L’aborto autogestito non è un fenomeno nuovo, ma vale la pena sfidare molti pregiudizi e supposizioni di vecchia data al riguardo e in aggiornamento. Frasi come “appendiabiti”, “vicolo” o aborto “clandestino” risalgono all’era prima che Roe v. Wade stabilisse un diritto costituzionale all’aborto e perseguitasse le discussioni contemporanee facendo riferimento a una serie di pratiche di aborto non sicure. In particolare , queste frasi riflettono la paura di tornare a un’età in cui la cura dell’aborto era spesso pericolosa negli Stati Uniti. Questa paura è rafforzata dal modo in cui la cura dell’aborto si è evoluta nei decenni successivi a Roe v. Wade. Aborto legale e sicuro negli Stati Uniti è tipicamente associato a un servizio medico fornito in una clinica o in un ospedale. Pertanto, la nozione di autogestione di un aborto al di fuori di un contesto medico formale suscita preoccupazione per molte persone, in particolare coloro che hanno appreso dell’aborto durante l’era pre-Roe.
Questa apprensione ha assunto un nuovo significato mentre i sostenitori e i responsabili politici sono alle prese con le implicazioni di un cambiamento della Corte Suprema degli Stati Uniti. Ci si aspetta che il giudice di nuova nomina Brett Kavanaugh ribalti la bala una volta del tribunale contro l’accesso all’aborto, mettendo in discussione il futuro di Roe v. Wade e le protezioni che offre. In questo contesto, l’aborto autogestito è talvolta posizionato come una soluzione o “ultima risorsa” per uno scenario futuro in cui l’accesso all’aborto è fortemente limitato.
Questa struttura è difettosa per diversi motivi. Primo, trascura la realtà che l’accesso all’aborto è già limitato per molte donne, così come per gli uomini transgender e le persone non conformi al genere, a causa delle politiche restrittive in molti stati e della mancanza di cliniche per l’aborto in ampie aree del paese. In secondo luogo, ignora l’esistenza di modelli sicuri ed efficaci per la cura dell’aborto autogestito. E, terzo, non tiene conto della possibilità che alcune persone, come quelle che hanno motivo di diffidare del sistema medico, possano scegliere di autogestire l’aborto per ragioni diverso dalla mancanza di accesso a una clinica, come una maggiore privacy e autonomia.
Invece, molti pensatori lungimiranti, inclusi fornitori, ricercatori e sostenitori, stanno lavorando per un futuro in cui tutti coloro che cercano cure per l’aborto hanno accesso all’intera gamma di opzioni sicure ed efficaci, compresi i metodi autogestiti.1–3 In questo scenario, tutti coloro che scelgono di perseguire l’autogestione avrebbero accesso alle informazioni di cui hanno bisogno e a un fornitore di loro scelta se ne hanno bisogno o ne voglio uno in qualsiasi momento. Non sarebbero al di fuori del sistema sanitario, ma piuttosto supportati da esso in un modo nuovo.
Questa visione non è così inverosimile come potrebbe sembrare. L’aborto farmacologico, in particolare, rappresenta una grande promessa per il futuro dell’assistenza all’aborto autogestito negli Stati Uniti e la comprensione dei passaggi e delle barriere per raggiungere un modello completamente indipendente di aborto farmacologico autogestito è fondamentale per normalizzare e far progredire questa visione.
Aborto farmacologico negli Stati Uniti
Da quando è stato approvato per la prima volta dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2000, l’aborto farmacologico ha trasformato la pratica della cura dell’aborto, passando da Dal 6% di tutti gli aborti non ospedalieri nei primi sei mesi del 2001 al 31% nel 2014 (vedi figura 1). 4-6
Il regime approvato dalla FDA per l’aborto farmacologico è sanzionato per l’uso fino a 70 giorni dall’ultimo ciclo mestruale della paziente e consiste in due farmaci attualmente disponibili su prescrizione: il mifepristone, che agisce bloccando il progesterone (un ormone necessario per la prosecuzione della gravidanza); e misoprostolo, assunto 24–48 ore dopo, che induce contrazioni e pone fine alla gravidanza.7 Le regole speciali della FDA richiedono che chiunque cerchi il mifepristone di accedervi, insieme alle informazioni richieste dalla FDA, da fornitori specifici; Il misoprostolo non è soggetto alle stesse regole e può essere somministrato in loco contemporaneamente o successivamente accessibile tramite prescrizione medica. Una volta ricevuti, i farmaci possono essere assunti in qualsiasi contesto, consentendo alle persone di completare i loro aborti ovunque vogliano.
L’aborto farmacologico è efficace più del 95% delle volte.8 Nei casi in cui il dosaggio raccomandato non lo fa porre fine alla gravidanza, è possibile richiedere ulteriori farmaci o cure chirurgiche per l’aborto per completare l’aborto. Gli effetti collaterali attesi sono tipicamente minori e simili ai sintomi di un aborto spontaneo: sanguinamento, crampi uterini e dolore.9 Inoltre, circa l’85% dei pazienti riferisce almeno uno dei seguenti effetti collaterali: nausea, vomito, debolezza, diarrea, mal di testa , vertigini, febbre e brividi. Nel 2016, la FDA ha confermato che l’efficacia e la sicurezza dell’aborto farmacologico sono state consolidate sia dalla ricerca che dall’esperienza e che gravi complicazioni si sono dimostrate estremamente rare.”10 Più recentemente, un comitato formato dalle Accademie nazionali di scienze, ingegneria e medicina ha concluso che” le complicazioni dopo l’aborto farmacologico, come emorragia, ospedalizzazione, dolore persistente, infezione o sanguinamento intenso prolungato, sono rare e si verificano in non più di una frazione dell’uno percento dei pazienti. “9
Nonostante il suo ampio record di sicurezza, il mifepristone è soggetto a una strategia di valutazione e mitigazione del rischio (REMS) imposta dalla FDA che ne limita la distribuzione ai fornitori registrati in cliniche, ospedali e studi medici.7 A differenza di qualsiasi altro farmaco, il mifepristone non può essere distribuito o dispensato nelle farmacie. Di conseguenza, chiunque cerchi un aborto farmacologico deve individuare un fornitore registrato che disponga di una fornitura di mifepristone, un compito reso più difficile a causa del rigoroso i requisiti di registrazione e stoccaggio limitano il numero di fornitori disposti e in grado di offrire mifepristone. La sfida di trovare e accedere a un fornitore registrato per il mifepristone può ritardare e, in ultima analisi, impedire a un individuo di accedere a un aborto farmacologico del tutto, specialmente nelle comunità svantaggiate come quelle nelle aree rurali.11
Sollevamento del REMS
La FDA è autorizzata a richiedere un REMS solo se necessario per garantire che i benefici di un farmaco superino i suoi rischi.12 Dato il profilo di sicurezza del mifepristone, le restrizioni REMS non sono giustificate, motivo per cui le principali organizzazioni mediche come l’American Medical Association (AMA) e l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ) sostengono la revoca del REMS.13,14 Inoltre, anche un REMS autorizzato deve essere adattato per affrontare rischi specifici e non può essere eccessivamente oneroso.12 Tuttavia i limiti imposti al mifepristone sono sia gravosi per coloro che cercano di accedere all’aborto farmacologico sia inefficaci nell’affrontare eventuali rischi associati al farmaco. Nel 2017, l’American Civil Liberties Union ha intentato una causa per conto di un medico delle Hawaii e di diverse associazioni sanitarie professionali sfidando il mifepristone REMS per motivi costituzionali e statutari.11
L’abolizione della REMS potrebbe espandere significativamente l’accesso ai farmaci aborto e aumentare le opzioni disponibili per le persone che cercano cure per l’aborto. In teoria, chiunque potrebbe accedere all’aborto farmacologico in assenza del REMS proprio come la maggior parte degli altri farmaci su prescrizione: ricevendo una prescrizione da un fornitore e acquistando il farmaco da una farmacia. Il potenziale significato di questo cambiamento non dovrebbe essere trascurato:
Più fornitori. In base agli attuali requisiti REMS, i fornitori devono compilare un modulo di certificazione che attesti determinate competenze di base e restituirlo al produttore del farmaco. Questo requisito può dissuadere alcuni fornitori dall’offrire l’aborto farmacologico se temono che le loro informazioni possano diventare pubbliche e provocare molestie.12 Inoltre, dover immagazzinare in anticipo il mifepristone può rappresentare un ostacolo finanziario o logistico significativo. Può anche impedire a una più ampia gamma di medici, come ostetrico-ginecologi e medici di famiglia, di offrire l’aborto farmacologico se lavorano in uno studio con altri che si oppongono o non vogliono essere associati alla cura dell’aborto. La rimozione di questi requisiti potrebbe espandere il pool di fornitori di aborti e altri medici disposti e in grado di offrire farmaci per l’aborto.
Più sedi. Con le farmacie disponibili in una sempre maggiore varietà di contesti, la possibilità di ritirare le pillole per l’aborto in farmacia o di riceverle per posta come la maggior parte degli altri farmaci da prescrizione ha il potenziale per essere molto più conveniente per molte persone. La compilazione di una prescrizione in farmacia o online potrebbe anche migliorare la privacy consentendo alle persone di perseguire l’aborto senza visitare una clinica. Allo stesso tempo, avere a disposizione farmaci per l’aborto insieme ad altri farmaci da prescrizione potrebbe aiutare a ridurre lo stigma e normalizzare ulteriormente questo metodo di aborto.
Uso più ampio della telemedicina. Collegare i pazienti ai fornitori tramite video o altre comunicazioni virtuali potrebbe essere un potente strumento per espandere l’accesso all’aborto a comunità rurali e altrimenti svantaggiate, nonché a persone che potrebbero avere difficoltà a viaggiare o ad accedere a una struttura sanitaria per altri motivi. Come risultato del REMS, è emerso un modello unico di telemedicina in cui un paziente visita una clinica o uno studio medico che rifornisce di mifepristone e si consulta con un fornitore fuori sede che può autorizzare a distanza la struttura a dispensare il farmaco. Sollevare il REMS sul mifepristone consentirebbe l’emergere di modelli più convenienti negli stati che consentono l’aborto mediante telemedicina: ad esempio, i pazienti potrebbero consultare un fornitore dalla privacy della propria casa e farsi consegnare una prescrizione per i farmaci presso una farmacia locale o per posta .Un progetto pilota approvato dalla FDA offre già l’aborto farmacologico utilizzando consulti virtuali e pillole consegnate per posta, con risultati promettenti riportati dai quattro stati iniziali.15,16
Sfortunatamente, la realtà non è così semplice. Sollevare il REMS aprirà nuove possibilità, ma diversi ostacoli potrebbero limitarne la portata:
Stigma. Sebbene l’eliminazione della REMS possa ridurre le barriere logistiche all’offerta di farmaci per l’aborto, lo stigma prevalente che circonda l’aborto potrebbe continuare a scoraggiare molti fornitori dal farlo. Inoltre, l’animus della minoranza vocale contraria all’aborto potrebbe impedire ad alcune farmacie di rifornirsi e offrire mifepristone.
Rifiuti. Un mosaico di leggi federali consente esplicitamente a molti professionisti sanitari e istituzioni di rifiutarsi di fornire cure relative all’aborto, e quasi tutti gli stati hanno adottato politiche simili.17 Nel contesto dei servizi di farmacia, esiste già un prodotto: la contraccezione di emergenza. a volte negato da singoli farmacisti che rifiutano di compilare prescrizioni o da farmacie che rifiutano di vendere il farmaco. Scenari simili si verificheranno senza dubbio se il REMS su mifepristone viene revocato e il produttore del farmaco è autorizzato a venderlo alle farmacie.
Restrizioni statali. Gli stati hanno mirato e limitato l’accesso all’aborto farmacologico sin da quando la FDA lo ha approvato per la prima volta. Trentaquattro stati limitano la sua fornitura ai medici, nonostante le raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e della Federazione nazionale per l’aborto secondo cui i fornitori di medio livello, come gli assistenti medici e gli infermieri di pratica avanzata, possono fornire in sicurezza l’aborto terapeutico.18-20 Inoltre, 19 stati richiedono che il medico che fornisce l’aborto farmacologico sia fisicamente presente con il paziente, vietando efficacemente l’uso della telemedicina per prescrivere il farmaco a distanza.18 Sempre più spesso, i responsabili delle politiche antiabortive si rivolgono anche a cliniche con restrizioni non necessarie dal punto di vista medico progettate per impedire loro di offrire l’aborto farmacologico del tutto .
Aborto farmacologico autogestito
Mentre sollevare la REMS sul mifepristone aprirebbe nuove possibilità per l’accesso all’aborto farmacologico, fermarsi non sarebbe in grado di realizzare il pieno potenziale di questo metodo, in particolare quando si tratta di cure per l’aborto autogestito. In un modello di autogestione, chiunque abbia bisogno di interrompere una gravidanza sarebbe in grado di accedere legalmente a mifepristone e misoprostolo senza l’obbligo di consultare prima un medico o un farmacista. Eppure questa non è la stessa cosa di “fare da soli”: in un modello di assistenza completamente supportato, le persone avrebbero accesso alle informazioni e al supporto di cui hanno bisogno, compresa la consultazione con un fornitore e l’assistenza medica se necessaria o preferita in qualsiasi fase.
In una linea guida del 2015, l’OMS ha identificato tre componenti individuali dell’autogestione di un aborto farmacologico durante il primo trimestre: autovalutazione dell’idoneità; gestione del farmaco mifepristone e misoprostolo senza la supervisione diretta di un operatore sanitario; e autovalutare la completezza del processo di aborto utilizzando test di gravidanza e liste di controllo.21 Le prove indicano che almeno due di queste componenti – la gestione del regime a due farmaci senza la supervisione diretta del fornitore e l’autovalutazione della completezza – possono essere eseguite in sicurezza e l’OMS le supporta in circostanze specifiche.
Un solo compito, la capacità dei pazienti di autovalutare l’idoneità, necessitava ancora di più prove a partire dalla guida del 2015.21 Tuttavia, un f l’evidenza indica che le donne possono determinare l’età gestazionale in base al loro ultimo periodo mestruale e la tecnologia come applicazioni per telefoni cellulari o calcolatrici online possono aiutare questa valutazione.22 Le prove suggeriscono anche che altri criteri di ammissibilità, come le controindicazioni per il farmaco, possono essere valutati utilizzando semplici liste di controllo.
La capacità di una persona di auto-somministrarsi mifepristone e misoprostolo dopo aver ricevuto istruzioni da un fornitore è ben consolidata, 22 e ci sono prove che è sicuro ed efficace per qualcuno farlo senza il diretto supervisione di un fornitore. L’OMS raccomanda questa opzione se l’individuo ha “una fonte di informazioni accurate e l’accesso a un operatore sanitario dovrebbe averne bisogno o volerlo in qualsiasi fase del processo”. 21
Completamento dell’autovalutazione del Il processo di aborto, insieme all’identificazione delle complicanze, è importante in modo che si possa cercare assistenza medica di follow-up se necessario. L’OMS supporta l’autovalutazione della completezza utilizzando test di gravidanza e liste di controllo se, ancora una volta, c’è una fonte di informazioni accurate e l’accesso a un fornitore in qualsiasi fase.21
Per integrare completamente l’aborto farmacologico autogestito con le pratiche abortive esistenti negli Stati Uniti, il misoprostolo e il mifepristone devono prima diventare disponibili senza prescrizione medica.Il percorso abituale verso lo stato da banco (OTC) per un farmaco soggetto a prescrizione è che il produttore si rivolga alla FDA per modificare lo stato del farmaco, un processo che richiede l’interesse del produttore a rendere i suoi prodotti disponibili OTC e anche il suo disponibilità a investire risorse significative nel processo di candidatura. In particolare, sono necessari studi specifici che dimostrino la capacità dei consumatori di comprendere accuratamente l’etichetta di un prodotto, autoidentificazione dell’idoneità e utilizzo sicuro del farmaco senza supervisione medica per supportare una domanda per lo stato OTC.22 Il successo richiederà anche un’amministrazione federale che consenta alla FDA fare tali determinazioni sulla base di prove scientifiche piuttosto che politiche o ideologiche; la lunga strada verso lo status OTC per la contraccezione d’emergenza offre un ammonimento a questo proposito.
Lo status OTC da solo non garantirà il successo dell’aborto farmacologico autogestito negli Stati Uniti. Alcuni ostacoli aggiuntivi includono:
Stigma e criminalizzazione. Lo stigma dell’aborto aumenta quando si parla di aborto autogestito, a causa almeno in parte della paura e dell’incomprensione riguardo al processo. Da Roe v. Wade, un certo numero di persone è stato perseguito per aborto autogestito in base a una varietà di statuti statali, che vanno dalle leggi contro l’omicidio fetale a quelle che criminalizzano la mancata denuncia di un aborto al medico legale. Negli ultimi anni, la questione ha acquisito maggiore attenzione a causa di diversi casi ben pubblicizzati in cui le donne sono state perseguite – e persino incarcerate – per aver autogestito un aborto o essere sospettate di averlo fatto.23 In alcuni casi, donne che si sono autogestite un aborto è stato segnalato alle forze dell’ordine dopo aver rivelato le proprie azioni a un operatore sanitario, nonostante le leggi sulla privacy medica che dovrebbero proteggerli da tali conseguenze.
Di conseguenza, un gruppo di avvocati impegnati nella salute riproduttiva, diritti e giustizia hanno formato il team legale di SIA nel 2015 al fine di “trasformare il panorama legale in modo che le persone che mettono fine alla propria gravidanza possano farlo con dignità e senza punizione”. 1 Nel 2018, hanno riferito che “qui ci sono 7 stati con leggi direttamente criminalizzare gli aborti autoindotti, 10 stati con leggi che criminalizzano i danni ai feti privi di esenzioni adeguate per la persona incinta e 15 stati con leggi penali sull’aborto che sono state e potrebbero essere applicate in modo improprio a persone che f-induce ”(vedi figura 2) .24 Esistono anche diverse leggi che sono state utilizzate quando altri motivi non sono disponibili, comprese quelle che regolano lo smaltimento dei resti umani e l’occultamento di una nascita. Notando che “la minaccia di perseguimento penale può portare a esiti negativi per la salute dissuadendo le donne dal cercare le cure necessarie”, ACOG ha adottato una dichiarazione di posizione nel 2018 in opposizione “all’azione penale di una donna incinta per condotta presumibilmente danneggiata il suo feto, inclusa la criminalizzazione di aborto autoindotto “. 25 Citando preoccupazioni simili, l’AMA ha anche adottato una politica del 2018 che si oppone alla criminalizzazione e si impegna a” difendere gli sforzi legislativi per criminalizzare l’aborto autoindotto.26
Se e come le leggi che hanno utilizzato per criminalizzare l’aborto autogestito si applicherebbe se il mifepristone e il misoprostolo fossero approvati come farmaci da banco richiedono ulteriori analisi. Casi recenti dimostrano che, indipendentemente dal risultato di tale analisi, i funzionari delle forze dell’ordine che cercano di prendere una posizione politica contro l’aborto farebbero affidamento su qualsiasi legge che potrebbe essere applicabile per arrestare e potenzialmente perseguire persone che si autogestiscono dell’aborto. La storia indica anche che il rischio sarebbe b Il massimo per le persone che sono già sproporzionatamente criminalizzate, comprese le persone a basso reddito e le persone di colore.
Altre restrizioni statali. Non è chiaro se e come le persone che conducono un aborto farmacologico autogestito debbano conformarsi a una serie di restrizioni esistenti sull’aborto, come periodi di attesa, leggi sugli ultrasuoni obbligatorie, consenso dei genitori o requisiti di notifica e leggi e procedure di segnalazione dell’aborto. Inoltre, i responsabili delle politiche antiabortive non si limiteranno a ciò che è già disponibile; se l’aborto farmacologico viene approvato per lo status di OTC, i legislatori statali e federali quasi certamente perseguiranno nuovi modi per limitarne l’accesso.
Rifiuti. Come notato in precedenza, i vantaggi derivanti dall’espansione della disponibilità di farmaci per l’aborto nelle farmacie diminuiscono se alcune farmacie rifiutano di rifornire i farmaci o i singoli farmacisti rifiutano di soddisfare le prescrizioni. Anche il rifiuto di fornire cure di follow-up potrebbe diventare un problema.
Accessibilità. L’accessibilità è uno dei principali ostacoli all’accesso all’aborto negli Stati Uniti. L’importo medio pagato per un aborto farmacologico precoce (fino a 9 settimane di gestazione) nel 2014 è stato di $ 535,27 Inoltre, a causa delle restrizioni federali e statali, milioni di persone non hanno copertura assicurativa per l’aborto.Tuttavia, circa quattro su 10 pazienti abortiti assicurati privatamente usano la loro assicurazione per pagare la procedura, 28 e Medicaid copre l’aborto per individui a basso reddito in 16 stati.29 Perversamente, lo stato OTC può avere l’effetto di rendere un farmaco meno accessibile se assicurato le aziende rifiutano di coprirlo senza prescrizione medica. Inoltre, sebbene la saggezza convenzionale suggerisca che lo status di OTC incoraggia lo sviluppo di alternative generiche a basso costo, questa teoria non ha funzionato nel caso della contraccezione di emergenza. I sostenitori e i responsabili politici devono garantire, come minimo, che l’aborto farmacologico non diventi disponibile OTC senza adeguate garanzie in atto per la copertura assicurativa esistente. Idealmente, questo sforzo andrebbe di pari passo con le strategie per promuovere altre opzioni convenienti.
Adattare i modelli attuali. Accogliere l’aborto farmacologico autogestito richiederà adattamenti per garantire che i fornitori basati sulla clinica possano svolgere un ruolo nel supportare le persone che si autogestiscono continuando a servire coloro che hanno bisogno o desiderano una procedura basata sulla clinica. Ad esempio, potrebbero servire come fonte di informazioni accurate sull’autogestione e offrire assistenza se necessario o desiderato in qualsiasi fase. Ciò richiederebbe sistemi di pagamento e rimborso che compensino adeguatamente i fornitori per la fornitura di questi servizi. Tali considerazioni sarebbero ancora più importanti se il crescente interesse per l’aborto autogestito portasse a un declino delle cure basate sulla clinica, perché tale declino potrebbe altrimenti portare alla chiusura di alcune cliniche.
Espansione delle opzioni e limitazione del danno
In definitiva, facilitare l’accesso all’aborto farmacologico autogestito significa garantire che tutte le persone abbiano accesso all’intera gamma di opzioni basate sull’evidenza, sicure ed efficaci per porre fine a una gravidanza. Ci sarà sempre bisogno di altre opzioni, compresi i metodi chirurgici. Ciononostante, una crescente dipendenza dall’aborto autogestito può spingere i fornitori a cambiare il modo in cui pensano e a offrire servizi ai propri clienti.
Nel frattempo, i dati disponibili indicano che alcune persone negli Stati Uniti stanno già perseguendo l’autogestione. aborto gestito utilizzando misoprostolo o altre sostanze.6,28 Anche se guardiamo avanti a un modello futuro che supporti più pienamente un approccio autogestito, dobbiamo lavorare per garantire che le persone che attualmente cercano di autogestire l’aborto non siano punite.
In questo momento, quando l’accesso all’aborto è sempre più legato alle risorse e al codice postale di una persona e con la probabilità che la Corte Suprema degli Stati Uniti sarà più ostile all’aborto di quanto non lo sia stata negli ultimi decenni, potrebbe sembrare controintuitivo delineare una visione lungimirante che posizioni l’aborto autogestito come qualcosa di più di una soluzione per ambienti politici restrittivi e un accesso in diminuzione ai servizi. Ma revocare la REMS sul mifepristone e garantire lo status di OTC per l’aborto farmacologico sono progressi che non dipendono dalle legislature statali o dalla Corte Suprema. E proprio come le minacce attuali possono ispirare cinismo sul futuro dell’accesso all’aborto negli Stati Uniti, così dovrebbero ispirare il pensiero creativo e il desiderio di perseguire nuovi modelli. In definitiva, il successo dipende dal considerare l’aborto farmacologico autogestito come un’opzione che enfatizza la libertà riproduttiva e l’autonomia personale senza limitare o escludere altre opzioni.
