Filtri IVC

Che cos’è un Filtro IVC? Qual è il suo scopo?

I pazienti che hanno un coagulo di sangue nella gamba, denominato trombosi venosa profonda (TVP), sono a rischio che il coagulo si rompa e viaggi verso il polmone. Arriva al polmone attraverso la grande vena nell’addome (Figura 1), chiamata vena cava inferiore (IVC). Il coagulo viaggiante è chiamato embolo. Una volta che raggiunge il polmone (dopo essere passato attraverso le camere di destra del cuore) e si deposita nel polmone, si chiama embolia polmonare (EP). Un filtro può essere inserito nell’IVC (Figura 1) per catturare e intrappolare un coagulo viaggiante, impedendogli di raggiungere il polmone. Tali filtri erano chiamati filtri Greenfield, ma ora esiste una varietà di filtri di forma diversa, quindi un termine più generico e migliore è filtro IVC. I filtri possono essere non rimovibili e quindi sono permanenti, oppure possono essere rimovibili e quindi possono essere lasciati solo per poche settimane o mesi.

Come viene posizionato un filtro IVC?

I filtri vengono generalmente posizionati da un radiologo, un chirurgo vascolare o un cardiologo attraverso una vena del collo o dell’inguine e quindi inseriti tramite un catetere nella posizione corretta nell’IVC (Figura 1). Il posizionamento in sé è relativamente semplice e richiede solo 10-15 minuti. Insieme ai preparativi, la procedura può richiedere dai 30 ai 45 minuti; può essere eseguita in regime ambulatoriale.

Quali sono i potenziali vantaggi e svantaggi?

Il potenziale vantaggio di un filtro è chiaro: è destinato a cattura coaguli di dimensioni moderate o grandi e impedisce loro di raggiungere i polmoni. I filtri non impediscono la formazione di nuovi coaguli (TVP della gamba o pelvica o coaguli dentro e intorno al filtro). Ci sono potenziali svantaggi di avere un filtro in posizione. La complicanza più comune derivante dal posizionamento di un filtro IVC è un ematoma o sanguinamento nel sito di inserimento del catetere nel collo o nell’inguine. Questo in genere non è un problema grave perché l’ematoma si risolve.

Probabilmente il problema potenziale più importante è che un coagulo grande o più coaguli più piccoli possono rimanere intrappolati nel filtro e rendere più difficile il passaggio del sangue dal gambe al cuore. Ciò può portare a ulteriori TVP sotto il filtro, a volte coinvolgendo entrambe le gambe. Inoltre, un coagulo può formarsi sul lato superiore del filtro e ancora portare a un PE. Pertanto, i PE possono verificarsi nonostante un filtro IVC. Le complicazioni meno comuni includono la rottura di piccoli pezzi del telaio metallico del filtro; il filtro si inclina, cambia posizione e quindi ostruisce il flusso sanguigno nell’IVC e aumenta il rischio di TVP; il filtro si allenta e viaggia verso il cuore o il polmone; e il filtro che causa un piccolo foro (perforazione) nell’IVC, con conseguente emorragia interna.

Chi dovrebbe ottenere un filtro IVC?

Persone che hanno una nuova TVP nelle grandi vene del bacino o della coscia e non sono in grado di assumere in modo sicuro anticoagulanti a causa dell’attuale sanguinamento maggiore o di un alto rischio di sanguinamento dovrebbe avere un filtro IVC inserito. Una volta che è possibile iniziare in sicurezza gli anticoagulanti, dopo alcuni giorni o settimane, il filtro deve essere rimosso.

Ci sono una serie di situazioni in cui il posizionamento del filtro è talvolta considerato dai medici. Tuttavia, è meno chiaro se debbano davvero essere collocati in queste situazioni. Poiché i filtri da soli, essendo corpi estranei nel sistema vascolare, aumentano il rischio di TVP e poiché possono portare alle complicazioni discusse sopra, il rischio di posizionare un filtro in queste situazioni può essere superiore al potenziale beneficio:

• Trauma: le persone che subiscono un trauma, specialmente se richiederà loro di essere immobilizzate per lunghi periodi di tempo, corrono un rischio maggiore di sviluppare un coagulo di sangue. Molti di questi pazienti, inoltre, non possono utilizzare fluidificanti del sangue per prevenire la formazione di coaguli di sangue a causa dell’alto rischio di sanguinamento o della necessità di un intervento chirurgico. Non è chiaro se i pazienti traumatizzati debbano ottenere un filtro IVC se non hanno un nuovo coagulo sanguigno, ma molto probabilmente non dovrebbe.

• Chirurgia ortopedica: persone sottoposte a interventi chirurgici ortopedici (anca o sostituzione del ginocchio; importanti interventi chirurgici pelvici, alle gambe o alla schiena) hanno un rischio più elevato di coaguli di sangue. La maggior parte dei pazienti dovrebbe essere sottoposta a fluidificanti del sangue dopo l’intervento chirurgico per prevenire la formazione di coaguli di sangue.Non è chiaro se le persone ad alto rischio di coaguli di sangue debbano avere un filtro IVC oltre a usare un anticoagulante, ma molto probabilmente non dovrebbero.

• Gravidanza: pazienti in gravidanza sono a maggior rischio di coaguli di sangue a causa dell’aumento dei livelli di estrogeni e della pressione dell’utero gravido sulle grandi vene del bacino. Non è chiaro se le donne in gravidanza a rischio particolarmente elevato di TVP debbano ottenere un filtro. La pressione dell’utero gravido sovrastante può potenzialmente danneggiare i filtri. Probabilmente sono poche, se non nessuna, le situazioni in cui un filtro è necessario e vantaggioso.

• Chirurgia dell’obesità (bariatrica): le persone sottoposte a un intervento chirurgico per l’obesità sono a maggior rischio di coaguli di sangue perché della chirurgia e dell’obesità stessa. Piccoli studi dimostrano che il posizionamento di un filtro IVC prima dell’intervento chirurgico in una persona che non ha un coagulo sanguigno non riduce il rischio di EP dopo l’intervento chirurgico.

• TVP ricorrente: sebbene filtri a volte sono considerati in pazienti che hanno una seconda TVP (ricorrente) nonostante siano stati in anticoagulanti, cioè pazienti con insufficienza anticoagulante, non esistono dati che i filtri in questa situazione siano utili.

• Grave malattia polmonare o cardiaca: nei pazienti con grave malattia polmonare o cardiaca, anche un EP di piccole e medie dimensioni può essere dannoso. Se tali pazienti hanno una TVP, a volte vengono presi in considerazione filtri per proteggere il polmone dai coaguli.

• Rompi coaguli o rimozione meccanica della TVP (trombectomia): le TVP sono talvolta trattate con un forte coagulo. sciogliendo i farmaci, chiamati coaguli o farmaci fibrinolitici, o inserendo un catetere nel coagulo e aspirandolo, denominato trombectomia meccanica. A causa del timore che parti del coagulo possano staccarsi durante la procedura, a volte viene posizionato temporaneamente un filtro IVC.

Linee guida esistenti

Diversi gruppi medici hanno creato linee guida di best practice per i filtri IVC. L’American College of Chest Physicians e la Society of Interventional Radiology raccomandano di posizionare filtri IVC in qualcuno con una TVP nota nel bacino o nella coscia che non può essere sotto anticoagulanti a causa del sanguinamento.1,2 Sono state fatte le seguenti raccomandazioni aggiuntive:

• L’American College of Chest Physicians raccomanda che le persone non ottengano un filtro IVC se sono in grado di utilizzare farmaci anticoagulanti.1

• La Society of Interventional Radiology raccomanda filtri IVC nei pazienti che hanno un coagulo nuovo o in peggioramento durante l’assunzione di anticoagulanti, mentre l’American College of Chest Physicians non consiglia un filtro IVC in questa situazione.1,2 The Society of Interventional Radiology raccomanda anche un filtro IVC nelle persone con un grande EP che hanno ancora prove di una TVP. Inoltre, la Society of Interventional Radiology raccomanda un filtro IVC nei pazienti con TVP che hanno gravi malattie cardiache o polmonari.

• Riconoscendo i potenziali effetti collaterali dei filtri IVC, US Food e Drug Administration consiglia di prendere in considerazione la rimozione dei filtri IVC non appena la protezione da PE non è più necessaria.3

Devo restare in anticoagulante se ho un filtro IVC?

I fluidificanti del sangue devono essere riavviati quando l’emorragia si è risolta, anche se è stato inserito un filtro IVC. È importante iniziare l’anticoagulazione il prima possibile perché un filtro IVC non impedisce la formazione di nuovi coaguli di sangue. Una volta che un paziente è in sicurezza su fluidificanti del sangue, il filtro deve essere rimosso. La durata del trattamento con anticoagulanti dipende da cosa ha causato in primo luogo la TVP o l’EP. Sebbene le persone con un filtro IVC corrano un rischio leggermente più elevato di coaguli in futuro una volta che i fluidificanti del sangue vengono interrotti, la maggior parte delle persone non dovrebbe continuare a prendere anticoagulanti solo perché è presente un filtro IVC. Per quanto tempo trattare con un anticoagulante è una decisione personalizzata che dovrebbe essere discussa con il medico.

Come viene rimosso un filtro IVC?

Un radiologo o il chirurgo vascolare può rimuovere un filtro inserendo un catetere in una delle vene del collo, allo stesso modo di quando è stato posizionato il filtro. Il catetere si aggancia attorno a un gancio nella parte superiore del filtro, che può quindi essere estratto. Questa è tipicamente una procedura ambulatoriale. La rimozione di un filtro ha più successo se tentata entro 3 mesi dal posizionamento. Il filtro diventa più difficile da rimuovere quanto più tempo è stato inserito perché i suoi piedi (montanti) si incastrano nella parete dell’IVC. A volte, i filtri non possono essere rimossi, anche entro i primi mesi dal loro posizionamento. Alcuni radiologi o chirurghi vascolari si sentono a proprio agio nel rimuovere il filtro mentre il paziente è in terapia con un anticoagulante; altri vogliono che il paziente interrompa il fluidificante del sangue prima della rimozione.

Riepilogo

I filtri IVC dovrebbero generalmente essere riservati ai pazienti con un nuovo coagulo di sangue fresco e acuto nel bacino o nella coscia che non possono usare in sicurezza un anticoagulante farmaci. Il filtro deve essere rimosso il prima possibile. Per quanto tempo tenere qualcuno su anticoagulanti se un filtro IVC non viene rimosso dipende da una serie di fattori, principalmente i motivi per cui la TVP o l’EP si sono formate in primo luogo.

Stent per vene

Che cos’è uno stent per vene? Qual è il suo scopo?

Gli stent per vene sono piccoli tubi a maglia (Figura 2, riquadro ovale) che vengono inseriti nelle vene grandi quando si restringono. Questi stent mantengono il vaso sanguigno aperto in modo che il sangue possa continuare a muoversi dalle gambe al cuore. Possono essere inseriti nelle grandi vene dell’addome (cioè la IVC) o del bacino.

Sindrome di May-Thurner

Le persone possono avere un restringimento di una vena per diversi motivi. Uno di questi è una variazione anatomica chiamata sindrome di May-Thurner. Nell’anatomia normale, l’arteria che conduce alla gamba destra (chiamata arteria iliaca comune destra) si trova sopra la vena proveniente dalla gamba sinistra (vena iliaca comune sinistra). In alcune persone, l’arteria esercita una maggiore pressione sulla vena, causando il restringimento della vena (Figura 2). Le persone nascono con questa variante e ce l’hanno per tutta la vita. Il restringimento può variare da lieve a grave. Alcuni studi stimano che il 20% delle persone abbia un certo grado di restringimento. Il restringimento grave è meno comune. Le vene possono anche restringersi cronicamente a seguito di cicatrici da precedenti TVP o da compressione esterna (p. Es., Da un cancro). Un restringimento significativo può portare a disturbi del flusso sanguigno e può aumentare la possibilità di sviluppare una TVP.

Quali sono i sintomi della sindrome di May-Thurner?

La maggior parte le persone con sindrome di May-Thurner non hanno sintomi e non ne svilupperanno mai. Anche se la vena è gravemente ristretta, il bypass delle vene (collaterali) può aprirsi e drenare la gamba in modo che un paziente possa essere senza sintomi. Tuttavia, in alcune persone, il restringimento può portare a gonfiore cronico delle gambe o può contribuire alla formazione di una TVP nella gamba sinistra.

Come viene diagnosticata la sindrome di May-Thurner?

È improbabile che un’ecografia Doppler della gamba di routine veda il restringimento perché le vene coinvolte sono profonde nel bacino, un’area che un’ecografia Doppler non può visualizzare. Un venogramma di tomografia computerizzata o un venogramma a risonanza magnetica della pelvi può mostrare il restringimento della vena. Un altro modo per vedere il restringimento è iniettare un colorante a contrasto in una vena della gamba, chiamato venogramma di contrasto. A volte, l’ecografia endovenosa viene eseguita con un catetere per ecografia nella vena. Questo serve per determinare il grado di restringimento e per misurare le pressioni davanti e dietro il tratto di vena ristretto per determinare quanto sia gravemente ristretta la vena.

May-Thurner aumenta Il mio rischio per una TVP?

Non è noto quanto il restringimento della vena aumenti il rischio di sviluppare una TVP. Le TVP sono spesso attribuibili a più fattori di rischio, non solo a uno. La sindrome di May-Thurner può contribuire alla TVP. Tuttavia, è importante determinare altri fattori di rischio (chirurgia maggiore, trauma grave, ospedalizzazione o altra immobilità, viaggi a lunga distanza, pillola anticoncezionale, cerotto o anello, gravidanza, ecc.) E forse valutare i disturbi della coagulazione congeniti o acquisiti analisi del sangue prima di incolpare il verificarsi di una TVP per la presenza della sindrome di May-Thurner.

Se ho May-Thurner, ho bisogno di uno stent?

• Gli stent venosi non sono indicati nelle persone che non hanno sintomi e non hanno avuto una TVP.

• Persone con TVP alla gamba che si trovano avere una sindrome di May-Thurner significativa può essere considerata per uno stent. Tuttavia, non è noto se il posizionamento di uno stent riduca il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno in futuro.

• Uno stent può essere preso in considerazione nel paziente con sindrome di May-Thurner che ha ha avuto una TVP e che ha ancora dolore o gonfiore significativo alle gambe dopo alcuni mesi di trattamento con anticoagulante. Gli studi hanno dimostrato che i sintomi della gamba possono migliorare dopo il posizionamento dello stent.

Come viene posizionato uno stent? Rimane aperto?

Uno stent viene posizionato con l’aiuto di un catetere attraverso le grandi vene della gamba dietro il ginocchio o all’inguine, con il posizionamento dello stent nell’area di restringimento.La maggior parte degli stent è brevettata per i primi 1-2 anni dall’inserimento.4 Purtroppo, alcuni si restringono entro 3-5 anni. Quando gli stent si restringono, il gonfiore delle gambe può aumentare. Un radiologo, un chirurgo vascolare o un cardiologo interventista può inserire un catetere nella vena della gamba e aprire lo stent utilizzando un palloncino per gonfiare nuovamente lo stent o posizionando un nuovo stent. Questo di solito ha successo.

Come monitorare se uno stent è ancora brevettato?

Se si ha uno stent e si sviluppa più gonfiore alle gambe, dolore alle gambe , o una nuova TVP, il radiologo, il chirurgo o il cardiologo dovrebbero valutare se lo stent è pervio iniettando il colorante di contrasto nelle vene della gamba. Non è noto se le persone con stent che stanno bene e non hanno nuovi sintomi necessitino di un monitoraggio regolare di follow-up di routine con immagini (come un venogramma di tomografia computerizzata).

Fare Devo continuare a usare fluidificanti del sangue se ho uno stent?

Una volta posizionato lo stent, probabilmente rimarrai sui farmaci anticoagulanti per almeno 3 mesi per trattare la tua TVP acuta. La decisione sulla durata del trattamento con un anticoagulante si basa sulle circostanze del coagulo di sangue, sul rischio di sanguinamento e su quanto bene lo tolleri. Se il fluidificante del sangue viene interrotto, non sappiamo se dovresti iniziare con un farmaco antipiastrinico (ad esempio, aspirina o clopidogrel) perché non è noto se gli antipiastrinici siano utili per mantenere aperti gli stent venosi.

Linee guida esistenti

Molti problemi di gestione clinica degli stent venosi sono sconosciuti perché gli stent non sono stati studiati molto negli studi clinici. Pertanto, ci sono linee guida molto limitate relative agli stent venosi. La Society for Vascular Surgery e l’American Venous Forum raccomandano stent per grandi vene nel bacino, ma non nella coscia dietro il ginocchio, se si riscontra un restringimento dopo la rimozione di un coagulo di sangue.5 Tuttavia, non è noto se gli stent sono davvero utili e riducono il rischio di coaguli ricorrenti in questa situazione.

Riepilogo

Gli stent venosi possono avere successo nel ridurre i sintomi alle gambe dopo una TVP della gamba come gonfiore cronico e dolore alle gambe causato dal restringimento di una vena pelvica. Non sappiamo se gli stent prevengono la formazione di coaguli di sangue in futuro o per quanto tempo un paziente deve rimanere su anticoagulanti o farmaci antipiastrinici dopo il posizionamento dello stent. Gli stent sono corpi estranei e non sono privi di rischi. Possono occludersi nel tempo e portare alla necessità di ripetute procedure radiologiche (angioplastiche) per riaprirle. Pertanto, dovrebbero essere inseriti solo dopo che i rischi e i benefici sono stati attentamente valutati.

Ringraziamenti

Ringraziamo Joe Chovan, illustratore medico, Cincinnati, OH , per la creazione delle cifre per questo articolo.

Note a piè di pagina