公開日：2016年6月
前立腺がんは米国の男性の間で最も一般的な悪性腫瘍であり、推定年間発生率は180,890であり、米国の男性の癌による死亡の2番目に多い原因である前立腺癌は、2016年にこの国で26,120人の男性の命を奪うと予想されています。1去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）の男性の場合）、生存期間の中央値は、転移の存在、転移の位置と量、併存疾患の存在、認められ、尋問された症状の程度などを含むがこれらに限定されない多くの要因に応じて、9〜34ヶ月の範囲です。 .2
転移は進行性前立腺癌に広く蔓延している可能性がありますが3、この疾患は主に骨区画に影響を及ぼします。確かに、前立腺癌は骨への転移に親和性があり、腫瘍細胞の成長を刺激し、転移と骨病理の悪循環を促進する因子が豊富なマトリックスを提供します4。進行した前立腺癌の初期段階では、悪性細胞が剥離しました原発腫瘍から局所的に移動し、血管またはリンパ管に侵入し、全身に分散する可能性があります。4-6血流に入ると、転移細胞（すなわち「種子」）は原発腫瘍の外側（すなわち、免疫系の防御のために「故郷」）、したがって移植のために適切な「土壌」が必要である5。その結果、「種子」は優先的に骨（すなわち、図1に示す「宿主」）に移動する可能性がある。 .4-6
進行性前立腺がんの男性の約90％が骨転移を発症し8、アンドロゲン感受性状態から非転移性（M0）CRPCに移行した男性の約50％が2年以内に骨転移を発症します9。赤骨髄が最も豊富な脊椎、骨盤、および肋骨の骨に優先的に発生し5,6、また、四肢の頭蓋骨および長骨に発生します。5,6,8
さまざまな骨の移動経路転移
骨転移を発症する臨床的に限局した前立腺癌のほとんどの男性は、原発腫瘍が切除されてから何年も後に発症し、最初の介入療法と生化学的再発/ PSA再発の最初の兆候との間の時間の遅延を示唆します。転移性前立腺癌細胞は、転移の進行を促進する増殖性表現型に変化する前に、骨髄内で数年間休眠状態にあると考えられています。3全ゲノム配列決定により、初期腫瘍形成からの獲得まで、CRPCのゲノム進化が明らかになりました。転移能、去勢抵抗性の発達へ。10ゲノム研究の結果は、休眠から前立腺への進行の理論を支持している共通の遺産を共有する腫瘍細胞は、遺伝的痕跡を保持しながら、ある部位から別の部位に移動する10。これらの研究では、モノクローナルおよびポリクローナル転移性腫瘍細胞は、離れた部位から離れた波としてではなく、優先的かつ頻繁に移動することが示されている。原発腫瘍（図2）10。これらの観察結果は、転移能が原発腫瘍だけで常に変動するわけではなく、遅延イベントとして獲得されるか、転移の離れた部位で発生する可能性があるという「種子と土壌」の仮説を支持します。 .10
骨転移は高い死亡率と関連している
骨転移性疾患は、前立腺がんの男性の予後不良を示し、有意な死亡率と相関しています。前立腺癌の23,087人のインシデント患者を対象としたデンマークのコホート研究では、診断時に骨転移のない22,404人の男性のうち、56％が5年で生存していた（95％信頼区間：54.9-56.7）のに対し、2,578人の男性の3％は骨転移と診断された（95％CI：2.2-3.4）11。転移部位は、予後に重大な影響を与える可能性があります。 1991年から2009年の間に転移性前立腺癌を呈したSEERデータベースの3,857人の男性の分析では、骨から複数の転移部位への進行が死亡率の増加と関連していた（図3）12。その分析では、調整後の転移部位特に、骨転移のみの患者は、リンパ節転移のみの男性と比較して、死亡の確率が1.5倍高かった（P = 0.02）12。さらに、骨と内臓の男性と比較して、死亡の確率は1.5倍高かった。転移は、骨転移のみを有する男性と比較して、死亡する確率が1.3倍高かった12（図3を参照）
骨転移が生活の質に及ぼす影響
死亡率の考慮はさておき、骨転移はまた、それらの関連する効果の結果としての生命。倦怠感はmCRPCの男性が挙げる最もストレスの多い症状ですが、14骨転移のある患者は、痛みや活動を制限するライフスタイル、不快感、15,16四肢の衰弱、15神経障害、17呼吸困難、15運動障害、15喪失も経験する可能性があります。膀胱と腸の機能の低下、15軽度の感覚喪失またはしびれ、15食欲不振、18睡眠障害16。特に、Bayer HealthCareが委託した2015年の米国の調査では、進行性前立腺がんの男性の10人中7人（68％）が症状を無視するか、医療提供者に過少報告します。19調査参加者が最も一般的に報告した症状は次のとおりです。19
- •倦怠感：85％
- •全身の痛みまたは痛み：55％
- •しびれまたは脱力感：55％
- •痛みの結果としての睡眠の困難：42％
- •困難通常の活動を行う：40％
- •痛みの結果としての不安または苦痛：40％
- •嘔吐：25％18
- •食欲不振18 /li>
症状の頻度（および日常的な過少報告）を考えると、医療専門家は、患者や介護者（通常は配偶者または別の家族）と症状について話し合うことに焦点を当て、より積極的に取り組む必要があります。
骨転移の経済的負担
骨転移性疾患は、特に患者が骨格関連イベント（SRE）を経験する場合、米国の医療システムに重大な経済的負担をもたらします。 SEERデータベースから抽出されたモデルでは、1991年から2002年に前立腺がんと診断された65歳以上の男性の生涯医療費は1人あたり140,501ドル（95％CI：140,252ドルから140,780ドル）と推定されました。 IV期の転移性（M1）前立腺癌とSREを有する1,131人の高齢患者における医療利用コストの一致したケースコントロール研究では、同時手術を伴う脊髄圧迫を受けた患者は平均82,868ドル（95％CI：67,472ドル- 98,264ドル）。次に高価なSREグループは、骨手術のみ（$ 37,496; 95％CI：$ 29,684- $ 45,308）、同時手術による病的骨折（$ 34,169; 95％CI：$ 25,837- $ 42,501）、脊髄圧迫のみ（$ 25,793; 95 ％CI：20,933- $ 30,653）、および病的骨折のみ（$ 14,649; 95％CI：6,537- $ 22,761）。
骨転移性疾患の早期発見は価値がありますか？
前立腺癌における骨転移の重要な予後的および経済的影響により、研究者は骨転移性疾患の早期発見が価値があるかどうかを調査するようになりました。 M0期の去勢抵抗性疾患（すなわち、近くのリンパ節を越えて広がっていない前立腺癌）の男性の場合、進行性再発の検出のための前立腺癌放射線学的評価（RADAR）グループは、前立腺特異抗原（ PSA）レベルは少なくとも2 ng / mLです。前のスキャンが陰性の場合、RADARグループはPSAが5 ng / mLに等しいときに2回目のスキャンを推奨し、その後3か月ごとのPSAテストに基づいて、PSAレベルが2倍になるごとにスキャンを繰り返します。このグループは、実際にはオーバーイメージングに注意しているため、新たに診断された低リスクの患者とほとんどの中リスクの患者をスキャンすることはお勧めしません。費用対効果の観点から、RADARグループは、初期検査の画像診断法としてテクネチウム99（99mTc）および腹部/骨盤/胸部コンピューター断層撮影（CT）を使用する従来の骨シンチグラフィーを推奨しています22。他の新しい画像診断法が利用可能です（表1）、 RADARグループは、単純X線撮影、磁気共鳴画像（MRI）、およびポジトロン放出断層撮影（PET）またはCT（特に骨転移の検出）を伴う18F-フッ化ナトリウム（NaF）の使用を提案しています。これらの検査は、曖昧な病変を明らかにするために必要となる可能性があるため、必要に応じて医師の裁量で実施する必要があります。22,23（表1を参照）
表1に示すように、18F-などのトレーサーを使用したPET / CTスキャンNaFは、骨シンチグラフィーよりも優れた感度と特異性を提供し、ガイドラインに頻繁に組み込まれます。22
骨転移性疾患のリスクを予測するためのALPおよびPSAの使用
骨アルカリホスファターゼ（ALP）と組み合わせて使用した場合PSAは、無症候性の治療歴のない前立腺癌の男性203人を対象とした研究で報告されているように、骨転移性疾患を発症するリスクを予測するための効果的な独立マーカーとなります（表2）。この研究の多変量解析では、ALPの上昇とPSAの組み合わせ（PSAの上昇またはALPの上昇のいずれかの患者が陽性として分類された）は、骨転移を検出するための最良のスクリーニング値を示し、感度は98.2％、特異性はしたがって、48.6％.26 ALPおよびPSAは、RADARグループの推奨事項とともに、無症候性の個人の骨転移の発症を検出するために使用できます。22,26（表2を参照）
全生存期間の予後因子としての主要な骨関連パラメーターのモニタリング
表3に記載されているものを含むいくつかの骨関連パラメーターは、全生存期間の個々の予後変数として検証されています。 mCRPCの患者27。国際的な多施設無作為化二重盲検第3相試験に登録された1,901人の患者における複数の骨特異的パラメーターの予後値の分析では、以下の要因がより長い生存期間と有意に関連していた27。表3）
疾患の進行に伴う治療アプローチの変更
転移の有無は、前立腺がんを管理するための臨床的アプローチに影響を与える最も重要な要因の1つです22。転移性前立腺がんの部位/量は時間とともに変化する可能性があります個々の患者にとって、重要な臨床的意味を持つプロセス22。癌が骨に転移した場合、臨床医は治療アプローチをトレからシフトするものとして再考する必要があります。骨転移性疾患への臨床的治療的介入は転帰に影響を与える可能性があるため、原発性前立腺癌だけでなく骨転移の治療にも使用する。3,10同様に、癌が骨から内臓に広がる場合、臨床的アプローチは内臓の治療に焦点を当てるべきである。転移も同様です。28
要約
前立腺がんの治療計画を考案する際、臨床医は転移性疾患の部位、場所、および腫瘍量が時間の経過とともにどのように進展するかについての影響を考慮する必要があります。主に骨に存在することで注目に値する。4-6進行性前立腺がんの男性の大多数は骨転移を発症するため、その存在は予後不良を示し、死亡率と罹患率の増加にも関連している。8,12骨転移のある男性通常、生活の質に悪影響を与える可能性のある複数のさまざまな症状を経験します。13-18
したがって、骨転移の早期発見は、臨床的意思決定に情報を与えることができます。そして、実験室、臨床、および患者と介護者の症状評価の評価によって尋問される可能性があります。 RADARグループは、前立腺がん患者の転移を早期に特定できるようにするための具体的な戦略を推奨しています22。さらに、ALPとPSAは、骨転移性疾患のリスクを予測するための効果的なマーカーとなります26。最後に、前立腺がんは死亡率の増加と関連しているためです。疾患は限局性から複数の転移部位に移動します12。疾患が進行するにつれて、臨床医が臨床的アプローチを調整することが重要です。22
作成者：Neal Shore、MD、FACS
1。シーゲル、R.L.、K.D。 Miller、and A. Jemal、Cancer statistics、2016。CA：臨床医のための癌ジャーナル、2016年。66（1）：p。 7-30。
2。カービー、M.、C。ハースト、およびE.D.クロフォード、去勢抵抗性前立腺癌集団の特徴づけ：系統的レビュー。臨床診療の国際ジャーナル、2011年。65（11）：p。 1180-92。
3。 van der Toom、E.E.、J.E。Verdone、およびK.J.ピエンタ、播種性腫瘍細胞および前立腺癌転移における休眠。バイオテクノロジーにおける現在の意見、2016年。40：p。 9-15。
4。 Yin、J.J.、C.B。Pollock、およびK. Kelly、骨への癌転移のメカニズム。細胞研究、2005年。15（1）：p。 57-62。
5。 Bagi、C.M。、前立腺癌の骨格への影響。 Journal of musculoskeletal &ニューロンの相互作用、2003年。3（2）：p。 112-7。
6。 Kingsley、L.A.、et al。、骨転移の分子生物学。分子癌治療、2007年。6（10）：p。 2609-17。
7。 Pienta、K.J.、et al。、癌のディアスポラ：種子と土壌の仮説を超えた転移。臨床癌研究：米国癌学会の公式ジャーナル、2013年。19（21）：p。 5849-55。
8。 Bubendorf、L.、et al。、前立腺癌の転移パターン：1,589人の患者の剖検研究。人間の病理学、2000年。31（5）：p。 578-83。
9。 Smith、M.R.、et al。、進行性去勢抵抗性非転移性前立腺癌の男性における最初の骨転移および死亡までの時間の予測因子としての疾患および宿主の特徴。 Cancer、2011。117（10）：p。 2077-85。
10。 Gundem、G.、et al。、致死的な転移性前立腺癌の進化の歴史。 Nature、2015年。520（7547）：p。 353-7。
11。 Norgaard、M.、et al。、骨格関連イベント、骨転移および前立腺癌の生存：デンマークでの人口ベースのコホート研究（1999年から2007年）。 Journal of urology、2010年。184（1）：p。 162-7。
12。 Gandaglia、G.、et al。、転移性前立腺癌患者の生存に対する転移部位の影響。欧州泌尿器科、2015年。68（2）：p。 325-34。
13。 Resnick、M.J。およびD.F.ペンソン、進行性転移性前立腺がんの生活の質。北米の泌尿器科クリニック、2012年。39（4）：p。 505-15。
14。 Colloca、G.、et al。、転移性去勢抵抗性前立腺癌における疲労の発生率と相関：系統的レビュー。臨床泌尿生殖器がん、2016年。14（1）：p。 5-11。
15。ファレル、C。、骨転移：評価、管理および治療の選択肢。英国看護ジャーナル、2013年。22（10）：p。 S4、S6、S8-11。
16。 Autio、K.A.、et al。、患者が報告したアウトカム指標を使用した、転移性前立腺癌の男性における痛みと鎮痛薬の使用の有病率。 Journal of oncology Practice / American Society of Clinical Oncology、2013年。9（5）：p。 223-9。
17。 Selvaggi、G。およびG.V.スカグリオッティ、癌における骨転移の管理：レビュー。腫瘍学/血液学における批評的レビュー、2005年。56（3）：p。 365-78。
18。 Hamilton、W.、et al。、プライマリケアにおける転移性癌の臨床的特徴：医療記録を使用したケースコントロール研究。英国の一般診療ジャーナル：Royal College of General Practitionersのジャーナル、2015年。65（637）：p。 e516-22。
19。 MenWhoSpeakUp前立腺がんの症状調査-米国の結果。 2015 2016年5月27日]; https://www.menwhospeakup.com/prostate-cancer-survey/から入手できます。
20。 Stokes、M.E.、et al。、前立腺癌の生涯にわたる経済的負担。 BMCヘルスサービス研究、2011年。11：p。 349.
21。 Jayasekera、J.、et al。、転移性前立腺癌の高齢男性における骨格関連イベントの経済的負担。 PharmacoEconomics、2014年。32（2）：p。 173-91。
22。 Crawford、E.D.、et al。、前立腺癌における転移性疾患の早期発見のための課題と推奨事項。泌尿器科、2014年。83（3）：p。 664-9。
23。 Koo、P.J。およびE. David Crawford、（1）（8）F-NaF PET / CTおよび（1）（1）C-Choline PET / CTによる、前立腺癌の転移性疾患の初期検出：概要と潜在的な利用。腫瘍学、2014年。28（12）：p。 1057-62、1064-5。
24。 O “Sullivan、GJ、FL Carty、and CG Cronin、Imaging of bone metastasis：Update。WorldJournal of radiology、2015。7（8）：p。202-11。
25。Mhawech-Fauceglia、P。 、et al。、正常および腫瘍性組織における前立腺特異的膜抗原（PSMA）タンパク質の発現および前立腺腺癌におけるその感度と特異性：複数の腫瘍組織マイクロアレイ技術を使用した免疫組織化学的研究。組織病理学、2007年。50（4）：p。 472-83。
26。Moslehi、M.、et al。、無症候性の治療を受けていない前立腺癌患者の治療前病期分類における骨転移の予測因子。Revistaespanolademedicina Nuclear e imagen Molecular、2013。32（ 5）：p。286-9。
27. Fizazi、K.、et al。、骨関連パラメーターは、去勢抵抗性前立腺癌からの骨転移を有する男性の全体的な生存の主な予後因子である。ヨーロッパの放射線学、 2015. 68（1）：p。42-50。
28. Halabi、S.、et al。、Meta-Analysis Evaluating the Impact of Metastasis on General Survival i n去勢抵抗性前立腺がんの男性。 Journal of Clinical Oncology：米国臨床腫瘍学会の公式ジャーナル、2016年。34（14）：p。 1652-9。
