クリス・マラックは説明します三角靭帯複合体の関連する解剖学と生体力学、損傷のメカニズム、および手術を必要としない単純な損傷をどのようにうまく進行させることができるか。

三角靭帯の損傷は、足首へのまれな靭帯の捻挫です。怪我のメカニズムは、外旋と組み合わされた強制的な外転によって発生します。彼らは通常、サッカー選手（すべてのタイプ）、コートスポーツアスリート（ネットボール、バスケットボール、ハンドボール）、ブラジリアン柔術などの格闘技、およびトレイルランナーなどのオフロードランナーに見られます。兆候と症状は通常簡単です。ただし、これらのタイプの傷害の多くは、靭帯結合傷害および足首骨折にも関連しています。三角靭帯損傷の管理は、外側の足首の捻挫と似ていますが、リハビリ期間が長くなることがよくあります。

解剖学と生体力学

内側足首関節とそれに関連する肉眼解剖学靭帯構造は、数人の著者によってさまざまに定義されています（1-11）。三角靭帯が、深い関節内および表面の関節外線維を伴う複雑な多束靭帯であるため、混乱の一部が存在します。内側足首の包括的な説明には、以下が含まれます（図1を参照）。

• 内側くるぶしには、溝で分割された2つの踵骨があります。
• 後脛骨筋（PTT）と長趾屈筋（FDL）は、これらの踵骨の後方を通過します。
• 三角靭帯の脛骨の付着は、踵骨と踵骨間溝の両方にあります。
• 遠く、多くの繊維外側に扇形に広げて、舟状骨、距骨、踵骨、および春の靭帯に挿入します。その狭い近位アタッチメントと広い遠位アタッチメントは、靭帯に三角形または三角靭帯の形状を与えます。そのため、その名前が付けられています。
• 表在性線維は前部コロイドから始まり、2つの関節（脛骨距骨と距骨管）を横断します。
• 深部線維は、後部コリキュラスの間および上にある溝から始まり、脛骨関節を橋渡しするだけです。
• 後部脛骨筋の腱鞘は、三角靭帯の後部および中央部を覆っています。 –腓骨筋腱鞘が外側の石灰線維靭帯に関連しているのとほぼ同じ方法で。
• 歴史的に、他の著者は3〜6の異なる解剖学的区分を説明しています（2,3,6-9 、12）。

図1：内側足首関節の全体的な解剖学的構造

三角靭帯の最も一般的に受け入れられている説明は、ミルナーとソームズ（4）によって最初に提案されたものであり、三角靭帯as（3-7,10）：

1. チビオナビキュラー（TNL）–表面的。これは、前足首カプセルの肥厚した部分であり、明確な靭帯ではないと見なされることがあります（3）。この靭帯は、MRIスキャンで常に見えるとは限りません（10）。
2. Tibiospring（TSL）–表面的。
3. Tibiocalcaneal（TCL）–表面的。これは厚い靭帯です。
4. 表在性後部（sPTTL）–表在性。存在しない可能性があります。
5. 深い後方（dPTTL）–深い。これは非常に太くて目立つ靭帯です（7）。
6. 前脛骨（ATTL）–深い。欠席する場合があります（10）。

三角靭帯機能

三角靭帯の主な機能は次のとおりです（13-15）：

• 脛骨と距腓靭帯の間にしっかりと固定することにより、脛腓靭帯関節に内側の安定性を提供します。
• 靭帯が外反位置に移動するのを防ぐ、前外側に移動する、または外部から回転する。
• 脛腓靭帯と距腓靭帯の間で力を伝達します。
• 春靭帯への表在三角靭帯の広範な挿入も、内側靭帯の安定化機能において重要な役割を果たします。
• 三角靭帯の表層は特に距腓靭帯の外転を制限し、深層は外旋を制限します（2）。
• 距腓靭帯が横方向に2mm以上移動するのを防ぐために側面構造が所定の位置にない場合（2,16-18）。
• ATTLと側面の前距腓靭帯（ATFL）は、前方を制限すると考えられています。距骨の並進（18）。
• 後距腓靭帯（PTTL）は、距骨の深部繊維のみによって距骨の内部回転を制限します（19）。
• この春の靭帯複合体距骨頭を内側に支え、距骨のcaneonavicular関節全体を安定させます。

次の点も機能に関連しています。

• 距骨の回内を制限するには、深層と表層の両方が等しく効果的です。したがって、孤立した三角靭帯病変の主な原因は、後足の回内運動または外旋運動です。
• 表在靭帯を順次切断すると、足首が安定しますが、深い繊維があると、足首の全体的な不安定性が発生します。外科的に切断されます（18）。
• 深いPTTLは、TSLに続く最も強い靭帯のようです。
• TCLとTNLはTSLよりも弱いです（18）。
• TSLとTNLのインターレースがあります。

損傷の病態

三角靭帯の損傷はかなりまれです。孤立した損傷は、足首靭帯の損傷全体の約3〜4％を占めると推定されています（20）。重度の三角筋捻挫は、腓骨または外側のくるぶし骨折、およびその他の損傷に関連していることがよくあります。両方の層に影響を与える大きな裂け目と破裂は、ほとんどの場合、高足首の捻挫、外側くるぶし骨折、外側捻挫、または高腓骨骨折などの他の損傷に関連しています。後脛骨筋、長母趾屈筋、および伏在神経も損傷する可能性があります。

三角靭帯は、足首の外転およびある程度の足の外旋を防ぐ役割を果たす重要な内側構造であるため、足の位置は、捻挫中に受けた怪我に影響を与えているようです。三角靭帯の損傷は、足が裏返されるときの足への外旋力の結果であると考えられています。

興味深いことに、ある死体研究では、外旋が三角靭帯を損傷する重要な動きである可能性があることが示されました。靱帯。足首が背屈している中立（裏返しではない）足の外旋力は、三角靭帯損傷を引き起こす可能性が高いことがわかった。同様の力が、裏返した足の靭帯結合を損傷する可能性があります（21）。さらに、古典的な反転足首捻挫メカニズムでは、外側足首靭帯とともにデルトイド靭帯も損傷する可能性があります。

損傷の病理に関するその他の注目すべき研究には、次のものがあります。

1. シェーファーHintermann（1996）は、足首関節が慢性的に不安定な110人の患者の前足首関節鏡検査中に、23本の足首にデルトイド靭帯の付随する病変が見つかったことを発見しました（22）。
2. 47件の遡及的レビュー慢性的な外側足首の不安定性があり、内側の足首の痛みがない足首、すべての足首の72％でデルトイド靭帯損傷が観察されました。表在性の三角靭帯損傷は11足首に見られ、4足首には深い三角靭帯損傷があり、20足首には三角靭帯の両方の構成要素が損傷していた（23）。
3. 外側靭帯のMRI証拠がある患者のサブグループ損傷の場合、三角靭帯損傷の発生率は35％でした（24）。
4. Hinterman et al（2002）は、慢性的に不安定な148の足首の関節鏡による評価を行い、三角靭帯損傷の発生率は約40％であることがわかりました。これらの患者はすべて、外側側副靭帯複合体に損傷を与えていました（25）。これらの患者の約3分の1が、足または足首の内側に症状を報告しました。

兆候と症状

内側足首靭帯損傷の診断は、傷害の典型的なメカニズムと特定の臨床所見。臨床医が注意しなければならない重要なポイントのいくつかは次のとおりです。

• 三角靭帯の急性損傷のある患者は通常、足首関節の前内側部分の痛みを訴えます。
• A診断の特徴は、足首関節の内側溝の圧痛です（13）。
• 患者は通常、外転-回内外傷または回外-外旋外傷のいずれかの病歴を示します。
• 臨床的に、患者は扁平足を呈し、内側くるぶしが目立ち、後足外反が顕著で、患部の足が回内している場合があります。
• 三角靭帯に沿った斑状出血と圧痛が見られます。
• 脛骨後部腱機能障害のある患者とは対照的に、患者は後足外反変形を積極的に矯正し、単一の踵を上げることができます。
• 慢性内側靭帯不安定性のある患者では、正確です。診断はより厳しいかもしれません。これらの患者は通常、特に丘や階段を歩いているときに、内側の「道」を報告します。慢性的なバージョンは、前内側の再発性の腫れと痛みを伴う圧痛を示します。患者はまた、慢性的な回転不安定性を発症し、外反の不整合が増加し、足首関節の側面に連続的な痛みが生じます。
• 前引き出しテストと距骨傾斜テストは陽性である可能性があります。
• 痛みは、外旋と外転の受動的検査で再現されます。

X線撮影と三角靭帯損傷

急性外傷後の骨折を除外するために、標準的なX線写真が使用されます。慢性的な内側足首の不安定性では、標準的な体重負荷X線写真を撮影して、3つの平面すべての分節変形を評価します。サルツマンビューは通常、後足のアライメントを表示するために使用されます。

MRIは、内側くるぶし、骨軟骨病変、春靭帯の損傷、後脛骨筋/長母趾屈筋/屈筋の衰弱または剥離を特定するのに役立ちます。長趾屈筋腱。

ただし、MRIは、関節鏡による評価と比較して、靭帯欠損の検出の信頼性が低いことが示されています（26）。さらに、MRIは、一般的なSERタイプの足首骨折の手術的治療または保存的治療が必要かどうかを判断するのに役立たないことも示されています（13）。

慢性的な内側足首の不安定性の場合、臨床評価、関節鏡検査、または術中の外科的所見に基づく分類システム。慢性的な内側足首の不安定性に関する詳細な議論を提供することは、この論文の範囲を超えています。興味のある読者は、この記事の最後にある参考文献1、13、22を参照してください。

管理

三角筋捻挫の管理は、部分的な裂傷があるかどうかに大きく依存します（通常は靭帯の表面部分のみを含む）、完全な裂傷（不安定性につながる深い部分を含む）、または付随する傷害があるかどうか。重度の三角靭帯損傷は、ほとんどの場合、脛骨および/または腓骨の骨折に関連しています。

これらは外科的介入を必要とするため、三角靭帯は同時に修復されることがよくあります。したがって、これらの深刻なタイプの三角筋損傷については説明しません。さらに、外科的再建は、後脛骨筋の関与の有無にかかわらず、三角靭帯と春靭帯の複合損傷で考慮されるべきです。骨折のない孤立した三角筋捻挫はまれであるため、管理を導くための研究証拠はほとんどありません。表層部のみを含み、回転が安定している三角筋捻挫は、予後が良好であり、非手術的に治療できると考えられています。

即時治療

1. 固定化起動し、最初の5〜7日間は完全な体重負荷を避けます。触ったり部分的に体重を支えたりするのが苦痛な場合、患者は松葉杖を必要とします。
2. 快適な背屈のある氷のバケツで足首を氷で冷やします。これは、最初の数日間は数時間ごとに20分間のセッションで行うことができます。
3. アイシングセッションの合間に足首を圧迫して持ち上げます。
4. 最初の4日間はNSAIDがありません。

最適な早期負荷の観点から、次のことを考慮してください。

1. 軽いセラバンドのエクササイズは、中立の足から始まる反転と内旋に強化するために使用できます。ポジション。完全な外転や外旋運動は避けてください。
2. 患者がそれに耐えられる場合は、わずかな足底屈から始めて、両足のふくらはぎを上げることもできる場合があります。足底屈では、内側足首筋複合体が収縮してアーチを形成し、踵骨を反転させます。この位置では、三角靭帯は引張応力から保護されます。
3. 可能な場合は、足首をテープで留めて深海走行を行うことができます（外転と外部回転力を保護するため-以下を参照）。
4. ブーツを外し、クライアントが痛みを伴わずに快適に動けるようになると、回内と外転を防ぐために足と足首をテープで留めて、体重60％でAlter-Gトレッドミル（図2を参照）でランニングを開始できます。 。このAlterGの実行は、間隔として実行する必要があります。たとえば、30秒オンで30秒休憩します。速度は快適さに基づいて選択できます。体重のレベルは、セッションごとに徐々に増やすことができます。セッション間の適切な回復を可能にするために、Alter Gランニングは毎日ではなく、隔日で実行する必要があります。
5. アスリートが体重の90％に達したら、地上でのランニングを開始できます。 Alter Gがトレッドミルを利用できない場合、アスリートは水上ランニングまたは水中トレッドミルランニングの段階を進むことができます。アルターGとプールランニングが利用できない場合は、地上でのランニングを開始する前に、1週間、痛みを伴わずにウォーキングを行うアスリートが安全です。

より重症のアスリートの場合孤立したデルトイド捻挫（特に深部繊維）、早すぎる状態に戻ることによる早期のストレスは、伸ばされた位置での靭帯の治癒につながり、不安定性に寄与する可能性があります。この場合、クライアントは4週間ブーツに固定され、その後2週間快適な歩行を行ってからランニングに戻ります。ライトトレーニングへの復帰は、約6〜8週間遅らせる必要があります。これは特に、春の靭帯も損傷している患者に当てはまります。

図2：Alter-Gトレッドミル

スポーツに戻る

アスリートは、次の終了基準を満たしている場合、スポーツに戻ることができます。

1. 足首の内側の腫れは抑制されており、ロードセッション後に増加しません。
2. アスリートは完了しました。高速メートル、総量、急な方向転換を伴う加速/減速努力を伴う2〜3回の完全な試合のようなトレーニングセッション。
3. クロスオーバーホップテストで90％以上を達成します。

実行中のプログラムに戻るための重要なポイント

1. 過度の回内運動や外転力から足首を保護するために、常にアスリートにテープを貼ってもらいます。以下は、回内防止テープ（「低染料」）と外転防止テーピングの組み合わせの画像です。

アーチの周りの回内防止テープを示す低染料技法

低染料技法–仕上げ

低染料技術に重ねられた逆反転防止テーピング

1. そのような軽度の傷害表面的な三角筋または軽度の深い三角靭帯の損傷は、通常、ブーツ（上記で説明）で一定期間保護され、その後、地上での実行の前に、AlterGまたはプールの実行のいずれかで進行します。この推奨に基づいて、地上走行は、怪我から最短で約10〜14日後に開始されます。より重度の怪我は、怪我の6週間後に実行を開始します。
2. 通常の進行は次のようになります。
   1. 直線走行で、数回のセッションでフルスピードの75％に達します。
   2. Fartlekとインターバルランニングでコンディショニングを行い、音量を徐々に上げていきます（速度は75％に制限されています）。
   3. 穏やかな「S」ラン、サイドシャッフル動作、ステッピング動作を開始します。これらはゆっくりと快適に進行するため、これも75％の強度に達します。これは、上記の（b）と同時に実行されます。
   4. 数回のセッションで加速距離と減速距離を徐々に短くして、速度を100％に高めます。例：30/20/30→20 / 20/20→10/20/10。
   5. フルスピードに達したら、次の基準は、急激な加速と減速の動きで方向を激しく変えることです。
   6. サッカー選手では、長いキックは足首に大きな外転と外傷のストレスを与える可能性があるため、通常、ボールの長いキックはすべてのランニングステージが完了するまで残されます。
   7. アスリートが反応しない場合、ランニングは毎日実行できます。あるセッションから次のセッションへ。

結論

三角靭帯の捻挫は、足首の一般的な損傷ではありません。それらが発生した場合、表在性三角靭帯の軽度のひずみでさえ、足首の側面の軽度の損傷よりもリハビリに時間がかかります。深い三角靭帯を伴う高悪性度の損傷は、回復期がはるかに長くなる可能性が最も高いでしょう。より重度の損傷は、通常、くるぶし骨折や靭帯結合損傷などのより重度の病状に関連しています。

足首と足は、ランニングや着陸などの負荷のかかった動きの間に回内および反転する自然な傾向があるため、治癒していない靭帯複合体での早期のスポーツ復帰は、三角靭帯の過度の伸展につながる可能性があり、その後、内側足首の病理学的慢性不安定性に進行する可能性があります。したがって、臨床医は、深部三角靭帯を含むより重大な損傷を伴うリハビリテーションでゆっくりと移動することをお勧めします。