Forma d’onda della pressione del cuneo capillare polmonare
La pressione del cuneo capillare polmonare media normale (PCWP) è di 2-14 mmHg (Fig. 2.16). Un vero PCWP può essere misurato solo in assenza di flusso anterogrado nell’arteria polmonare e con un catetere a foro terminale, in modo tale che la pressione sia trasmessa attraverso una colonna di fluido ininterrotta dall’atrio sinistro, attraverso le vene polmonari e il letto capillare polmonare, per la punta del catetere incuneata nell’arteria polmonare. In queste circostanze, il PCWP è un riflesso della pressione atriale sinistra con onde a e v e discese xey.
Il tracciato PCWP mostra diverse importanti differenze da una forma d’onda della pressione atriale misurata direttamente. L’onda c è assente a causa della natura smorzata dell’onda di pressione. L’onda v in genere supera l’onda a sulla traccia PCWP. Poiché l’onda di pressione viene trasmessa attraverso il letto capillare polmonare, si verifica un ritardo significativo tra un evento elettrocardiografico e l’inizio dell’onda di pressione corrispondente. Il ritardo può variare sostanzialmente, a seconda della distanza percorsa dall’onda di pressione. Si osservano ritardi più brevi quando il PCWP viene ottenuto con la punta del catetere in una posizione più distale. Tipicamente, il picco dell’onda a segue l’onda P sull’ECG di circa 240 msec, invece di 80 msec come si vede nel tracciato atriale destro.8 Allo stesso modo, il picco dell’onda v si verifica dopo che l’onda T è già stata inscritto sull’ECG. La relazione tra una vera pressione atriale sinistra e il PCWP è mostrata in Fig. 2.17. Notare il ritardo di tempo tra gli stessi eventi fisiologici e la natura “smorzata” del PCWP rispetto alla forma d’onda atriale sinistra, con una pressione leggermente inferiore all’atrio sinistro che si intende riflettere. In generale, la PCWP media è all’interno di un pochi millimetri di mercurio della pressione atriale sinistra media, specialmente se la pressione sistolica del cuneo e dell’arteria polmonare sono basse.9 Una pressione arteriosa polmonare elevata crea difficoltà nell’ottenere un vero “cuneo”, elevando falsamente il PCWP rispetto alla pressione atriale sinistra .
Ottenere un tracciamento PCWP accurato e di alta qualità non è sempre facile o possibile. Una colonna di fluido ininterrotta tra la punta del catetere e l’atrio sinistro è importante. Tuttavia, il polmone è costituito da tre distinte zone di pressione fisiologica, con una diversa relazione tra le pressioni alveolari, dell’arteria polmonare e delle vene polmonari (le zone polmonari occidentali) (Fig. 2.18) .10 La zona 1 è tipicamente presente nell’apice del i polmoni, dove la pressione alveolare è maggiore della media arteria polmonare e delle pressioni venose polmonari. La zona 2 si trova nella porzione centrale del polmone e la pressione dell’arteria polmonare supera la pressione alveolare, che, a sua volta, è maggiore della pressione venosa polmonare. Queste zone non sono accettabili per la stima del PCWP perché il collasso capillare è presente in base a queste relazioni di pressione e non esiste una colonna di sangue diretta tra l’atrio sinistro e la punta del catetere incuneata. La zona polmonare 3 è rappresentata dalla base del polmone, dove la pressione alveolare è inferiore sia alla pressione arteriosa polmonare che a quella venosa polmonare, consentendo la trasmissione della pressione direttamente dall’atrio sinistro alla punta del catetere incuneata. La zona polmonare 3 è quella in cui la PCWP riflette accuratamente la pressione atriale sinistra. Fortunatamente, nella maggior parte dei pazienti in posizione supina su un lettino per cateterismo cardiaco, la maggior parte del polmone si trova nella zona 3. Inoltre, poiché la maggior parte del sangue scorre in quell’area, la punta del catetere di un catetere di galleggiamento a palloncino di solito finisce nella zona 3. Le situazioni associate alla posizione della punta del catetere in una posizione non della zona 3 includono l’uso della pressione positiva di fine espirazione (PEEP), la ventilazione meccanica (la pressione alveolare è aumentata e una parte inferiore del polmone è la zona 3) e l’ipovolemia. Dimostrare che la punta del catetere è al di sotto del livello dell’atrio sinistro, tuttavia, garantisce una posizione della zona 3 e una maggiore precisione.3
Le caratteristiche di un PCWP di alta qualità includono (1) la presenza di una ben definita ev (si noti che l’onda a è assente nella fibrillazione atriale e le onde fasiche potrebbero non essere distinte a basse pressioni); (2) conferma fluoroscopica appropriata con la punta del catetere nell’arteria polmonare distale e nessun movimento apparente del catetere con il palloncino gonfiato; (3) una saturazione di ossigeno ottenuta dalla posizione PCWP maggiore del 90%; e (4) osservazione di un netto, brusco aumento della pressione media quando il palloncino viene sgonfiato o il catetere viene ritirato dalla posizione PCWP all’arteria polmonare. Di tutti questi segni, ottenere una saturazione di ossigeno superiore al 90% dalla punta del catetere è il più confermativo di un vero PCWP.Una pressione “sovrastampata” si verifica quando la punta del catetere si trova in un’arteria polmonare periferica e il palloncino è gonfiato eccessivamente; questa posizione del catetere può portare alla rottura dell’arteria polmonare, una complicazione potenzialmente fatale del cateterismo dell’arteria polmonare. Il tracciato sovrastampato è una misurazione PCWP falsa e appare come una linea ondeggiante senza onde a e v distinte e non riflette la pressione atriale sinistra.
La PCWP media è di circa 0-5 mmHg inferiore alla pressione diastolica dell’arteria polmonare, a meno che non vi sia un aumento della pressione vascolare polmonare resistenza. Ottenere una pressione a cuneo adeguata e accurata può essere difficile o impossibile in pazienti con ipertensione polmonare. Di conseguenza, se è importante misurare accuratamente la pressione atriale sinistra, come durante la valutazione della stenosi mitralica, e se l’operatore non è in grado di confermare la pressione del cuneo, quindi è necessario un cateterismo transettale con misurazione diretta della pressione atriale sinistro. Simile ad altri si destro dopo i tracciati della pressione, la pressione del cuneo di fine espirazione è più rappresentativa del vero stato emodinamico se c’è una grande quantità di variazione respiratoria.
Nel complesso, esiste una buona correlazione tra il cuneo capillare polmonare, atriale sinistro e pressioni telediastoliche del ventricolo sinistro (LVEDP). Il PCWP non è correlato a LVEDP in presenza di stenosi mitralica, rigurgito mitrale o aortico grave, ostruzione venosa polmonare, marcato aumento della PEEP, mixoma atriale sinistro, marcata non conformità ventricolare sinistra o posizione non della zona 3 della punta del catetere.11 In pazienti con onde v ampie, la depressione della discesa x è il miglior predittore di LVEDP.12
La determinazione del PCWP in pazienti su un ventilatore con PEEP pone un dilemma clinico comune. La PEEP aumenta la pressione alveolare, riducendo la proporzione della zona polmonare 3. Inoltre, la pressione positiva viene trasmessa alla circolazione centrale, influenzando direttamente le pressioni del lato destro e portando a una sovrastima del PCWP. La misura in cui la PEEP aumenta le pressioni della camera del lato destro non è prevedibile e dipende da variabili quali la compliance della camera cardiaca, la parete toracica e il polmone, lo stato del volume e le pressioni di riempimento esistenti. Il consenso generale è che la PEEP inferiore a 10 cm H2O non influisce in modo significativo sul PCWP. Tuttavia, esiste un dibattito sui metodi per correggere il PCWP quando la PEEP supera i 10 cm H2O. L’effetto della PEEP sulla pressione intratoracica può essere determinato sottraendo la pressione esofagea dal PCWP, ma questo metodo non è pratico nella maggior parte delle unità di cura coronarica o nei laboratori di cateterizzazione cardiaca. Un metodo suggerito per la correzione si basa sull’osservazione che il PCWP aumenta di 2–3 cm per ogni incremento di 5 cm H2O nella PEEP.11
