In primo luogo, sappiamo come questo farmaco si confronta con altri che sono anche riconosciuti come causa della “sindrome di Stevens-Johnson” e altre reazioni cutanee gravi? Il confronto è stato tentato utilizzando un database tedesco.Mockenhaupt Gli autori sono dipendenti attuali o ex di GSK, la società che produce lamotrigina, quindi questi numeri sono ancora un po ‘sospetti fino a quando qualche altra fonte non ripete questo tipo di analisi. Tuttavia, mi sembra di rivedere il disegno dello studio che un tentativo molto serio è stato fatto per catturare i tassi “reali”, non quelli favorevoli a GSK. Ad esempio, hanno fatto una serie di ipotesi sui tassi di utilizzo, quindi hanno controllato i loro numeri quando sono state fatte ipotesi diverse. Come puoi vedere nella tabella seguente, i risultati erano abbastanza simili in entrambi i casi (la colonna di destra mostra il tasso aggiustato con una diversa ipotesi sui tassi di nuova prescrizione):
“Bottom line”: il tasso di eruzione cutanea grave in questa analisi è compreso tra 2 e 4 casi per 10.000 nuovi utilizzatori di lamotrigina (il tasso abituale indicato dal produttore è più alto: 1 su 1.000). Il tasso in molti altri farmaci anticonvulsivanti comunemente usati è leggermente inferiore, ad eccezione di Dilantin .
Quali sono i segni della brutta eruzione cutanea?
Esistono modi per identificare le eruzioni cutanee che comportano un grande rischio (ad es. sindrome di Stevens-Johnson, SJS e necrolisi epidermica tossica, TEN . Sembra spaventoso solo nominarlo. Ma va bene, perché questa è davvero una condizione della pelle molto spaventosa). Il problema è che semplici eruzioni cutanee, prive dei noti segni di pericolo, possono anche essere rischiose, quindi non è facile dire “oh, questa eruzione cutanea è sicura ”. E poiché esiste un tasso molto basso di reazioni cutanee gravi che possono (raramente) persino essere fatali, qualsiasi eruzione cutanea che appare mentre una persona sta assumendo lamotrigina dovrebbe destare preoccupazione.
Quali sono i segni di un grande rischio? Ecco le versioni che ho sentito finora:
- “Qualunque cosa sopra il collo”
- “Intorno o nella bocca”
- “Soft tessuti (come le mucose della bocca, del naso, degli occhi – compresa la membrana sopra l’occhio (congiuntiva), quindi conta un occhio rosso e dolente) (o anche l’ano, anche una membrana mucosa, conta)
- “Qualunque cosa sul viso”
Ovviamente tutti questi descrivono quasi le stesse aree, ma la versione “tessuti molli” è la più specifica.
Tre strategie per l’eruzione cutanea
- Fermati per qualsiasi eruzione cutanea ovunque.
- Chiedi a un dermatologo di visitare il paziente entro 24-48 ore; mantieni le dosi finché non vengono viste.
- Interrompi per qualsiasi eruzione cutanea sopra il collo; per qualsiasi altra cosa, ridurre la dose al livello precedente e tenerla lì finché non si è in grado di dire se l’eruzione cutanea sta scomparendo (in tal caso, continuare di nuovo verso l’alto ma più lentamente e / o per piccoli passi; utilizzare Benadryl o Caladryl topico per controllare il prurito in attesa).
Perché la fretta di vedere il dermatologo? Ebbene, l’ovvia ragione è che se c’è un rischio, vuoi fermarti subito. In secondo luogo, se il farmaco viene interrotto per più di 3 giorni (per qualsiasi motivo; alcune fonti dicono quattro giorni, alcuni dicono 5), il paziente deve ricominciare dall’inizio delle fasi di dosaggio. Pertanto, se la paziente può essere valutata molto rapidamente, può interrompere il trattamento, ottenere un “semaforo verde” dal dermatologo e riprendere il trattamento alla stessa dose.
Se non hai un dermatologo a portata di mano, allora la strategia n. 2 potrebbe non essere pratica. Rimangono n. 1 e n. 3. Il numero 3 è stato raccomandato in diversi incontri a cui ho partecipato, ad esempio dalla dottoressa Lauren Marangell al meeting di Menninger Utah, inverno 2002. Ha parlato con sicurezza di quell’approccio lì, e da allora l’ho usato ripetutamente (ora fino al 2014 senza problemi, circa 50 di tali occasioni in quel periodo). C’è almeno un articolo che rileva di aver utilizzato questo approccio con successo.egHuang
Rechallenge after a rash
| Nessuna ricorrenza di eruzione cutanea | In coloro che hanno avuto di nuovo eruzione cutanea … | Dose iniziale | |
| P-Co drea et al | 16 su 19 (84%) (seguito per una media di 4 anni) | Terapia farmacologica interrotta in 3 pazienti. Il Dr. P-Codrea (comunicazione personale) riferisce che nessuno ha avuto complicazioni. | Dose iniziale 5 mg al giorno per 2 settimane; nei casi più rischiosi, 5 mg a giorni alterni |
| Tavernor et al | 6 su 8 (75%) | 1 dei 2 era “lieve”; l’altra riduzione della dose richiesta, quindi in seguito è stato possibile procedere senza eruzioni cutanee | (non segnalato) |
| Besag et al | 7 bambini su 7 (100%) (nessuno presentava una grave eruzione cutanea) | N / D | 0.1 mg |
Ma c’è una revisione più recente di questo problema e più casi. Questo articolo del mio coautore (Chris Aiken) mostra che anche alcune persone che hanno avuto eruzioni cutanee dall’aspetto pericoloso sono state nuovamente provate con lamotrigina e sono state fatte bene: arrivando alla dose piena, alla fine, senza ripetizione dell’eruzione cutanea o del problema della pelle. Ecco l’articolo di riferimento. Leggilo attentamente: è più di un semplice caso clinico. (testo completo in linea)
Infatti, gli autori utilizzano un sistema per classificare la gravità di una precedente reazione cutanea, quindi descrivono come le persone sono state riavviate anche quando la loro reazione era tra le più gravi.
In generale, l’approccio di riprovare che è stato utilizzato, da molti autori diversi, è di 2,5 mg alla settimana. Lo so, ci vorrà molto tempo per arrivare a 50 mg in questo modo (andranno più veloci in seguito). Venti settimane, per la precisione: circa 5 mesi. Ma se hai fatto bene prima che il problema della pelle colpisse; o se hai provato ogni sorta di altre cose e sei pronto a correre un rischio potenziale, allora almeno vorresti sapere che altre persone hanno riprovato con successo la lamotrigina, no?
Non andare mai più veloce di 25 mg nelle prime due settimane
Ecco un’altra informazione che mi sembra estremamente importante su questa domanda. Se iniziare a 25 mg riduce il rischio di eruzione cutanea, rispetto a partire da 50 mg – e questo è stato chiaramente dimostrato -, allora il rischio è ancora inferiore se inizi a 12,5 mg? Il grafico sotto mostra un altro modo di considerare lo stesso problema (le barre blu mostrano la dose giornaliera, per settimana; le barre gialle sono ipotesi, estrapolate dai dati esistenti, mostrate in verde):
Pensaci: questo farmaco ha pochissimi effetti collaterali e non causa aumento di peso (a differenza di tutte e 3 le alternative principali: litio; Depakote / valproato; Zyprexa / Seroquel / aripiprazolo). Ha anche effetti antidepressivi come il litio. Quindi, questo può essere un ottimo farmaco per qualcuno. Perché rischiare di “soffiarlo” aumentando un po ‘più velocemente la dose e quindi aumentando il rischio di contrarre l’eruzione cutanea e dover considerare di interrompere completamente a quel punto? Per la maggior parte dei pazienti che prendono in considerazione la lamotrigina, hanno sintomi da anni. altre poche settimane a causa dell’utilizzo di un lento aumento della dose – e quindi dell’acquisto di un po ‘più di assicurazione che potrebbero essere in grado di beneficiare e continuare a prendere questo farmaco – ha solo più senso per me.
Quindi la mia strategia principale su “gestire l’eruzione cutanea” è cercare di evitarlo in primo luogo.
Precauzioni dermatologiche (non ha fatto differenza, ma …)
(rivisto 11/2020)
