Abstract

La sindrome neurolettica maligna (SNM) è una condizione rara clinicamente caratterizzata da rigidità muscolare, ipertermia, instabilità autonomica e cambiamento acuto dello stato mentale. La SNM è più spesso associata all’uso di farmaci antipsicotici di prima generazione ad alta potenza; tuttavia, anche altri neurolettici sono stati coinvolti. La SNM può essere fatale con tassi di mortalità stimati fino al 20%. I pazienti che hanno manifestato alcune gravi complicanze, inclusa l’insufficienza renale, sono stati associati a mortalità fino al 50%, sottolineando la necessità di un riconoscimento e un trattamento precoci. Qui presentiamo il caso di un maschio di 54 anni che inizialmente presentava sintomi sospetti di sepsi, ma che alla fine ha sviluppato un quadro clinico coerente con la SNM. Descriviamo il processo diagnostico e di trattamento che porta alla remissione dei sintomi. Discutiamo quindi la nostra decisione di reintrodurre un agente antipsicotico atipico, la quetiapina. Questo caso illustra l’importanza del riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi della SNM e la necessità di iniziare prontamente il trattamento per prevenire complicazioni, inclusa la morte. Questo caso evidenzia anche la decisione di riprendere la farmacoterapia antipsicotica dopo un’adeguata risoluzione della SNM, dimostrando che può essere eseguita in sicurezza se iniziata a basse dosi insieme a un monitoraggio intensivo del paziente.

1. Introduzione

La SNM è una condizione rara clinicamente caratterizzata da rigidità muscolare, ipertermia, instabilità autonomica e cambiamento dello stato mentale acuto con un tasso di incidenza attuale compreso tra 0,01 e 0,02%. La SNM è più spesso associata all’uso di farmaci neurolettici come gli antipsicotici. In genere, gli antipsicotici di prima generazione ad alta potenza come la trifluoperazina e l’aloperidolo sono frequentemente associati all’NMS rispetto agli antipsicotici di seconda generazione. I tassi di mortalità secondari alla SNM variavano, ma stime recenti li collocano al 10%. La gravità della malattia e le complicanze come l’insufficienza renale predicono una mortalità più elevata. Rechallenge con agenti atipici è stata fatta in passato; tuttavia, ci sono scarse registrazioni di rechallenge con quetiapina. Dei pochi casi con quetiapina rechallenge dopo NMS, i risultati sono contrastanti. Qui discutiamo un caso di SNM, il suo trattamento e il successivo riesame con successo con l’agente atipico quetiapina.

2. Presentazione del caso

Un uomo caucasico di 54 anni con una storia medica passata di disabilità intellettiva profonda, schizofrenia, disturbo da stress post-traumatico, morbo di Parkinson, malattia da reflusso gastroesofageo e disturbo convulsivo inizialmente presentato al pronto soccorso (ED ) da una struttura di residenza assistita con febbre, tachicardia, nausea e vomito della durata di tre giorni. Al paziente è stata diagnosticata una sepsi di origine sconosciuta e ricoverato in ospedale per ulteriori accertamenti e cure. Al momento del ricovero, i segni vitali mostravano quanto segue: temperatura di 102,5F, polso 123 battiti al minuto, frequenza respiratoria 40 respiri al minuto, saturazione di O2 del 96% nell’aria ambiente e pressione sanguigna 154/84 mm / Hg. All’imaging, la radiografia del torace non ha mostrato evidenza di malattia cardiopolmonare acuta. L’elettrocardiogramma mostrava tachicardia sinusale con possibile allargamento dell’atrio destro e ipertrofia del ventricolo. Studi di laboratorio hanno mostrato che il paziente non aveva leucocitosi; tuttavia, i neutrofili segmentati erano del 92,8% e la conta assoluta dei neutrofili era di 9,19 k / cmm. L’emoglobina e l’ematocrito sono diminuiti rispettivamente del 12,8% e del 38,0%. L’emogasanalisi atriale era insignificante. La sepsi da acido lattico era inizialmente di 1,96 mmol / L e successivamente aumentata a 2,63 mmol / L. La procalcitonina era 0,32 ng / ml. Il pannello metabolico ha mostrato che il sodio era 149, il cloruro 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. L’analisi delle urine ha mostrato tracce di sangue probabilmente secondarie alla cateterizzazione e chetoni urinari di 40 mg / dL. La coltura delle urine è risultata negativa dopo 48 ore. Le emocolture dall’ammissione erano negative dopo cinque giorni. Lo screening dell’influenza è risultato negativo. La PCR virale è stata negativa. L’esame obiettivo al momento del ricovero ha mostrato che il paziente era in difficoltà moderata, diaforetico, agitato, tachicardico e tachipnico. Il paziente ha iniziato una terapia antibiotica con vancomicina, levofloxacina e piperacillina / tazobactam per la sepsi di origine sconosciuta e ha ricevuto la rianimazione con liquidi. I farmaci domestici includevano i seguenti: paliperidone 3 mg al giorno, aloperidolo 2,5 mg due volte al giorno secondo necessità, citalopram 40 mg al giorno, carbidopa / levodopa 25-100 mg tre volte al giorno e carbamazepina ER 200 mg due volte al giorno.

Il giorno 2 dell’ospedale. , il paziente ha sviluppato una maggiore rigidità muscolare, tremori, ipossiemia con saturazione di O2 negli anni ’70 nell’aria ambiente, aumento della temperatura (102,9F), tachipnea (frequenza respiratoria massima 45) e peggioramento della tachicardia (frequenza cardiaca massima 130). I laboratori ripetuti hanno rivelato leucocitosi con un numero di globuli bianchi di 11.9 k / cmm e conta dei neutrofili di 89,6 k / cmm. Il paziente ha anche sviluppato insufficienza renale acuta con BUN e creatinina rispettivamente di 52 mg / dL e 1,53 mg / dL. L’acido lattico è ulteriormente aumentato a 4,3 mmol / L. La creatina chinasi totale era 2249 u / L.

Il paziente è stato trasferito in unità di terapia intensiva (ICU), intubato e ventilato per la protezione delle vie aeree. Un’attenta revisione delle cartelle cliniche della sua struttura di residenza assistita ha indicato che il paziente aveva ricevuto iniezioni intramuscolari di aloperidolo 2,5 mg sette volte nelle tre settimane precedenti per aiutare con l’agitazione comportamentale. L’ultima dose è stata somministrata il giorno del ricovero. Nello stesso periodo di tempo, è anche emerso che il paziente aveva rifiutato molti dei suoi farmaci programmati per includere carbidopa / levodopa. L’anamnesi, l’esame e i risultati di laboratorio del paziente suggerivano fortemente una diagnosi di SNM e il trattamento veniva iniziato di conseguenza. È stata somministrata una dose unica di dantrolene 125 mg EV. Inoltre, il paziente ha ricevuto misure di terapia di supporto inclusa l’applicazione di una coperta rinfrescante e l’infusione di soluzione fisiologica normale raffreddata per l’iperpiressia. Il vecuronio per via endovenosa è stato avviato per grave rigidità muscolare. Tutti gli agenti psicotropi sono stati trattenuti.

La neurologia ha raccomandato la videoelettroencefalografia (VEEG) a causa della storia di convulsioni del paziente. VEEG non ha mostrato attività epilettiforme e lieve encefalopatia aspecifica. La neurologia ha raccomandato la ripresa di carbidopa / levodopa 37,5-150 mg tre volte al giorno e carbamazepina 200 mg due volte al giorno con titolazione fino a una dose finale di 500 mg due volte al giorno con un livello target di carbamazepina di 10-12. Durante la permanenza in terapia intensiva, il livello totale di CK del paziente ha avuto un trend al ribasso, diminuendo da 2249 u / L a 535 u / L. BUN e creatinina sono scesi a 23 mg / dL e 0,85 mg / dL.

Man mano che le condizioni del paziente miglioravano, è stato estubato e trasferito all’unità di medicina generale. Tuttavia, con la ripresa della carbidopa / levodopa, i sintomi psicotici non trattati del paziente sono aumentati e hanno incluso allucinazioni audiovisive e paranoia delirante. Era anche agitato a intermittenza e non dormiva bene. La psichiatria è stata consultata per raccomandazioni riguardanti il trattamento della psicosi nel contesto della risoluzione di SNM. La carbamazepina e il lorazepam sono stati raccomandati per la gestione dell’agitazione e il trazodone 100 mg prima di coricarsi è stato iniziato per dormire. I sintomi psicotici e l’agitazione persistevano nonostante il trattamento con lorazepam 2 mg tre volte al giorno e con un dosaggio terapeutico di carbamazepina. È stata presa la decisione di iniziare la dose bassa di quetiapina a 12,5 mg prima di coricarsi e titolarla fino a 12,5 mg due volte al giorno dopo quattro giorni, a quel punto la psicosi del paziente è diminuita. Il paziente è stato monitorato attentamente per tutto il tempo per la recidiva dei sintomi NMS. La quetiapina è stata ben tollerata e il paziente ha dimostrato un miglioramento della psicosi, dell’agitazione, del sonno e dell’appetito. Dopo X giorni, il paziente è tornato alla sua mentalità di base ed è stato dimesso con successo nella sua struttura di residenza assistita.

3. Discussione

Questo caso illustra molte delle complessità coinvolte nella diagnosi e nella gestione della SNM. Diagnosticamente, l’NMS può essere difficile da riconoscere senza un alto indice di sospetto clinico. La malattia viene spesso scambiata per una condizione infettiva come la sepsi o per disturbi simili della regolazione autonomica inclusa la sindrome serotoninergica o la catatonia maligna. Non ci sono criteri universalmente concordati per la diagnosi di SNM a causa di presentazioni cliniche variabili. Tuttavia, si ritiene che la tetrade di stato mentale alterato, ipertermia, rigidità muscolare e instabilità autonomica costituisca la sintomatologia principale della malattia (Tabella 1). Questi sintomi, insieme alla nota esposizione a un agente neurolettico, dovrebbero destare sospetti per i medici in cura.

Il nostro caso illustra ulteriormente l’importanza del riconoscimento precoce della SNM e la necessità di iniziare prontamente la terapia per evitare complicazioni gravi come insufficienza d’organo multistato, che può successivamente provocare la morte.

Nel nostro caso, il paziente ha manifestato tutti e quattro i sintomi cardinali. Ha avuto un’esposizione positiva sotto forma di paliperidone programmato, un antipsicotico di seconda generazione, così come aloperidolo, un antipsicotico di prima generazione ad alta potenza. Inoltre, il rifiuto dei farmaci da parte del nostro paziente durante le settimane precedenti il ricovero ha portato alla sospensione improvvisa della sua carbidopa / levodopa, un agonista della dopamina. La brusca riduzione o cessazione dell’agente dopaminergico è al centro dello sviluppo dell’NMS. Ci sono state diverse segnalazioni in cui la sospensione di carbidopa / levodopa ha accelerato l’NMS o una condizione simile all’NMS. Nel caso del nostro paziente, entrambi i fattori hanno probabilmente giocato un ruolo nello sviluppo dei suoi sintomi.

Infine, la decisione di quando o se riprendere il trattamento antipsicotico per i pazienti con SNM può essere difficile. Il rischio stimato di recidiva è di circa il 30%.Dato il rischio di recidiva e il tasso di mortalità NMS associato, il medico e il paziente devono valutare attentamente i potenziali rischi del trattamento rispetto a quelli della malattia psichiatrica scarsamente controllata. Tuttavia, gli agenti antipsicotici possono essere ripresi in sicurezza dopo un’adeguata risoluzione dei sintomi della SNM. Ci sono alcune prove che suggeriscono che gli antipsicotici di seconda generazione possono presentare un rischio inferiore, specialmente se iniziati a basse dosi, gradualmente titolati e associati a un monitoraggio intensivo del paziente. Tuttavia, non sono completamente protettivi in quanto vi sono casi di SNM in letteratura secondari alla terapia con quetiapina e altri antipsicotici di seconda generazione.

Come affermato in precedenza, la letteratura sul rechallenge della quetiapina dopo la NMS è conflittuale. Hatch et al. nel loro caso hanno sfidato senza successo un paziente che aveva sviluppato sintomi di SNM secondari alla tipica terapia antipsicotica (aloperidolo e clorpromazina). Dopo la risoluzione dei sintomi della SNM del paziente, è stata introdotta una dose di 25 mg di quetiapina due volte al giorno, che ha provocato un riemergere dell’NMS. Al contrario, Tripathi et al. nel loro caso avevano un paziente con diagnosi di SNM mentre assumevano 20 mg di olanzapina al giorno. Olanzapina è stata interrotta e iniziata con quetiapina che è stata titolata fino a 500 mg al giorno nell’arco di 3 settimane dopo la completa risoluzione dell’NMS senza ricaduta dei sintomi.

Il nostro caso illustra la reintroduzione riuscita della terapia antipsicotica tanto necessaria dopo la remissione dei sintomi della SNM. La quetiapina è stata introdotta con cautela a una dose bassa (12,5 mg) e titolata lentamente fino a una risposta sintomatica favorevole. Il paziente è stato valutato quotidianamente durante il ricovero ed esaminato per qualsiasi recidiva dei sintomi della SNM. Per quanto riguarda la valutazione del rischio, la gravità dei sintomi non trattati causava un’aggressione agitata e interferiva con le sue cure mediche. Dopo aver discusso dei potenziali rischi e benefici con il suo responsabile delle decisioni mediche, siamo stati in grado di iniziare un trattamento che fortunatamente ha portato a un esito positivo.

4. Conclusione

Questo caso sottolinea l’importanza del riconoscimento e del trattamento precoci per l’NMS. Inoltre, il nostro caso contribuisce alla letteratura che supporta la reintroduzione riuscita della terapia antipsicotica. In particolare, il nostro paziente ha tollerato con successo la quetiapina a basse dosi a seguito della risoluzione dell’NMS sotto attento monitoraggio.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse riguardo alla pubblicazione di questo carta.