Abstract
Obiettivo. Valutare l’insorgenza di due complicanze periorbitali della chirurgia per Otite Media Cronica Suppurativa (CSOM) e discutere i potenziali meccanismi fisiopatologici. Materiali e metodi. Questa è una revisione retrospettiva degli interventi chirurgici CSOM eseguiti tra ottobre 2005 e gennaio 2011 nel nostro ospedale. Le prime condizioni postoperatorie dei pazienti sono state esaminate per identificare l’ecchimosi periorbitale e l’emorragia sottocongiuntivale. Risultati. Otto casi su 756 pazienti erano affetti da ecchimosi periorbitale e due dei pazienti avevano anche emorragia subcongiuntivale simultanea. Tutti i casi in cui si sono verificate le complicanze erano stati sottoposti a timpanoplastica e in tre pazienti era stata eseguita anche mastoidectomia. L’età dei pazienti affetti variava da 24 a 70 anni. In tutti loro la condizione si è verificata il giorno dopo l’intervento ed è migliorata entro 5-10 giorni. Il recupero completo ha richiesto circa 1 mese. Conclusione. L’ecchimosi periorbitale e l’emorragia subcongiuntivale sono complicanze rare ma sicure degli interventi chirurgici all’orecchio. Le condizioni sono auto-limitanti e non è necessaria alcuna gestione.
1. Introduzione
L’otite media cronica suppurativa (CSOM) è una malattia abbastanza comune e di solito viene gestita con la chirurgia. Nella maggior parte dei reparti di otologia le procedure chirurgiche più comuni sono quelle eseguite su pazienti con CSOM e, come qualsiasi altro intervento medico, possono verificarsi complicazioni. Queste complicanze includono quelle relative all’anestesia, nonché complicanze otologiche e intracraniche. I problemi legati alla guarigione della pelle e delle ferite come infezioni, ematomi e deiscenza sono considerati complicanze minori negli interventi chirurgici CSOM. Ci sono stati vari casi clinici su incidenti rari e fuori dal comune, in questi interventi chirurgici. Qui, descriviamo l’ecchimosi periorbitale con o senza emorragia subcongiuntivale come una complicanza piuttosto rara degli interventi chirurgici all’orecchio. Sebbene una condizione familiare nelle operazioni di naso e seno per quanto di nostra conoscenza, i problemi periorbitali negli interventi di chirurgia otologica furono sollevati per la prima volta da Rudnick et al. che ha descritto 4 casi di edema periorbitale e cellulite in 97 pazienti con impianti cocleari. In questo documento, discutiamo di ecchimosi periorbitale, che è una condizione più complessa rispetto all’edema e / o all’eritema dell’area orbitale.
2. Materiali e metodi
Questa è una revisione retrospettiva del verificarsi di ecchimosi periorbitale e / o emorragia subcongiuntivale come complicanza a seguito di interventi chirurgici all’orecchio inclusa la timpanoplastica con o senza mastoidectomia nel nostro ospedale universitario, che è un centro medico di riferimento terziario . Gli antibiotici cefalosporinici per via endovenosa sono stati somministrati in via profilattica a tutti i pazienti appena prima dell’intervento chirurgico e poi somministrati per via orale dopo l’intervento chirurgico per altri 5 giorni. Il protocollo postoperatorio presso il nostro centro è il seguente: viene applicato un bendaggio compressivo per tutti i casi in sala operatoria e una prima rivalutazione viene eseguita il giorno dopo l’intervento quando si cambia la fasciatura e le visite successive sono il terzo e settimo giorno presso il tempo di rimozione della benda e delle suture, rispettivamente. Quindi vengono eseguiti esami mensili periodici per un massimo di 3 mesi. Le visite di follow-up sono organizzate in base alle condizioni del paziente. Gli interventi chirurgici valutati qui sono stati eseguiti tra ottobre 2005 e gennaio 2011. I casi con le complicazioni oculari menzionate sono stati presi in considerazione e le caratteristiche cliniche sono state riviste. L’intensità dell’edema, dell’ecchimosi periorbitale e dell’emorragia subcongiuntivale è stata determinata visivamente secondo la classificazione degli autori (Tabella 1). Tutti i casi sono stati seguiti almeno per un anno.
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3. Risultati
Il numero totale di pazienti inclusi nello studio era 756, la loro età media era anni (min: 6; max: 72). Dei pazienti, 468 (61,9%) e 288 (38,1%) erano rispettivamente di sesso femminile e maschile.I tipi di intervento ai pazienti sono stati i seguenti: timpanoplastica (412 casi), timpanoplastica con mastoidectomia (244 casi), mastoidectomia radicale modificata (63 casi) e ossiculoplastica (37 casi). Otto casi sono stati notati per avere ecchimosi periorbitale (Figure 1 e 2); due di loro hanno avuto anche un’emorragia subcongiuntivale simultanea (Figure 1 (b) e 2). L’età di questi pazienti variava da 24 a 70 e i dati dei pazienti sono mostrati nella Tabella 2.
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(a)
(b)
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In tutti i casi la prima presentazione delle complicanze è avvenuta il giorno dopo l’intervento chirurgico non in sala operatoria e le condizioni sono peggiorate entro 2-3 giorni. Nessuno dei pazienti ha sofferto di disturbi dell’acuità visiva sebbene l’edema da lieve a moderato fosse una caratteristica di accompagnamento dell’ecchimosi. Ci sono voluti circa 5-10 giorni per il riassorbimento parziale dell’ecchimosi, ma la risoluzione completa dell’edema e dello scolorimento si è verificata principalmente entro 1 mese. Nessuno dei pazienti si è lamentato di dolore, sensibilità, prurito, lacrimazione o limitazione della motilità oculare. Non sono stati osservati sintomi sistemici, come febbre, freddo, affaticamento, mal di testa o rinorrea.
4. Discussione
L’edema periorbitale e l’ecchimosi hanno diverse eziologie come fratture della base del cranio (chiamate anche occhio di procione), fratture delle ossa facciali, rinoplastica, chirurgia endoscopica dei seni, sinusite, cellulite palpebrale superficiale, preseptale infezioni e reazioni allergiche. In queste condizioni sono stati proposti diversi meccanismi per descrivere come viene indotto l’edema o l’ecchimosi. La maggior parte di questi meccanismi ruota attorno all’anatomia vascolare, linfatica e dei tessuti molli dell’area periorbitale. Ci sono anche varie spiegazioni per l’accumulo di sangue intorno all’occhio a seguito di interventi chirurgici all’orecchio, alcune delle quali verranno descritte di seguito.
La pelle delle palpebre non è spessa e c’è solo un sottile strato di tessuto connettivo tra la pelle e lo strato muscolare sottostante. Questo strato magro e sciolto di tessuto connettivo è dove l’accumulo di liquidi, come il sangue, avviene a seguito di lesioni. L’apporto arterioso alle palpebre proviene da diversi vasi tra cui le arterie nasali sopratrocleari, sopraorbitali, lacrimali e dorsali (dall’arteria oftalmica); l’arteria angolare (dall’arteria facciale); l’arteria facciale trasversale (dall’arteria temporale superficiale); e si ramifica dalla stessa arteria temporale superficiale. L’area temporale e quella infratemporale sono invece nutrite dai rami terminali dell’arteria carotide esterna. L’arteria temporale superficiale si ramifica nella fascia temporoparietale e fornisce la pelle e i tessuti molli nell’area temporale. L’arteria mascellare interna ha anche rami temporali anteriori e posteriori che viaggiano sulla superficie profonda del muscolo temporale e contribuiscono con il sangue all’area periorbitale.
Oltre alle palpebre e all’apporto di sangue alla regione, gli strati della fascia e i piani nell’area tra l’orecchio e l’occhio meritano considerazione per il loro ruolo nello sviluppo dell’ecchimosi periorbitale. Ci sono tre strati fondamentali che sono una continuazione l’uno dell’altro: il Sistema Aponeurotico Muscolare Superficiale (SMAS, in faccia), la galea (in fronte); e la fascia temporoparietale (nel tempio). Lo SMAS funge da vettore per gli strati di grasso superficiali nella parte centrale del viso, dove legamenti di ritenzione veri e falsi creano una rete complessa che collega il derma agli strati della fascia attraverso il grasso superficiale. Nella tempia, il grasso superficiale è più raro e non ci sono legamenti di ritenzione, quindi in questo piano la resistenza alle variazioni di pressione sanguigna o idrostatica è ridotta, contrariamente alla metà del viso dove c’è grasso superficiale denso e aderenze più forti.
Rudnick et al. hanno riportato 4 casi di edema periorbitale e cellulite presettale in 97 impianti cocleari pediatrici. Poiché le complicanze orbitali della sinusite sono molto più comuni nei bambini, i ricercatori hanno ritenuto che la rinosinusite preoperatoria fosse il più importante fattore predisponente per l’edema e la cellulite. Hoffman et al. ha sfidato questa nozione, sostenendo che i lembi cutanei di grandi dimensioni erano il problema più importante e che il processo non è infettivo ed è autolimitante. A parte il tentativo di capire quale sia il meccanismo dell’edema, nel rapporto di Rudnick et al. Non c’erano casi di ecchimosi. Come accennato prima, gli 8 casi in questo rapporto avevano ecchimosi con o senza edema. Il numero di casi inclusi qui sarebbe stato notevolmente aumentato se fossero stati inclusi i casi con solo edema. Un altro fattore che differisce tra questo studio e lo studio di Rudnick et al. è quello nella chirurgia dell’impianto cocleare; non è necessario prelevare un innesto di fascia temporale. Nel nostro centro abbiamo anche esaminato le registrazioni di 375 impianti cocleari e non abbiamo trovato nessuno con ecchimosi periorbitale.
In tutti i pazienti che hanno sviluppato ecchimosi l’approccio chirurgico era retroauricolare ed è stato prelevato un innesto dalla fascia temporale . Una possibilità è che una lesione ad alcuni rami della vena temporale superficiale abbia causato disturbi nel drenaggio venoso dell’area periorbitale e che l’elevata pressione idrostatica abbia provocato stravaso di globuli rossi e formazione di ecchimosi. La variazione anatomica individuale della struttura vascolare nell’area periauricolare e periorbitale spiegherebbe la rarità della condizione. La raccolta dell’innesto è stato l’unico evento comune in questi 8 pazienti e la perforazione della mastoide è stata eseguita solo in 3 di loro. Nessuno di questi pazienti aveva ipertensione sistemica o stava assumendo anticoagulanti o acido acetilsalicilico.
Anche vari fattori esterni che non sono centrali per la procedura chirurgica possono svolgere un ruolo nello sviluppo dell’ecchimosi. Tuttavia, mentre una fasciatura e una medicazione strette possono avere un ruolo nello sviluppo dell’edema, sembra improbabile che l’ecchimosi unilaterale sia causata da una tale pressione circolare attorno al cranio. Anche la presunzione di traumi diretti nell’area non è accettabile. La tosse vigorosa durante l’estubazione è un’altra possibile fonte di emorragia subcongiuntivale, ma la probabilità che si verifichi dallo stesso lato dell’intervento e con concomitante ecchimosi nella cute periorbitale lo rende improbabile nei soggetti presenti. Diversi otologi eseguono alcune elaborate manipolazioni dei tessuti molli nell’area appena sopra il condotto uditivo esterno che è la radice dello zigoma e ritengono che sia necessario per una migliore esposizione dell’orecchio medio o per la perforazione della mastoide. Andare troppo in avanti nella radice dello zigoma può mettere in pericolo i vasi più vicini all’orbita.
A differenza della chirurgia dell’orecchio, l’edema periorbitale e l’ecchimosi sono ben noti nella rinoplastica. Considerando la posizione delle osteotomie c’è un alto rischio di danneggiamento dei vasi angolari o dei loro piccoli rami, e questo probabilmente spiega il meccanismo delle alterazioni periorbitali durante la rinoplastica. Vengono inoltre continuamente introdotte tecniche per ridurre l’intensità e / o la durata di questi sintomi, come l’uso di steroidi, l’iniezione locale di una combinazione di lidocaina e adrenalina e la creazione di un tunnel sottoperiostale. Tuttavia, nelle operazioni all’orecchio il campo della chirurgia non è affatto vicino all’area ecchimotica come nella rinoplastica. È interessante notare che in tutti i casi lo scolorimento della pelle si è verificato il giorno successivo all’intervento non immediatamente sul tavolo operatorio. La stessa cosa accade nelle ecchimosi associate alla rinoplastica.
Un ultimo punto da considerare sono gli effetti negativi dell’anestesia. Sembra improbabile che l’anestesia giochi un ruolo nei cambiamenti periorbitali a seguito di interventi chirurgici all’orecchio. Sono stati proposti alcuni sintomi come la visione offuscata bilaterale che sembrano essere correlati all’effetto collaterale anticolinergico di alcuni agenti anestetici.Anche l’abrasione corneale dovuta a una copertura oculare incurante può verificarsi più frequentemente negli interventi chirurgici alla testa e al collo. Ma il nostro argomento di discussione è un punto completamente diverso. Un’altra questione alternativa è l’uso di un’iniezione locale di soluzione di adrenalina nell’area retroauricolare. Kumar e Moturi hanno riportato un caso di emorragia subcongiuntivale in seguito all’estrazione del primo e del secondo molare mascellare e hanno ipotizzato che l’iniezione della soluzione anestetica possa aver avuto un ruolo o ferendo i vasi profondi negli spazi pterigomascellari e infratemporali o dalla diffusione indesiderata del soluzione a siti ectopici (cioè l’area periorbitale) che causa sintomi oculari particolari. Considerando la distanza tra il sito di iniezione e i vasi profondi del viso, riteniamo che questa teoria difficilmente possa spiegare i nostri casi.
5. Conclusione
L’edema periorbitale e l’ecchimosi con accompagnata emorragia subcongiuntivale sono complicazioni rare degli interventi chirurgici di timpanoplastica o mastoide. Sebbene possano essere preoccupanti per i pazienti e le loro famiglie, si tratta di condizioni auto-limitanti e essenzialmente non pericolose. Essendo un otologo consapevole del potenziale di sviluppo di queste complicazioni, si evitano misure diagnostiche o terapeutiche ridondanti.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.
