過去40年間で帝王切開率が徐々に上昇し、帝王切開後の経膣的出産よりも帝王切開の繰り返しを好む最近の傾向により、複数の帝王切開を受けている女性。
リスクは何ですか？
最近の症例報告では、異常な帝王切開（前置胎盤と癒着胎盤）と手術時間が増加していることが示されています。彼らの4番目の帝王切開ですが、主要な手術合併症や周産期の有害転帰の増加はほとんどありませんでした。1,2
興味深いことに、この主題に関するほとんどの文献は米国外からのものであり、他の国では、4番目の帝王切開の経験がますます長くなっています。米国では、最初の反復帝王切開で外科的問題が発生することはめったにないという臨床医の間で広く認識されていますが、女性が4回目の帝王切開を受けるまでに、困難な解剖、大出血などの手術上の合併症が一般的です。
リスクを軽減するための手順
第4帝王切開への最善の臨床的アプローチは臨床試験では決定されていませんが、多くの臨床医は手術のリスクを軽減します。
すべての帝王切開と同様に、4番目の手順の前に、子宮摘出術と腸および膀胱系の損傷の可能性を概説する同意プロセス、麻酔相談、ベースラインヘモグロビン、使用を行う必要があります。手術前の非粒子状麻酔薬の投与、および抗生物質の予防。3
特別な注意事項
4番目の帝王切開では、多くの場合、追加の注意事項が必要になる可能性があります。
- アクティブな血液サンプルが利用可能であることを確認します輸血が必要な場合に備えて、血液バンク（血液の種類と抗体のスクリーニング）で使用できます。
- 膀胱または隣接する構造が損傷し、膀胱の完全性をテストする必要がある場合に備えて、3ウェイフォーリーを挿入します。
- 帝王切開を安全に完了するために、付着物のより広範な切開と腹腔内解剖学の回復を可能にするために、メイラードまたは垂直切開などの非ファンネンスティール切開を検討してください。
- オキシトシン、メテルジン、カルボプロスト、ミソプロストールなどの注射可能なプロスタグランジンなどの術中出血を減らします。
- FloSeal（Baxter Healthcare、Deerfield、IL）、Gelfoam（Pharmacia & Upjohn、Kalamazoo、Mich）、またはトロンビン。
- 圧迫ストッキングや下肢間欠圧迫装置など、周術期の深部静脈血栓症を軽減する技術を使用します。
- で尿細管結紮を検討してください
分娩後出血が発生した場合、臨床チームは子宮パッキングまたはタンポナーデを行う準備が必要になる場合があります（SOS Bakri Tamponade Balloon、Cook
Ob / Gyn Inc、Spencer、IN）、内腸骨動脈結紮術、選択的子宮動脈塞栓術、B-Lynch縫合、大動脈圧迫、および/または子宮摘出術。
胎盤の位置が懸念される
胎盤の位置は、外科的アプローチに強く影響する可能性があります。前置胎盤は、以前に複数の帝王切開を行った女性でより一般的に発生します。3前置胎盤が存在する場合、生命を脅かす状態である癒着胎盤のリスクは、以前の帝王切開ごとに増加します。したがって、第4帝王切開の前に、胎盤の位置と癒着胎盤の可能性を判断するための努力を払う必要があります。前置胎盤が存在する場合、両側子宮動脈バルーンカテーテルの術前配置は、手術時の失血を減らすのに役立つ可能性があります。さらに、複雑な子宮摘出術の可能性に対する術前の準備は必須です。
あなたの経験は何ですか？
帝王切開の「4ピート」が一般的になりつつあり、課題があります。医療チーム全体。私たちは、読者が第4帝王切開を行う際に使用する経験と革新的な外科技術に興味を持っています。これらの複雑な症例での有害な結果を防ぐための提案を書いてください。
1. Juntunen K、Makarainen L、Kirkinen P.多数（4〜10）の帝王切開を繰り返した後の結果。BJOG.2004; 111：561-563。
2. Rashid M、Rashid RS 。高次の反復帝王切開：5つ以上の安全性はどれくらいですか？BJOG。2004; 111：1090-1094。
3. Smaill F、HofmeyrGJ。帝王切開の抗生物質予防。CochraneDatabaseSystRev. 2000;（2）：CD000933 .-
4. Clark SL、Koonings PP、PhelanJP。Placentaprevia/ accreta andpreviouscesareansection。ObstetGynecol。1985; 66：89-92。
