 부정적인 것으로 간주했습니다.

시험에 포함 및 제외 기준

우리는 임신 28 주에 18-43 세의 동의 된 HSV-2 혈청 양성 임산부를 포함했으며, 모든 분만에 Mulago 병원 산전 진료 클리닉에 참석했습니다. 우간다 보건부 지침 (우간다에 대한 필수 모성 및 신생아 관리 임상 관리 지침, 2009 년 7 월)에 따르면 28주는 태아 생존율이 가장 낮은 연령입니다. 28 주 이후에 태어난 아기 2 명 중 1 명 이상이 우간다에서 장기간 합병증없이 생존합니다. 우리는 활동성 생식기 헤르페스 병변 (고용량의 ACV 필요)이있는 여성 1 명과 약물 부담이 높은 여성 1 명 (HIV와 당뇨병 치료를 모두받은)을 제외했습니다. 또한 28 주 후에 돌아온 사람들은 포함하지 않았습니다.

개입

등록 된 참가자는 일대일 비율로 무작위로 배정되어 하루에 두 번 400mg의 경구 acyclovir를 복용하거나 그에 맞춰 복용합니다. 무작위 컴퓨터 생성 숫자를 사용하여 28 주에서 36 주까지 위약. 참가자들은 매일 경구로 정제를 복용하고 다음 방문시 남은 정제를 다시 가져 오라는 지시를 받았습니다.

중재의 유사성

아시클로버는 판매 허가를받은 Laborex 약국에서 구입했습니다. 우간다에서 마약을 구입하고 마케레레 대학의 조달 목록에 올랐습니다. Acyclovir는 이미 NDA (National Drug Authority)의 승인을 받았으며 임신 첫 3 개월 후 임산부에게 표시되는 경우 사용할 수 있습니다. 위약은 글리콜 산 나트륨, 스테아르 산 마그네슘, 옥수수 전분을 함유 한 일반 정제로, 아시클로버 정제와 유사한 외관을 갖도록 배합 된 백색 코팅제이다. 두 약물 모두 Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited에서 임의의 숫자 라벨을 제외하고는 구별 할 수없는 유사한 용기에 포장했습니다.

무작위 화

KPI의 한 약사는 다음을 사용하여 아시클로버 또는 위약을 할당했습니다. 임의의 컴퓨터 생성 목록. 무작위 배정 순서는 연구에 참여하지 않은 통계 학자에 의해 1 : 1 비율로 온라인 연구 무작위 화를 사용하여 생성되었습니다. 할당은 각 참가자가 등록되어 연구 조교로부터 연구 번호를 받았습니다. 참가자들은 해당 봉투가 열린 지정된 연구 약국 섹션으로 안내되었습니다. 해당 봉투에는 해당 약물 용기의 코드와 일치하는 임의의 코드가 있으며,이를 매일 고객에게 제공했습니다.

샘플 크기 계산

이 연구의 샘플 크기 Open Epi 온라인 샘플 크기 계산기를 사용하여 막의 조기 조기 파열 (Pre-PROM)의 주요 결과에 대해 결정되었습니다. 이 공식은 결과가 비율 인 비교 연구에서 표본 크기를 결정하기위한 Fleiss 공식 (Fleiss et al. 1980), (속도 및 비율에 대한 통계적 방법, 공식 3.18 & 3.19. 개입이없는 PROM의 비율은 2012 년 부서별 기록에 따라 노동 병동에서 매일 PROM 환자의 비율 인 12 %였습니다. 개입 그룹에서 예상되는 결과 비율은 1.2 % (acyclovir 사용 생식기 흘림이 34-37 %에서 2-4 %로 90 % 이상 감소했습니다.)이 연구에서는 95 % 신뢰 구간과 80 %의 검정력을 사용했습니다. 계산 된 표본 크기는 각 군에서 83 개였습니다. 20 % (각 군에 17 명의 참가자)가 후속 조치 손실로 아 사이클로 비르 여성 100 명과 위약군 100 명을 제공했습니다.

샘플링 절차

필요한 샘플을 얻기 위해 , 포함 기준을 충족 한 임산부를위한 연속 샘플링 접근법 필요한 샘플이 실현 될 때까지 수행되었습니다.

실명

연구자, 연구 보조원 및 참가자는 참가자가받은 것 (acyclovir 또는 위약)에 대해 눈이 멀었습니다. 포장 된 내용물을 알고있는 것은 약사 (패키징을 한 사람)와 통계 학자 (무작위 화 시트 포함)뿐이었습니다.

결과

주된 결과는 조기 파열의 발생이었습니다. 36 주 전후의 막. 2 차 결과는 조산, 산모, 산후 패혈증, 만삭에 HSV-2 생식기 배출, 태아 사망, 저체중 출생, 낮은 Apgar 점수 (5 분에 7 미만), 신생아 특수 치료실 입원 및 약물 부작용이었습니다. PROM은 질 당 투명한 액체의 통과 이력으로 진단되었으며 멸균 검경 검사로 확인되었습니다.

조산은 임신 37 주 이전에 아기가 태어나는 것입니다.산모의 산모 패혈증은 분만 후 6 주까지의 막이 파열되거나 분만이 시작될 때까지 생식기 및 산도의 감염입니다. 산후 패혈증의 임상 적 특징은 질 분비물 당 파울, 복통 및 체온 38.5 ° C의 발열을 포함합니다. 우리의 연구에서 우리는 출산 24 시간과 72 시간 후에 지적한 질 분비물과 열 당 비정상적인 병력으로 산기 패혈증을 취했습니다. 저체중 출생 체중은 2500g 미만의 아기의 체중으로 간주했습니다.

만삭 HSV-2 생식기 배출은 분만 중이 든 분만 중이 든 38 주에 PCR을 사용하여 자궁 경부 면봉에서 얻은 HSV-2 DNA의 증거로 간주되었습니다. 조기 분만의 경우가 아닙니다. PCR 절차는 이전 연구에서 수행 된 것과 유사했습니다. 구체적으로 면봉에서 페놀 클로로포름 / 이소 아밀 알코올을 사용하여 DNA를 추출했습니다. 그런 다음 FluoroType HSV-2 소프트웨어 버전 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germany)을 사용하는 프라이머 및 프로브를 사용하여 HSV-2를 확인했습니다. 이 방법에서는 추출 된 DNA 6 마이크로 리터를 10 마이크로 리터의 증폭기 믹스 (A 및 B)와 HSV DNA가 근처에있을 때 색상을 방출하는 단일 가닥 프로브 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germany)에 추가했습니다. 그런 다음 컬러 프로브를 Fluorocycler®로 가열하고 온도가 상승하는 동안 방출 된 색상의 강도를 측정했습니다. 헤르페스 뉴클레오티드 서열은 서로 다른 융점을 가지며 곡선으로 표시됩니다. 염기 서열 검출기 소프트웨어는 HSV-2 DNA에 해당하는 융점 피크의 유무를 해석하여 각각 양성 또는 음성 결과를 제공했습니다 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Germany).

평가 된 약물 부작용은 다음과 같습니다. : 시각적 흐릿함, 현기증, 졸음, 메스꺼움, 구토, 햇빛에 대한 과민성, 과민성 발진, 발열, 환각 및 소변의 혈액. 평가 된 다른 영향은 막이 조기 파열 될 때 또는 38 주까지 헤모글로빈, 간 알라닌 전이 효소 및 크레아티닌의 비정상적인 수준이었습니다.

독립 변수에는 사회 인구 학적 특성 (연령, 결혼 여부, 최고 수준)이 포함되었습니다. 획득 한 교육, 직업 및 평등 막 조기 파열의 과거력, 산전 병원 기록 및 동시 칸디다증 및 Trichomonas vaginalis에서 얻은 HIV 상태와 같은 산과 병력.

연구 절차 및 후속 조치

기준 사회 인구 통계 및 산과 데이터는 연구 절차에 대해 훈련 된 조산사에 의해 등록 된 참가자에 대한 면접관 관리 사례 보고서 양식에 수집되고 기록되었습니다. HIV 혈청 상태는 산전 기록에서 얻었습니다. 산과 검사를 한 후 골반 검사를 한 다음 칸디다증과 Trichomonas vaginalis에 대해 두 개의 질 면봉을 제거했습니다. 신장 기능, 간 기능 및 전체 헤모 그램을 위해 4 밀리리터의 혈액을 채취했습니다.

연구 방문은 32, 36, 38 주 및 분만에 수행되었습니다. 32 주 방문은 등록 후 4 주였으며 보건부의 지침에 따라 일상적인 산전 관리로 사용되었으며 유사한 무작위 코드로 연구 약물을 보충했습니다. 36 주 방문에서 다음이 수행되었습니다 : 산전 관리, 무작위 중재 연구 기간 완료 검토 및 일상적인 억제 성 아 시클로 비르 투여. 32 주와 36 주에 방문하는 동안 약물 준수 및 불만 사항을 평가했습니다. 순응도는 연구 약물을 복용 한 기간에 대한자가보고로 측정되었습니다. 또한 모든 병용 약물이 기록되고 문서화되었습니다. 또한 관련 조사가 수행되었습니다. 모든 환자에게 경구 섭취를 위해 철분과 엽산을 투여했습니다. 또한 말라리아 예방을위한 Sulphadoxine / pyrimethamine (FansidarTM)은 우간다 보건부 지침 (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009)에 따라 제공되었습니다. 모든 참가자를 위해 방문 할 때마다 관련 문서가 작성되었습니다.

PROM을 개발 한 여성에게는 항생제를 투여하고 캐나다 산부인과 학회에서 채택한 병원 프로토콜에 따라 관리했습니다. 열과 비정상적인 질 분비물에 대한 불만은 분만 후 24 시간과 72 시간에 평가되었습니다. 또한 태아 사망, 저체중 출생, Apgar 점수 및 신생아 특별 치료실 입원도 관련 양식에 기록되었습니다. 우리는 참가자가 조기 분만 또는 막 파열을받은 경우 38 주 / 또는 그 전에 HSV-2 DNA PCR을 위해 자궁 경부 면봉을 채취했습니다. 38 주 방문을 놓친 여성들을 위해 분만 할 때마다 자궁 경부 면봉을했습니다. 전체 혈액 검사, 신장 및 간 기능 검사는 마감 방문시 반복되었습니다. 모든 불만 사항은 부작용 양식에 기록되었습니다. 심각한 부작용 (SAE)은 다음과 같이 미리 결정되었습니다. 신생아 유닛에 24 시간 이상 아기 입원, 태아 사망, 산욕기 또는 산모 사망 중 산모 재 입원.SAE는 심각한 불리한 형태로 기록되어야했지만 아무것도 얻지 못했습니다. 참가자에게 처방 및 조제 된 모든 약물은 병용 약물 로그에 기록되었습니다.

데이터 관리, 품질 관리 및 통계 분석

모든 연구 보조원은 다음과 같은 윤리적 행동 교육을 받았습니다. 연구 1 주일 전 연구, 동의 절차 및 데이터 수집. 등록 진행 상황과 충족 된 과제를 검토하기위한 주간 연구 회의도있었습니다. 필요에 따라 적절한 재교육을 실시했습니다. 설문지는 시범 운영되었습니다. 연구 조사를 위해 공인 된 실험실이 사용되었습니다. 데이터는 연구 담당 의사와 연구 책임자에 의해 매일 철저하게 확인되었습니다. 쿼리는 매일 제기되고 해결되었습니다. 이중 데이터 입력은 EPI-INFO 프로그램을 사용하여 수행되었습니다. 그런 다음 분석을 위해 데이터를 STATA 버전 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA)로 내보냈습니다.

독립적 인 데이터 및 안전 모니터링위원회 (DSMB)가 설립되어 시도. 심각한 부작용 (산모 또는 태아 재 입원 또는 사망)이 발생하면 24 시간 이내에 DSMB에보고 된 다음 HDREC 및 UNCST에보고해야했습니다. 참가자 중 어느 누구도 심각한 이상 반응을보고하지 않았으므로 SAE보고는 이루어지지 않았습니다.

DSMB의 중간 분석 및 검토

30 %에 대한 데이터를 축적했을 때 중간 분석이 수행되었습니다. 표본 크기 (참가자 60 명). 양군에서 심각한 부작용에 대한보고는 없었습니다. 아시클로버 군과 대조군의 부작용에 대한 차이가 없었기 때문에 연구를 계속할 수있었습니다.

분석 치료 의도를 사용했습니다. 모든 무작위 참가자는 분석에 포함되었으며 할당 된 그룹에 유지되었습니다. 1 차 평가 변수는 36 주까지 막 파열이 발생하는 것이 었습니다.

기술적 통계

중재 및 위약 그룹에 대한 범주 데이터는 개수와 비율로 요약되었으며 연령과 같은 연속 변수는 요약되었습니다. 평균 및 표준 편차를 사용합니다.

이변 량 분석

기본 특성을 기준으로 중재 그룹과 위약 그룹 간의 비교가 수행되었습니다. acyclovir, 위약군에서 36 주까지 PROM 발생률의 계산 및 비교는 위험 비를 사용하여 수행되었으며 위험 비의 유의성은 p- 값과 95 % 신뢰 구간으로 평가되었습니다.

중재 군과 위약군에서 이차적 결과가 발생한 환자 비율의 계산 및 비교는 위험 비율을 사용하여 수행되었으며 위험 비율의 중요성은 p- 값과 95 % 신뢰 구간으로 평가되었습니다.

윤리적 고려 사항

마케레레 대학 보건 과학 대학 의과 대학 연구 및 윤리위원회와 우간다 국립 과학위원회에서 연구 프로토콜, 사례 보고서 양식 및 동의 양식에 대한 윤리 승인을 얻었습니다. 및 기술 (승인 번호 HS 1413). 선별 및 등록한 모든 참가자로부터 서면 동의를 얻었습니다. 모든 참가자는 HSV-2 예방에 대한 건강 교육을 받았습니다. 임신 36 주에 도달 한 모든 참가자는 아기가 주산기에 HSV-2를 획득하는 것을 방지하기 위해 아시클로버를 투여 받았습니다. 수집 된 데이터에는 성행위에 대한 민감한 정보가 포함되어 있으므로 모든 연구 문서에 대해 기밀이 유지되었습니다. 기록은 이중 자물쇠와 열쇠 아래에 두었습니다. 데이터에는 이름이 아닌 참가자 이니셜이 포함되어 있습니다.