初期管理

治療の最近の進歩と新薬の導入は、心房細動患者の初期管理目標を変更していません。これらの目標は、血行力学的安定化、心室レート制御、および塞栓性合併症の予防です。4,6–8心房細動が自然に終了しない場合は、心房細動を治療して心室反応を遅くし、必要に応じて、終了するよう努力する必要があります。心房細動と洞リズムの回復4,7,9（図3）。8

心室レート制御

1分あたり100拍未満の速度を達成するための心室速度制御は、一般に心房細動を管理するための最初のステップです。ベータ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、およびジゴキシン（ラノキシン）は、速度制御に最も一般的に使用される薬剤です3,4,7（表1）3。これらの薬剤は、心房線維化を洞リズムに変換する効果が証明されていないため、使用しないでください。その目的のために。4,7,10,11

ベータ遮断薬とカルシウムチャネル遮断薬は、迅速な速度制御を提供するため、最適な薬剤です。4,7,12これらの薬剤は、心房細動患者の安静時および運動中の心拍数を低下させるのに効果的です。4,7,12薬物選択を導くべき要因には、患者の病状、付随する心不全の存在、薬物療法の特徴、および特定の薬物に関する医師の経験が含まれます。

ベータ遮断薬およびカルシウムとの比較チャネル遮断薬であるジゴキシンは、特に運動中の心室レート制御にはあまり効果的ではありません。ジゴキシンは、作用の開始が遅く（通常60分以上）、房室結節遮断薬としての効力が弱いため、補助療法として最も頻繁に使用されます。3,13運動中の速度制御の懸念が少ない場合に使用できます。 .4,7,12ジゴキシンは陽性の房室性薬剤であり、収縮性心不全の患者に特に有用です。7

カルシウムチャネル遮断薬のジルチアゼム（Cardizem）とベラパミル（Calan、Isoptin）が効果的です。心房細動患者の初期心室レート制御用。これらの薬剤は、脳室速度が遅くなるまでボーラス用量で静脈内投与されます。7ジヒドロピリジンカルシウムチャネル遮断薬（例、ニフェジピン、アムロジピン、フェロジピン、イスラジピン、ニソルジピン）は、脳室速度制御には効果的ではありません。

体重70kg（154 lb）の患者にジルチアゼムを投与する際に「15の法則」を使用できます。最初に15 mgを2分間かけて静脈内投与し、必要に応じて15分以内に投与を繰り返してから、時間;用量を滴定して脳室速度を制御します（1時間あたり5〜15 mg）。ベラパミルは、5〜10 mgの用量で、2分間かけて静脈内投与し、必要に応じて30分で繰り返し投与します。初期速度制御にも使用できます。 。すべてのカルシウムチャネル遮断薬は低血圧を引き起こす可能性がありますが、ベラパミルは、薬物の比較的長い作用期間の結果として長期の低血圧の可能性があるため、特に注意して使用する必要があります。

心筋梗塞または狭心症の患者では、カルシウムチャネル遮断薬よりもプロプラノロール（インデラル）やエスモロール（ブレビブロック）などのベータ遮断薬の方が好ましい場合がありますが、喘息の患者には使用しないでください。初期治療として、1mgのプロプラノロールが2分間かけて静脈内投与されます。この用量は、最大5mgまで5分ごとに繰り返すことができます。プロプラノロールの維持投与は、4時間ごとに1〜3mgを静脈内投与します。エスモロールは半減期が非常に短く、速度制御を維持するために持続静脈内注入として投与される場合があります（表1）。3

収縮性に対する抑制効果にもかかわらず（駆出率が0.20未満でない限り）、カルシウムチャネル遮断薬とベータ遮断薬は、心不全患者の初期心室レート制御に使用できます。心臓への酸素供給は、通常、心室レートが制御されると（1分あたり100ビート未満）大幅に改善されます。心室反応速度が遅いと、心臓の充満時間が長くなり、心拍出量が改善されます14。ただし、カルシウムチャネル遮断薬またはベータ遮断薬による長期治療の利点は、負の変力作用と慎重に比較検討する必要があります。洞調律が回復すると、一般に速度制御用の薬剤を中止できます。3

限られたデータは、併用療法が他の薬剤単独よりも優れた速度制御を提供することを示唆しています。15

洞調律の回復

医療（薬理学的）電気的除細動

心房細動の患者が安定し、心室レートが制御された後、洞調律への変換が次の考慮事項です。洞調律を回復する決定は個別化する必要があります。

薬理学的除細動を試みない理由の多くには、48時間以上の心房細動の持続、複数の治療の試みにもかかわらず心房細動の再発、抗不整脈薬の耐性の低さが含まれます。 、進行した患者の年齢と付随する構造的疾患、大きなサイズの左心房（6 cmを超える）、および病気の洞症候群の存在2。ただし、継続的な心房細動は長期的な合併症と関連しており、迅速な復帰によって最も回避することができます。持続的な正常な洞調律と、根底にある虚血性または構造的異常の矯正。早期に成功した電気的除細動は、再発性心房細動の発生率も低下させる可能性があります。前の細動。薬剤は、治療を受けた患者の約40％で心房細動を洞調律に変換するのに効果的です。2,3

医師は、特に構造的な患者において、催不整脈性合併症の可能性を慎重に検討した後にのみ、電気的除細動を使用する必要があります。心臓病またはうっ血性心不全7。電気的除細動は全身性塞栓を引き起こす可能性があるため、医学的除細動を試みる前にヘパリンを投与する必要があります7（この主題の詳細についてはパートIIを参照）。ワルファリン（クマディン）による抗凝固療法は、電気的除細動後4週間継続する必要があります。

抗凝固療法を開始した後、硫酸キニジン（Quinidex）、フレカイニド（Tambocor）、またはプロパフェノン（Rythmol）を使用して薬理学的変換を試みることができます。 。次の静脈内投与薬も使用できます：ドフェチリド（Tikosyn）、イブチリド（Corvert）、プロカインアミド、またはアミオダロン（Cordarone）8,16

最近のレビュー4とメタ分析17は、フレカイニド、イブチリドとドフェチリドは心房細動の医学的転換に最も効果的な薬剤でしたが、そのプロパフェノンとキニジンも効果的でした。 Wolff-Parkinson-White症候群の存在下では、プロカインアミドは心房細動を変換するための選択薬です7。ジソピラミド（ノルパス）とアミオダロンの使用を支持する証拠は少なく、ソタロール（ベタパス）の悪影響を支持する証拠はありません4、 17しかし、一部の研究者は、アミオダロンが他の薬剤に反応しない患者の洞リズムに変換するための最も効果的な薬剤であると考えています。7

キニジン、ジソピラミド、プロパフェノン、およびソタロールが有効であることがわかっています。副鼻腔のリズムを維持することにおいて。アミオダロンとジソピラミドを比較したある研究では、洞リズムの維持におけるアミオダロンの有効性の適度な証拠が見つかりました。17

全体として、抗不整脈薬の選択は、患者の腎機能と肝機能、付随する病気に基づいて個別化する必要があります。相互作用する薬剤の使用、および基礎となる心血管機能静脈内製剤の利用可能性と有効性のために、1つの薬剤を変換に使用し、別の薬剤を維持療法に使用することができます。アミオダロンは、排出率が低い（0.35未満）または構造的な患者に推奨される薬剤です。心臓病。キニジン、プロパフェノン、およびアミオダロンは、ワルファリンと併用すると国際標準化率が上昇する可能性があるため、患者を注意深く監視する必要があります。これらの同じ薬とベラパミルはジゴキシンレベルを上昇させるため、ジゴキシンの投与量を減らす必要があるかもしれません。7

現在、ランダム化試験（心房細動）で速度制御とリズム制御のどちらを優先すべきかという問題が調査されています。リズム管理の追跡調査）18。最近の小規模な研究19では、レートコントロール（ジルチアゼムを使用）とリズムコントロール（アミオダロンを使用）および抗凝固療法を比較検討しました。全体として、症状の軽減または解消、および入院率の低下において、心拍数制御はリズム制御と同等でしたが、脳卒中リスクに対する比較効果は研究されていませんでした。

電気的除細動

患者の場合心房細動は血行動態が不安定で（狭心症、低血圧など）、蘇生手段に反応しないため、緊急の電気的除細動が適応となります。安定した患者では、ワルファリン療法の3週間後に選択的除細動が行われます7,8。血栓形成を防ぐために、除細動後4週間はワルファリンが継続されます。電気的除細動の成功率は高い（90％）が、安全なパフォーマンスには適切な機器と専門知識が必要です。3

時間に余裕があり、患者が意識している場合は、除細動を試みる前に鎮静を行う必要があります。同期外部直流電気除細動は、パッドを100ジュール（J）で前後（胸骨上および肩甲骨間）に配置して実行されます。応答がない場合、電流は200Jで再度適用されます。それでも反応がない場合は、電流を300 Jに増やし、次に最大360 Jに増やします。患者を動かすことができない場合は、パッドを右心室境界と左心室外側壁に適用できます。3

心室レートが毎分150ビート未満で心房細動があり、血行動態が安定している患者は、最初に心室レート制御用の薬剤と抗凝固用のヘパリンの静脈内投与で治療できます（詳細はパートIIを参照）。その後、医学的除細動または選択的電気除細動を適切と見なすことができます。カーディオバージョンが試みられている間、患者は通常病院で監視されます。ただし、ある研究20では、電気的除細動の緊急部門のパフォーマンスと、それに続くうっ血性心不全のない血行動態的に安定した患者の直接退院について肯定的な結果が報告されています。

洞調律への早期復帰を達成するための代替アプローチは、早期の電気的除細動と米国心臓協会のガイドラインに従った経食道心エコー検査の使用7。経食道心エコー検査は、右心房の血栓を検出するために使用されます。血栓が存在しない場合は、電気的除細動をすぐに実行できます。血栓が検出された場合、患者がワルファリンを使用して3週間の経口抗凝固療法を受けるまで、電気的除細動を遅らせることができます21。心不全や塞栓性脳卒中などの合併症のリスクがあるため、心房細動を継続させるよりも洞調律の回復が望ましいと考えられています。ただし、洞調律の回復が常に可能であるとは限りません。長期にわたる心房細動のある高齢患者では、電気的除細動を繰り返し試みることは逆効果となる可能性があります。洞調律に戻って維持する可能性は、心房細動の持続時間が長くなるほど低くなり、心房細動が1年以上存在する場合は特に低いレベルに低下します。カーディオバージョンが不適切または失敗した場合は、心室レート制御に薬物療法を使用し、抗凝固療法を検討する必要があります。

心房細動の初期管理に関する一般的な推奨事項を表2.2,3,7,8にまとめています。 、22