Leiomiomi uterini, miomi uterini, fibromi uterini

I fibromi sono la neoplasia più comune dell’utero e si verificano nel 70-80% di tutte le donne entro i 50 anni. l’incidenza è correlata all’etnia (più comune con gli antenati africani), alla storia familiare e allo stato di fertilità. Pochissimi fibromi sono maligni.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Criteri diagnostici

I fibromi sono generalmente asintomatici e possono essere scoperti casualmente in esame fisico o studi di imaging.

• I risultati dell’esame variano e possono includere un ingombrante utero irregolare, una massa addomino-pelvica centrale o l’impressione di una massa annessiale.

Ci sono risultati caratteristici su ecografia, TC e MRI.

• Gli ultrasuoni possono essere utilizzati come test di conferma principale quando si sospetta la presenza di fibromi uterini.

• La risonanza magnetica può aiutare a distinguere se un potenziale fibroma nasce dall’utero, dall’ovaio o da altre strutture adiacenti.

Come imaging le tecnologie migliorano, possono essere rilevati fibromi più piccoli, il che aumenta la probabilità che i fibromi vengano falsamente accusati di sintomi causati da altri problemi pelvici.

I fibromi sono generalmente localizzati appena sotto la superficie endometriale (sottomuco noi o sottomucosa), all’interno del miometrio (intramurale) e appena sotto la sierosa uterina esterna (subserosale).

• I miomi sottomucosi possono pendere da un gambo (peduncolato) e proiettarsi nel cavità endometriale (intracavitaria) o addirittura prolasso attraverso la cervice.

• I miomi subserosali possono anche pendere da un gambo (peduncolati) e proiettarsi verso l’esterno in una posizione annessiale dove possono subire torsione ( torcendosi sul loro apporto di sangue).

• Raramente si possono trovare fibromi nel retroperitoneo senza alcun attaccamento all’utero.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di tumori pelvici voluminosi e solidi dipende dall’organo da cui derivano.

• I fibromi uterini hanno un aspetto caratteristico all’esame ecografico .

• I fibromi degeneranti possono essere confusi con una condizione chiamata “adenomiosi” in cui le ghiandole endometriali e lo stroma si trovano nel miometrio e possono presentarsi come massa.

• L’adenomiosi è solitamente dolorosa e può cambiare nel corso di un ciclo mestruale.

• Al contrario, i fibromi uterini non sono teneri e crescono lentamente all’esame a meno che non stiano degenerando.

• I miomi sottomucosi peduncolati possono imitare i polipi endometriali.

• I miomi subserosali peduncolati possono simulare neoplasie ovariche solide.

• Un singolo fibroma uterino che subisce una rapida crescita può destare preoccupazione per il leiomiosarcoma uterino; tuttavia, questa rara condizione colpisce solo 1 fibroma uterino su 400-800 e non è diversa dal fibroma a crescita non rapida.

• Biopsia endometriale o La risonanza magnetica è un metodo più sicuro per diagnosticare un leiomiosarcoma rispetto all’isterectomia, che ha un tasso di mortalità di 1-1,5 / 1000 nelle donne senza neoplasie pelviche.

Gestione

Poiché i fibromi sono comuni, spesso coesistono con altre cause di sintomi pelvici. Pertanto, la gestione spesso dipende dal reclamo principale del paziente. Inoltre, è importante utilizzare un ragionamento diagnostico rigoroso per i pazienti che presentano sanguinamento uterino abbondante o irregolare, pressione / dolore pelvico cronico o infertilità. I fibromi possono essere spettatori innocenti in queste situazioni. (Vedere la Figura 1 per un piano di gestione generale.)

Figura 1.n

Gestione quando il problema principale è il sanguinamento uterino pesante o irregolare

I fibromi molto probabilmente causano sanguinamento uterino anormale distorcendo il miometrio circostante, assottigliamento dell’endometrio sovrastante o aumento della superficie dell’endometrio. Tipicamente il sanguinamento è ciclico ma pesante (menorragia).

Altre cause di sanguinamento uterino anomalo coesistenti con fibromi includono cause anatomiche (polipi endometriali o cervicali, iperplasia / cancro dell’endometrio), coagulopatia acquisita o ereditaria, infezione uterina, o endocrinopatie che portano ad anovulazione cronica (malattia dell’ovaio policistico, disturbi della tiroide, obesità / diabete e disturbi surrenalici).

La gestione del sanguinamento pesante o irregolare dovuto ai fibromi inizia con i farmaci per regolare il flusso mestruale, il più semplice di cui includono pillole contraccettive orali (OCP) e farmaci antinfiammatori non steroidei orali.

• Altre vie di somministrazione degli steroidi contraccettivi includono cerotti (OrthoEvra), anelli vaginali (Nuvaring), sottocutaneo impianti (Implanon), IUD (Mirena) e medrossiprogesterone iniettabile (DepoProvera).

• Gli agonisti del GnRH iniettabili creano uno stato menopausale dopo una fase iniziale di stimolazione.

• Questo fermerà il sanguinamento per la maggior parte delle cause (eccetto neoplasia e infezione), proprio come la menopausa è la fine del normale sanguinamento uterino.

Le scelte chirurgiche possono essere suddivise in quelle che preservano la fertilità (miomectomia) e quelle che non la conservano.

• Miomectomia: isteroscopica

• Preservare la fertilità mediante la resezione isteroscopica dei fibromi è una scelta eccellente per i fibromi che si estendono per almeno il 50% nella cavità endometriale.

• A volte i fibromi più grandi richiedono una procedura a fasi in cui il chirurgo rimuove in sicurezza quanto più fibroma possibile nella prima procedura, quindi ritorna un mese dopo per rimuovere il resto che è stato estruso dal miometrio nella cavità endometriale.

• Miomectomia: addominale

• Le miomectomie addominali preservano anche la fertilità e possono essere eseguite utilizzando metodi laparoscopici / robotici o chirurgici aperti.

• Terapia adiuvante per 2-3 mesi w ith un agonista del GnRH per ridurre il fibroma è un’opzione.

• La terapia adiuvante prima di una miomectomia può influenzare la capacità di trovare piani di dissezione a causa della necrosi e si traduce in un “pasticcio” fibroma.

Le scelte chirurgiche che non preservano la fertilità includono l’ablazione endometriale globale per i fibromi sottomucosi < 2-3 cm di diametro ( GEA), embolizzazione dell’arteria uterina (UAE), ecografia focalizzata guidata da MRI (non ampiamente disponibile) e isterectomia.

Un approccio terapeutico ragionevole per le donne con fibromi e sanguinamento uterino abbondante o irregolare sarebbe:

• Escludi altre eziologie del sanguinamento.

• Inizia con la gestione medica.

• In caso di controindicazioni, mancata risposta o effetti collaterali inaccettabili alla gestione medica, valutare il desiderio del paziente di fertilità, conservazione dell’utero e controllo definitivo dei sintomi.

• Raccomandare la miomectomia alle donne desiderando mantenere la loro fertilità, ablazione endometriale o embolizzazione dei fibromi per le donne che desiderano mantenere l’utero ma non la fertilità e l’isterectomia per la gestione definitiva.

Quando si consigliano donne più giovani (< 40) notano che la distanza dalla menopausa è associata a tassi più elevati di fallimento del trattamento dopo miomectomia, EA e UFE ma non l’isterectomia.

Gestione quando la pressione pelvica o il dolore sono il disturbo principale

L’isterectomia è la terapia definitiva ma presenta i rischi più elevati. La terapia per ridurre il fibroma e consentire un percorso meno morboso può ridurre questi rischi. Idealmente, verrà eseguita un’isterectomia vaginale a causa della ridotta morbilità. L’isterectomia laparoscopica dovrebbe essere la seconda scelta e l’isterectomia addominale l’ultima risorsa.

I fibromi molto probabilmente causano la pressione pelvica a causa del loro volume crescente (aumento della circonferenza addominale) o per conflitto su organi specifici (vescica, uretere, retto ) o dei nervi pelvici.

• Il dolore addominale o pelvico acuto è una complicanza rara dei fibromi e si riscontra tipicamente in uno dei tre scenari seguenti:

• Torsione del fibroma peduncolato subserosale

• Degenerazione di un fibroma a crescita rapida (come può verificarsi in gravidanza)

• Tentativo esplosione uterina di un fibroma sottomucoso

• Altre eziologie più comuni di un addome acuto dovrebbero essere considerate prima che il fibroma sia condannato.

Il dolore pelvico cronico ha molte cause e i fibromi sono raramente coinvolti.

• È più probabile che l’eziologia includa endometriosi, adenomiosi, cause miofasciali o neuropatiche o condizioni croniche dell’apparato gastrointestinale o dei sistemi urinari.

I fibromi possono causare dismenorrea cronica aumentando la durata e la quantità del flusso sanguigno mestruale, una condizione che dovrebbe risolversi man mano che l’emorragia migliora con il trattamento seguendo le raccomandazioni in “Sanguinamento uterino pesante o irregolare.

Gestione

• Per i pazienti che desiderano preservare la loro fertilità, la riduzione del volume uterino del 25-50% può essere ottenuta utilizzando GnRH terapia agonista, con ritorno alla dimensione precedente entro 2 anni dalla cessazione del trattamento.

• La rimozione di grossi fibromi mediante miomectomia laparoscopica oa cielo aperto può anche determinare una sostanziale riduzione del volume; tuttavia. Il 14-27% dei pazienti richiede un nuovo intervento entro 4-10 anni.

• Per i pazienti che desiderano evitare l’isterectomia, l’embolizzazione dell’arteria uterina (UAE) può nel tempo produrre una riduzione significativa delle dimensioni del fibroma (42% a 3 mesi), con tassi di reintervento del 20-40% entro 5 anni.

Un approccio terapeutico ragionevole per le donne con fibromi e disagio pelvico sarebbe:

• Esclude altre eziologie. in particolare se il dolore e non la pressione è il sintomo più fastidioso.

• Per pazienti con mestruazioni dolorose. utilizzare gli approcci di trattamento descritti in “Sanguinamento uterino pesante o irregolare.”

• Per i pazienti che desiderano preservare la fertilità. offrire miomectomia o terapia con agonisti del GnRH.

• Per i pazienti che non desiderano la fertilità futura. offrono UAE o isterectomia.

Infertilità

Poiché sono così comuni, i fibromi si incontrano frequentemente quando le coppie vengono valutate per l’infertilità. I fibromi che ostruiscono le tube di Falloppio sono piuttosto rari. I miomi sottomucosi che oscurano o distorcono l’endometrio possono richiedere la rimozione isteroscopica anche quando non sono causa di infertilità. Studi randomizzati non hanno mostrato un aumento della fertilità dopo la miomectomia, ma diversi studi prospettici e retrospettivi suggeriscono un miglioramento della fertilità.

Complicazioni

La progressione naturale dei fibromi è altamente variabile, non solo dalla donna alla donna, ma dal fibroma al fibroma, anche all’interno dello stesso paziente.

Il mancato trattamento dei fibromi nella donna veramente asintomatica presenta poche o nessuna complicanza a lungo termine.

In donne sintomatiche, il fibroma non trattato può ingrandirsi o ridursi e qualsiasi sanguinamento può diventare più pesante o risolversi.

• Man mano che il fibroma cresce, l’effetto massa può causare problemi di pressione / dolore pelvico, ostruito ureteri, varicosità delle gambe, retto e vulva, dispareunia, costipazione e / o frequenza urinaria.

• In alcune occasioni durante la gravidanza, è necessario un parto cesareo a causa di un fibroma uterino che ostruisce il parto vaginale.

I rischi della gestione medica dei fibromi sono simili a tutti terapia ormonale, indipendentemente dalla condizione (contraccezione, endometriosi, dismenorrea o adenomiosi).

• L’OCP combinato ha un aumentato rischio di coaguli di sangue, specialmente nei fumatori di età superiore ai 35 anni.

• L’uso dell’agonista del GnRH è associato a tutti i sintomi della menopausa tra cui vampate di calore, irritabilità, peggioramento della depressione, diminuzione della libido, vaginite atrofica e diminuzione della densità ossea.

• La terapia aggiuntiva con acetato di noretindrone può ridurre le vampate di calore e la perdita ossea senza diminuire l’efficacia della terapia.

UAE ha una serie unica di complicazioni dovute alla trombosi, le più comuni delle quali includono dolore e infezione da necrosi fibrosa e le più gravi includono l’embolizzazione involontaria di altri vasi importanti nei glutei, nella vescica o nelle ovaie.

i rischi della gestione chirurgica dei fibromi sono simili alla maggior parte degli interventi chirurgici. Il rischio di sanguinamento, infezione, lesioni ai nervi e lesioni all’intestino e / o alla vescica sono le complicanze più comuni.

• La miomectomia tende ad avere una perdita di sangue maggiore rispetto ad altre complicazioni chirurgiche, ma può essere mitigato durante l’intervento chirurgico con una diminuzione farmacologica e meccanica del flusso sanguigno al fibroma e al miometrio circostante.

• L’isterectomia per fibromi benigni ha una mortalità di 1-1,5 per 1000 casi.

Prognosi e risultati

La Tabella I fornisce informazioni su prognosi e risultati.