要約

結腸穿孔はまれですが、結腸内視鏡検査の深刻な合併症です。それは、腹腔内または腹腔外の穿孔として、あるいはそれらの組み合わせとして発生する可能性があります。結腸の穿孔の大部分は腹腔内にあり、空気と結腸内の内容物が腹膜腔に漏れる原因となります。まれに、結腸の穿孔が腹腔外になり、後腹膜腔への空気の通過を引き起こし、気胸、気胸、および心膜、気胸、および皮下気腫を引き起こすことがあります。文献レビューにより、31例の腹腔外穿孔が存在することが明らかになり、そのうち20例は腹腔内穿孔の併発も報告しました。大腸内視鏡検査後に腹腔内と腹腔外の複合穿孔を発症した潰瘍性大腸炎の病歴を持つ若い女性の症例を報告します。また、症状の発症期間、臨床的特徴、画像所見、漏出部位、および以前に報告された腹腔外結腸穿孔の症例で実施された治療についても報告します。

©2017The Author（s）。 S. Karger AGが発行、バーゼル

はじめに

結腸内視鏡検査は、さまざまな状態や症状の診断と治療、および結腸直腸のスクリーニングと監視のために一般的に行われる手順です。新形成。結腸穿孔は結腸内視鏡検査の0.03〜0.8％で発生し、25％もの死亡率で最も恐れられている合併症です。それは、腸壁に対する機械的な力、圧外傷、または治療手順の直接の結果として生じる可能性があります。結腸穿孔は、腹腔内または腹腔外の穿孔として、あるいはそれらの組み合わせで発生する可能性があります。結腸の穿孔の大部分は腹腔内にあり、空気と結腸内の内容物が腹膜腔に漏れる原因となります。これは、持続性の腹痛および腹部膨満として現れ、後に腹膜炎に進行します。単純X線写真は横隔膜の下の自由な空気を示しているかもしれません。

まれに、結腸の穿孔が後腹膜腔に空気を通過させ、それが筋膜面と大きな血管に沿って拡散し、気胸を引き起こします。縦隔気腫、心膜気腫、気胸、および皮下気腫。このような患者は、皮下捻髪音、首の腫れ、胸痛、結腸内視鏡検査後の息切れなど、非定型の症状を示すことがあります。腹腔内および腹腔外の穿孔の組み合わせも報告されています。文献レビューにより、31例の腹腔外穿孔が存在することが明らかになり、そのうち20例は腹腔内穿孔の併発も報告しました。大腸内視鏡検査後に腹腔内と腹腔外の複合穿孔を発症した潰瘍性大腸炎（UC）の病歴を持つ若い女性の症例を報告します。また、症状の発症期間、臨床的特徴、画像所見、漏出部位、および以前に報告された腹腔外結腸穿孔の症例で投与された治療についても報告します。

症例提示

A 41ベドリズマブのUCの病歴を持つ1歳の白人女性は、悪寒のない窮屈な断続的な下腹部痛および自覚的発熱を伴う2日間の水様性下痢の7〜10回の毎日のエピソードの訴えを示した。彼女は最近の入院、抗生物質への曝露、旅行、または病気の接触を否定しました。彼女は18.7のボディマス指数で悪液質に見え、過去2か月間に15ポンドの体重減少を報告しました。検査では、彼女の体温は100.4°F、血圧は110/78 mm Hg、心拍数は105 / minでした。腹部検査では、過活動性の腸音、筋性防御のないびまん性圧痛、硬直、またはリバウンド圧痛が明らかになりました。注目すべき実験室の異常には、43 mm / hの赤血球沈降速度、12.6×109 / Lの白血球数、10.8 g / dLのヘモグロビン、および2.6 g / dLのアルブミンが含まれていました。便クロストリジウム・ディフィシルPCRおよび卵子/寄生虫スクリーニングは陰性でした。腹部のコンピューター断層撮影（CT）スキャンは、横行結腸の直径が2.4cmのびまん性大腸炎と右側腎盂腎炎を示した。彼女の臨床的特徴と画像診断での大腸炎の証拠を考えると、彼女はUCの悪化があると考えられ、腎盂腎炎のために静脈内（IV）生理食塩水、IVメチルプレドニゾロン、およびIVシプロフロキサシン/メトロニダゾールで開始されました。彼女は、症状がかなり改善し、次の数日で下痢と腹痛が解消したと報告しました。彼女の生活の質は、服薬違反によるUCの複数の悪化のために貧弱でした。したがって、外科的介入が計画されました。大腸内視鏡検査は入院7日目に行われた。結腸内視鏡は、直接の視覚化の下で肛門を通過し、横行結腸まで容易に進められた。スコープを外し、粘膜を注意深く調べたところ、横行結腸遠位部に軽度の大腸炎が認められ、下行結腸とS状結腸は重度の結腸炎症を示した。粘膜は石畳、浮腫性、紅斑性、および潰瘍化したように見えた。生検はS状結腸と下行結腸から得られました。準備の質は良好で、患者は手技によく耐えました。組織学はUCと一致していた。

翌日、彼女は胸壁の皮下気腫を持っていることが認められた。胸部、腹部、骨盤のCTで、大きな気腹、縦隔気腫、心膜気腫が認められ、首まで空気がたどっていた（図1、図2）。患者は無症候性のままでした。彼女は試験開腹術を受け、横行結腸穿孔があることが判明し、回腸瘻造設術を伴う結腸亜全摘術を受けた。患者は合併症のない術後経過をたどり、安定した状態で退院しました。

ディスカッション

診断用結腸内視鏡検査の穿孔率は0.03〜0.8％の範囲であり、治療用結腸内視鏡検査の穿孔率は0.15〜3の範囲です。 ％。ほとんどの場合、結腸内視鏡検査後の穿孔は腹腔内であり、腹腔外穿孔を報告している症例はごくわずかです（表1）。

腹腔外エアリークのメカニズム

腹腔外穿孔では、管腔外の空気が首と胸の異なる体のコンパートメントに到達する可能性があります。 Maunder etal。腹腔外ガスの経路を説明しました。首、胸部、腹部の軟部組織コンパートメントには、（1）皮下組織、（2）椎前組織、（3）内臓腔、（4）内臓前腔の4つの領域があります。これらのスペースは、首、胸、腹部に沿って接続されています。これらのスペースの1つに漏れた空気は、筋膜面や大きな血管に沿って他のスペースに流れ込み、最終的には首や心膜、縦隔、胸膜のスペースに到達する可能性があります。

手順の特徴

医原性結腸内視鏡による穿孔診断および治療手順から生じる可能性があります。診断用穿孔は、特にループが形成されている場合、または内視鏡がスライドバイ技術によって前進している場合に、内視鏡の先端または腸のかなりの伸展によって直接誘発される結腸壁の機械的破壊の結果です。治療的穿孔は、動静脈奇形の治療、最も一般的にはポリープ切除術を含む、拡張または電気凝固を伴うあらゆる介入によって誘発することができます。腹腔外穿孔の32例（表1）のうち、19の穿孔（59％）が診断的結腸内視鏡検査後に発生し、そのうちの7例で生検が得られました。 13個の穿孔（40％）は、ポリープ切除術を含む何らかの形の介入を伴う結腸内視鏡検査の結果でした（表2）。

症状の発症

穿孔部位を視覚化することにより、処置中に穿孔を即座に検出できます。そうしないと、患者は数時間から数日後に症状が現れる可能性があります。 32例の腹腔外穿孔（表1）を検討したところ、16例（52％）で1時間以内に、9例（29％）で1〜24時間以内に、6例（29％）で穿孔が検出されたことがわかりました。 19％）>手順の24時間後。皮下気腫の発症は、首または顔の腫れ（すぐに見える）を示します。これが、腹腔外穿孔の早期発見の理由である可能性があります（表2）。

腹腔外穿孔の症状

定期的な結腸内視鏡検査の後、多くの患者は、空気が保持されているために腹痛を経験します。腸内。腹腔内穿孔は、発熱、白血球増加症、および頻脈を伴う、リバウンドの圧痛、腹部の硬直を伴う腹膜刺激を引き起こす可能性があります。腹腔外結腸穿孔の最も一般的な臨床的特徴は、21人の患者（65％）に見られる首、顔、または上胸の皮下気腫であり、11人の患者（34％）に見られる腹痛および8人の患者（25）に呼吸困難が続いた。 ％）。患者の10％近くが無症候性のままでした（表2）。孤立した腹腔外穿孔の場合、腹痛を示したのは1人の患者（8％）のみでした。

画像

表1に示した32例のうち、29人の患者（90％）が腹痛を示しました。縦隔気腫、13人の患者（40％）に気胸があり、5人の患者（15％）に胸部X線またはCTスキャンで心膜肺炎がありました。単純X線写真は通常、穿孔の診断になりますが、所見が明確でない場合、またはX線写真だけでは自由空気の存在を除外できない場合は、CTスキャンをお勧めします。

穿孔部位

腹腔外穿孔の最も一般的な部位は、18人の患者（56％）で直腸S状結腸であり、3例（9％）で盲腸がそれに続いた。 Panteris etal。また、すべてのタイプの穿孔の中で最も頻繁な部位は、S状結腸であり、盲腸がそれに続くと報告しました。 S状結腸は最も一般的な穿孔部位です（1）内視鏡挿入中に加えられるせん断力がS状結腸に外傷を引き起こすため、および（2）憩室およびポリープの一般的な場所であるため、どちらも機械的または熱的損傷を引き起こしますおそらくこの地域で。盲腸は、他の腸よりも薄い筋肉層と大きな直径を持っていることでよく知られており、どちらも圧外傷の影響を受けやすくなっています。私たちの患者は、穿孔の素因となる脆弱な結腸粘膜を伴うUCを患っていました。

治療と予後

手術または非手術治療のどちらを採用するかは、損傷の種類、質によって異なります。腸の準備、根底にある結腸の病理学、および患者の臨床的安定性の。選択された数の患者は、腸の休息、IV抗生物質、および綿密な観察で保守的に治療することができます。外科的選択肢には、穿孔された腸セグメントの一次修復または部分切除が含まれます。穿孔が穿孔後24時間より前に診断された場合、外科的介入が成功する可能性が高くなります。したがって、早期の認識と治療が不可欠です。腹腔外穿孔の場合、17人の患者（53％）が保守的に治療され、15人の患者（47％）が手術管理を必要としていました。腹腔内および腹腔外の穿孔を組み合わせた12人の患者（60％）は外科的介入を必要としましたが（表2）、孤立した腹腔外の穿孔を有する3人の患者（25％）のみが外科的介入を必要としました。すべての患者が良好に回復し、死亡率は報告されていません。

要約すると、UC患者の大腸内視鏡検査後に腹腔内穿孔と腹腔外穿孔を組み合わせた症例について説明しました。腹腔外穿孔を報告した症例の文献レビューは、そのような穿孔の大部分が手順の直後に検出されたことを明らかにした。ほとんどの患者は、首、顔、または胸上部の皮下気腫に続いて腹痛を示しました。画像診断では、縦隔気腫が最も一般的な所見であり、腹腔外穿孔の最も一般的な部位は直腸S状結腸領域でした。ほとんどの場合、保存的治療は成功しました。

したがって、結腸内視鏡検査後に患者が皮下気腫、胸痛、および/または息切れを呈する場合は常に、医師は腹腔外穿孔の可能性を認識している必要があります。腹痛は大多数の患者に見られません。したがって、腹痛や腹部の圧痛がないことは、結腸の穿孔を除外する理由にはなりません。

倫理声明

著者は開示する倫理的利益相反はありません。

開示声明

著者は、利益相反がないことを宣言します。

作成者の連絡先

記事/出版物詳細

オープンアクセスライセンス/薬物投与量/免責事項

この記事は、Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License（CC BY-NC）の下でライセンスされています。商業目的での使用および配布には、書面による許可が必要です。薬物投与量：著者と出版社は、このテキストに記載されている薬物の選択と投与量が、発行時の現在の推奨事項と実践に一致するようにあらゆる努力を払っています。ただし、進行中の研究、政府規制の変更、および薬物療法と薬物反応に関連する情報の絶え間ない流れを考慮して、読者は、適応症と投与量の変更および追加の警告について、各薬物の添付文書を確認することをお勧めしますおよび注意事項。これは、推奨される薬剤が新薬および/または使用頻度の低い薬剤である場合に特に重要です。免責事項：この出版物に含まれる声明、意見、およびデータは、個々の著者および寄稿者のものであり、発行者および編集者のものではありません。出版物に広告または/および製品参照が表示されていることは、広告されている製品またはサービス、あるいはそれらの有効性、品質、または安全性を保証、承認、または承認するものではありません。出版社および編集者は、コンテンツまたは広告で言及されているアイデア、方法、指示、または製品に起因する人または財産へのいかなる損害についても責任を負いません。