DISCUSSIONE
Di fronte a un paziente che ha la perdita di ciglia, una storia medica completa è essenziale in quanto può offrire indizi per la diagnosi. Problemi della pelle attuali o passati, disturbi endocrinologici (ipo o ipertiroidismo), precedenti infezioni palpebrali (herpes zoster), precedente intervento chirurgico alle palpebre, altre condizioni sistemiche (p. Es., Lupus), così come una varietà di altre condizioni possono tutte essere associate alla perdita delle ciglia con loro (Tabella 1) .3,5 C’è un lungo elenco di farmaci che possono potenzialmente causare la caduta dei capelli indotta da farmaci.3 È importante determinare i potenziali effetti collaterali di qualsiasi farmaco che il paziente sta usando. È necessario esaminare le palpebre e le radici delle ciglia, alla ricerca di indizi per la diagnosi (ad esempio, i collari e la teleangectasia della blefarite). Anche altre aree di perdita di capelli sono importanti da documentare come nei pazienti qui descritti. Se clinicamente non si vedono indizi, alcuni test di laboratorio come il TSH e il livello di calcio possono essere utili per rilevare una condizione sistemica sottostante (ad esempio, disfunzione tiroidea, ipoparatiroidismo) che può potenzialmente essere associata alla perdita di capelli. Un consulto dermatologico è utile anche per determinare se ci sono altre aree di perdita di capelli o eventuali segni di una malattia della pelle che possono essere associati alla caduta dei capelli. Se l’anamnesi, l’esame clinico e le valutazioni di laboratorio e consultive sono negativi, si deve considerare la possibilità di tricotillomania.5
Il paziente 1 era sano senza evidenza di malattia dermatologica, endocrinologica o di altro tipo ed era sentivo di avere la tricotillomania. Il paziente 2 aveva prove di laboratorio di una disfunzione tiroidea, che può portare alla caduta dei capelli, 6 ma ha anche ammesso di avere un bisogno di strappare i peli della fronte e li strapperebbe per soddisfare questo bisogno (una caratteristica della tricotillomania). Per il resto stava bene e si pensava che avesse compensato l’ipotiroidismo. Nessun trattamento è stato suggerito dall’endocrinologo oltre al follow-up per manifestazioni più evidenti dell’ipotiroidismo. È quindi difficile essere sicuri del ruolo svolto dalla tiroide nella caduta dei capelli. Il fatto che il paziente abbia ammesso di aver strappato i peli della fronte e il mancato ritorno al follow-up fa sospettare che la perdita delle ciglia fosse dovuta alla tricotillomania piuttosto che all’ipotiroidismo compensato.
Il terzo paziente qui riportato era inizialmente sentiva di stare bene dal punto di vista medico dalla storia, ma era molto stressato. La tricotillomania è stata presa in considerazione durante la prima visita consultiva in quanto non c’erano indizi per la diagnosi della perdita di ciglia. La tricotillomania è più comune nelle donne e il sito più comune per strappare i capelli è la regione centrale del cuoio capelluto seguita dalle sopracciglia e dalle ciglia.5 I pazienti generalmente presentano una storia di ciglia che cadono, come nel nostro paziente, senza chiarezza spiegazione. La perdita di capelli / ciglia nella tricotillomania può essere incompleta con peli corti e spezzati (come nel caso 1) e alcuni peli lunghi e dall’aspetto normale.7 La diagnosi di tricotillomania può essere difficile da confermare, poiché gli estrattori compulsivi spesso nascondono o negano la loro 8 L’estrazione dei capelli può essere accelerata da un evento stressante come il divorzio dei genitori, la morte di un parente o lo studio per un test.9 L’elevato T4, il basso livello di TSH, una storia di intolleranza al calore, insonnia, mal di testa, gozzo e a la storia familiare positiva per la malattia della tiroide nel nostro paziente ha confermato la diagnosi di ipertiroidismo e ha reso meno probabile la tricotillomania come possibilità diagnostica.
L’ormone tiroideo influenza l’attività di tutte le cellule del corpo dei mammiferi. Non è quindi inaspettato che l’attività del follicolo pilifero sia influenzata in stati patologici come ipotiroidismo o ipertiroidismo.10 In pazienti con ipertiroidismo, i cambiamenti dei capelli sono stati descritti come diradamento con rottura e accorciamento dei capelli, nonché aree irregolari di perdita di capelli (alopecia) .4,11,12 Nell’ipotiroidismo i capelli possono diventare opachi, fragili e ruvidi con un diametro ridotto così come aree di perdita di capelli che possono interessare le ciglia e le sopracciglia.9,10,13,14,15
Sebbene questi effetti sulla caduta dei capelli umani siano noti da generazioni, è solo negli ultimi anni che i recettori degli ormoni tiroidei sono stati localizzati sulle cellule del follicolo pilifero, indicando che gli ormoni tiroidei possono influenzare la crescita dei capelli e il ciclo dei capelli direttamente piuttosto che semplicemente attraverso un meccanismo intermedio come lo stato metabolico generale del paziente.16,17 I cambiamenti della crescita e della struttura dei capelli possono potenzialmente essere il primo segno clinico di un disturbo degli ormoni tiroidei come risultato del influenza dell’ormone tiroideo sulla cinetica del ciclo cellulare delle cellule del follicolo pilifero.6
Il secondo cerotto di perdita di capelli nel paziente 3 che coinvolge il cuoio capelluto, oltre alla caduta delle ciglia, ha aumentato la possibilità di alopecia areata . L’alopecia areata di solito causa una perdita di capelli circoscritta e non cicatrizzata, che coinvolge tipicamente il cuoio capelluto o la parte barbuta del viso.4,18,19,20 È caratterizzata dall’improvvisa comparsa di chiazze calve spesso in persone apparentemente normali senza un’evidente causa locale o malattia sistemica.18,19 La perdita delle ciglia come manifestazione iniziale di alopecia areata può verificarsi ma non è comune.4 Pazienti con la tricotillomania può inizialmente essere diagnosticata l’alopecia areata.5 Il decorso dell’alopecia areata è imprevedibile; i capelli in una zona calva possono ricrescere in pochi mesi, possono apparire chiazze fresche o tutti i capelli sulla testa e sul corpo possono essere persi (alopecia universale). L’alopecia areata è una malattia relativamente comune, ma la causa rimane sconosciuta.18,19 Un’aumentata incidenza di anticorpi specifici per organo circolanti, nonché la sua coesistenza con altre malattie autoimmuni e la presenza di infiltrazione linfocitica dei follicoli piliferi coinvolti suggeriscono che un meccanismo immunologico può essere coinvolto nella patogenesi della malattia.1,21 Vi è una maggiore incidenza di alopecia areata in pazienti con altre malattie autoimmuni tra cui diabete mellito, malattie della tiroide, vitiligine, anemia perniciosa e morbo di Addison.5,7,19
È difficile essere certi se il terzo paziente qui riportato abbia avuto la caduta delle ciglia (e la conseguente perdita dei capelli del cuoio capelluto) come segno iniziale di alopecia areata che si verifica contemporaneamente all’ipertiroidismo o se la caduta delle ciglia e la caduta dei capelli del cuoio capelluto fossero primi segni di uno stato ipertiroideo a causa di un effetto diretto dell’aumento dei livelli di ormone tiroideo sulla cinetica del ciclo cellulare dei follicoli piliferi delle ciglia (che sono noti per avere recettori degli ormoni tiroidei sulla loro superficie). È anche possibile, anche se più improbabile, che si stesse epilando le ciglia ma negandola (tricotillomania). La raccolta dei peli e l’esame delle radici possono essere stati utili per differenziare l’alopecia areata da altre malattie che causano la caduta dei capelli come la tricotillomania.1,5,22 L’anagen o la radice dei capelli in crescita che si trova nella tricotillomania è facile da distinguere dal normale telogen o radice dei capelli a riposo . I peli del cuoio capelluto che sono stati epilati di solito mostrano l’80-90% in anagen (crescita) e il 10-20% in fase telogen (riposo). Circa 100 capelli del cuoio capelluto vengono caduti ogni giorno nel cuoio capelluto normale e il 100% delle radici sono solitamente in telogen. Se il paziente avesse un’alopecia areata, l’esame dei peli caduti non avrebbe mostrato alcuna radice visibile dei capelli ma un’estremità prossimale affusolata prodotta dall’interruzione della fase anagen del ciclo.19,22 La biopsia cutanea può anche aiutare a differenziare l’alopecia areata dalla tricotillomania. I tratti caratteristici della tricotillomania sulla biopsia cutanea includono l’ostruzione dei follicoli vuoti con materiale cheratinoso morbido e fortemente pigmentato e un grado variabile di atrofia. Nell’alopecia areata si osserva una risposta infiammatoria sui peli in crescita.6
In sintesi, la caduta dei capelli che coinvolge le ciglia può derivare da una varietà di condizioni (Tabella 1). I pazienti generalmente si presentano con una storia di ciglia cadute senza una chiara spiegazione. Un’attenta raccolta della storia, la ricerca di prove di malattie della pelle nel passato o nel presente, malattie sistemiche, effetti collaterali dei farmaci, depressione o grave stress recente, e l’esame obiettivo per capelli rotti, segni di trauma palpebrale, infiammazione palpebrale e così via possono essere utili indizi. Un consulto dermatologico può essere utile, poiché potrebbero esserci altre aree di perdita di capelli o malattie della pelle che forniscono un indizio del problema sottostante. Alcuni semplici test di laboratorio (calcio sierico, TSH) possono essere utili per escludere altri motivi di perdita di capelli come anomalie endocrine. La perdita delle ciglia come segno di presentazione della disfunzione tiroidea è rara. La diagnosi, tuttavia, può essere facilitata confermando sintomi e segni di malattie della tiroide e test di funzionalità tiroidea anormali (caso 3). Quando non esiste una chiara spiegazione per la perdita delle ciglia e si notano più aree di stoppie delle ciglia rotte, si dovrebbe prendere in considerazione lo strappo delle ciglia autoindotto (tricotillomania, l’irresistibile bisogno di rimuovere i propri capelli), sebbene raro (casi 1 e 2) .
