Riassunto
L’ematoma subdurale intracranico a seguito di anestesia spinale è un evento raro nella popolazione ostetrica. Tuttavia, è una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita. Nella maggior parte dei casi, il primo sintomo clinico associato al sanguinamento subdurale intracranico è un forte mal di testa, ma il decorso clinico può avere diverse presentazioni. In questo rapporto, descriviamo il caso di una donna di 38 anni con un ematoma subdurale intracranico acuto subito dopo l’anestesia spinale per taglio cesareo. Il riconoscimento precoce dei sintomi di danno neurologico ha portato a una craniotomia di emergenza per l’evacuazione dell’ematoma con un buon recupero delle funzioni neurologiche. La possibilità di ematoma subdurale deve essere considerata in ogni paziente che lamenta un mal di testa grave e persistente a seguito di anestesia regionale, non alleviato da misure conservative. Solo una diagnosi precoce e un trattamento appropriato possono evitare la morte o danni neurologici irreversibili.
1. Introduzione
L’anestesia spinale ed epidurale sono diventate gli standard attuali per le procedure ostetriche in Italia, entrambe associate a provata efficacia e sicurezza. Sebbene rare, si verificano tuttavia complicazioni dell’anestesia regionale, come sanguinamento intracranico con formazione di ematoma subdurale. Considerando le implicazioni potenzialmente fatali, è necessario riconoscere prontamente i segni premonitori di ematoma intracranico e iniziare un trattamento adeguato.
Segnaliamo un caso di ematoma subdurale intracranico acuto dopo anestesia subaracnoidea per taglio cesareo, in cui compaiono sintomi di un danno neurologico precoce ha portato alla craniotomia di emergenza per l’evacuazione dell’ematoma con un buon recupero della funzione cerebrale. Il nostro obiettivo è sottolineare la necessità di valutare attentamente qualsiasi paziente ostetrico che lamenta un forte mal di testa dopo l’anestesia regionale durante il travaglio o per un taglio cesareo.
2. Presentazione del caso
Una nullipara di 33 anni, incinta di 38 settimane, è stata sottoposta a taglio cesareo elettivo in anestesia spinale a causa di una precedente miomectomia laparoscopica. La storia medica passata era altrimenti irrilevante, senza fumo né consumo di alcol o droghe. Gli esami del sangue di routine, incluso lo stato della coagulazione, erano normali. Dopo aver ottenuto il consenso informato e in seguito a 1000 mL i.v. bolo di soluzione cristalloide, la procedura è stata eseguita in posizione seduta. Lo spazio subaracnoideo è stato raggiunto al livello L3-L4 al primo tentativo, utilizzando un ago Sprotte da 25 G e somministrati 10 mg di bupivacaina normale allo 0,5%. Il paziente è stato quindi posto in posizione supina per il taglio cesareo. La perdita di sangue durante l’operazione è stata stimata in 200 ml e sono stati infusi ulteriori 500 ml di cristalloidi. I parametri emodinamici erano normali e stabili durante l’intervento chirurgico. Non è stato somministrato alcun farmaco vasoattivo. Un bambino sano e normale (maschio, 2830 g) è stato partorito con punteggi di Apgar 9 a 1 minuto e 10 a 5 minuti.
Il decorso clinico nelle prime ore postoperatorie non è stato movimentato. Durante il 1 ° giorno nel reparto ostetrico sono stati somministrati 2000 mL di liquidi. In assenza di fattori di rischio noti per TVP, non è stata somministrata alcuna profilassi anticoagulante. La mattina seguente il paziente lamentava nausea senza vomitare. Durante il tentativo di alzarsi dal letto, circa 30 ore dopo l’intervento, il paziente lamentava un mal di schiena acuto che partiva dalla regione lombare e si irradiava verso l’alto lungo la colonna vertebrale, seguito da un forte mal di testa occipitale e improvvisa perdita di coscienza. È stata portata in terapia intensiva, dove è apparsa sonnolenta e bradipnoica. L’esame neurologico ha mostrato anisocoria (a destra > a sinistra). Una tomografia cranica di emergenza (TC) ha rivelato un ematoma subdurale acuto, spesso 12 mm, sulla convessità dell’emisfero destro, con uno spostamento della linea mediana di 10 mm, comprimendo il sistema ventricolare destro (Figura 1). Il paziente è stato trasferito al reparto di neurochirurgia dove un’angiografia cerebrale ha escluso un aneurisma associato o una malformazione artero-venosa. È stata eseguita una craniotomia frontale destra di emergenza con evacuazione dell’ematoma. Durante il primo giorno postoperatorio, dopo la sospensione della sedazione, la paziente ha aperto gli occhi e ha iniziato a muovere le mani a comando. Il 2 ° giorno postoperatorio, ha mostrato solo una lieve debolezza degli arti destri e gonfiore sulla palpebra destra. È stata avviata la terapia con fenobarbital orale. Due mesi dopo il paziente era in buone condizioni cliniche. Si lamentava solo di ipoestesia cranica persistente, intorpidimento nel sito chirurgico e ridotta capacità di aprire la bocca. Non ha mostrato nessun altro deficit neurologico ed era ancora sui farmaci antiepilettici sei mesi dopo l’intervento.
3.Discussione
La sicurezza dell’anestesia spinale ed epidurale è ben documentata, e tuttavia a volte a queste procedure sono collegate gravi complicazioni. Tra questi, l’ematoma subdurale intracranico è il più grave e potenzialmente fatale, con un’incidenza riportata di 1/500000 procedure ostetriche. Tuttavia, secondo altri autori, la vera prevalenza dell’ematoma subdurale è sconosciuta e potrebbe essere maggiore di quanto suggeriscono i pochi casi clinici pubblicati.
Secondo i sintomi di esordio può essere difficile differenziare un ematoma subdurale dalla puntura postdurale mal di testa (PDPH), la complicanza benigna più frequente dell’anestesia spinale che migliora in pochi giorni se trattata con analgesici e riposo a letto.
La fuoriuscita di liquido cerebrospinale (CSF) dal foro durale è il presunto meccanismo postulato per PDPH e per ematoma subdurale. Si ritiene che la perdita di liquido cerebrospinale riduca la pressione sia intraspinale che intracranica, determinando un movimento diretto caudalmente del midollo spinale e del cervello. Si verifica lo stiramento delle strutture sensibili al dolore e delle vene a ponte subdurali intracraniche. L’improvvisa diminuzione del volume del liquido cerebrospinale può anche attivare i recettori dell’adenosina, producendo così vasodilatazione arteriosa e venosa e conseguenti sintomi clinici di PDPH. Se la trazione esercitata sulle vene a ponte è notevole, può causare una rottura nel loro punto più debole, portando alla formazione di un ematoma.
Il riconoscimento precoce del sanguinamento subdurale intracranico è fondamentale per iniziare un trattamento efficace. La mancata diagnosi precoce di ematoma subdurale può provocare complicazioni fatali.
Si dovrebbe sospettare un ematoma subdurale quando il mal di testa diventa più grave e persistente, anche in posizione sdraiata, in associazione a sintomi neurologici che includono vomito, offuscamento della vista, sonnolenza e disorientamento. Il verificarsi di convulsioni, diplopia e ipertensione dopo la nascita può essere erroneamente interpretato come eclamptico in assenza di una valutazione di imaging. Devono essere escluse anche altre condizioni cliniche: emicrania, meningite, cefalea indotta da farmaci (anfetamine e nifedipina) e patologie intracraniche (trombosi venosa sinusale, malformazioni artero-venose, ecc.)
Trattamento acuto con ipotensione farmaci e solfato di magnesio, in caso di ematoma durale mal diagnosticato, possono portare al fallimento dell’autoregolazione cerebrale. Pertanto in qualsiasi paziente che presenti sintomi neurologici dopo anestesia spinale o epidurale, è necessario eseguire una TAC prima di iniziare il trattamento, al fine di escludere sanguinamento intracranico.
In base all’intervallo tra l’anestesia e l’insorgenza dei sintomi, subdurale gli ematomi possono essere acuti e subacuti / cronici. La maggior parte dei casi acuti riportati si sviluppa entro i primi 2 giorni e l’anamnesi del nostro paziente era tipicamente un evento acuto: un mal di testa non posturale grave e persistente, che non risponde agli analgesici, con sintomi di deterioramento neurologico acuto, suggerendo un improvviso aumento della pressione intracranica.
Mentre il sanguinamento acuto diventa rapidamente sintomatico, il sanguinamento subdurale subacuto / cronico può svilupparsi per un periodo di giorni o settimane, ponendo problemi diagnostici. Un ematoma subdurale subacuto può agire come ed essere confuso con PDPH, causando un mal di testa ortostatico iniziale, reattivo agli analgesici, riposo a letto e sostituzione di liquidi. Con il tempo questi sintomi possono attraversare fasi alterne di miglioramenti ed esacerbazioni, perdendo la relazione con la postura e accompagnati da segni neurologici. Secondo gli studi pubblicati, l’intervallo tra la puntura durale e il riconoscimento di un ematoma cronico è di 2-4 settimane. Poiché gli ematomi subdurali cronici guariscono senza conseguenze se trattati tempestivamente, una TC cranica è giustificata se un sospetto PDPH non risponde alla terapia conservativa, aumentando di gravità o ricorrendo dopo un intervallo senza dolore.
Per quanto riguarda la localizzazione del sanguinamento , l’ematoma può interessare le regioni frontale, parietale e temporale (da sole o in combinazione) e, sebbene più frequentemente unilaterale, non è raro osservare un coinvolgimento intracranico bilaterale.
Gli ematomi subdurali acuti sono ben riconosciuti da una TC cranica, mentre le lesioni intracraniche croniche necessitano di MRI o angiografia cerebrale come tecniche di neuroimaging efficaci poiché con il tempo l’ematoma e il tessuto cerebrale circostante mostrano una densità radiografica simile.
Il trattamento per gli ematomi subdurali può essere chirurgico o conservativo: acuto ematomi subdurali spesso causano un rapido deterioramento neurologico che indica un’evacuazione chirurgica dell’ematoma mediante craniotomia o fori di bava per ridurre la pressione intracranica sicuro e preservare la funzione cerebrale. Un approccio conservativo è stato raccomandato per i pazienti con ematoma cronico senza cambiamenti dello stato mentale né attività convulsiva, assenza di effetto massa intracranica e quando l’ematoma è < 1 cm di spessore massimo, causando una linea mediana sposta < 5 mm.
In conclusione, quando un paziente lamenta un mal di testa grave e persistente a seguito di anestesia regionale non alleviato da misure conservative, si dovrebbe considerare la possibilità di ematoma subdurale. È obbligatorio un attento follow-up al fine di elaborare una diagnosi precoce e un trattamento appropriato prima che si verifichi la morte o il danno neurologico irreversibile.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
