Il sildenafil deve essere assunto 1-2 ore prima del rapporto sessuale. È importante dire ai pazienti che l’efficacia del farmaco richiede la stimolazione sessuale. Un paziente della nostra clinica si è recentemente lamentato di non avere avuto alcun effetto dall’assunzione di sildenafil. In seguito si è scoperto che ha preso la pillola e poi si è seduto sul divano e ha letto un libro su come coltivare i pomodori!

La dose iniziale di sildenafil è di 50 mg e la dose può essere aumentata a 100 mg . (Le pillole possono anche essere divise a metà con un tagliapillole). Ogni pillola costa $ 8-10 e i pazienti possono facilmente acquistare il miglior prezzo su Internet.

Gli effetti collaterali del sildenafil sono simili a quelli derivanti dall’assunzione di niacina o di qualsiasi vasodilatatore, ovvero mal di testa, vertigini, vertigini, e vampate di calore. Alcuni individui avvertono una sfumatura bluastra della loro cornea, che li fa sentire come se indossassero occhiali da sole azzurri. Questo effetto può durare per diverse ore. La sincope e l’infarto del miocardio, gli effetti collaterali più gravi, si osservano negli uomini che assumono anche nitrati per la malattia coronarica. Il sildenafil ha anche effetti avversi nelle persone con cardiomiopatia ipertrofica perché una diminuzione del precarico e dopo il carico della gittata cardiaca può aumentare l’ostruzione del deflusso, culminando in uno stato emodinamico instabile.

Il sildenafil è fortemente controindicato negli uomini che assumono nitrati. Altri uomini per i quali il suo uso comporta rischi potenziali includono quelli:

• con ischemia coronarica attiva (p. Es., Test di tolleranza all’esercizio positivo) che non assumono nitrati

• con insufficienza cardiaca congestizia ( CHF) e pressione sanguigna borderline o stato di basso volume

• con un complicato regime antipertensivo multi-farmaco

• che usano farmaci che prolungano l’emivita del sildenafil bloccando il CYP3A4

Un altro trattamento orale che è stato utilizzato con scarso successo è la yohimbina (Yocon, Yohimex). Questo è un bloccante del recettore alfa 2 adrenergico che aumenta il colinergico e diminuisce il tono adrenergico. Stimola la parte centrale del cervello e aumenta la libido. Risultati ottimali si ottengono se usato negli uomini con DE psicogena. Gli effetti collaterali includono ansia e insonnia.

Per quei pazienti che non sono candidati alla terapia orale, le iniezioni intracavernose sono un’alternativa accettabile. Iniezioni di alprostadil (Caverject) e papaverina (Genabid) sono state utilizzate per indurre l’erezione.

Questa forma di terapia ha un tasso di risposta di ben oltre il 70%. Il sistema nervoso simpatico normalmente mantiene il pene in uno stato flaccido o non eretto. Tutti i farmaci vasoattivi, quando iniettati nei corpi cavernosi, inibiscono o annullano l’inibizione simpatica per incoraggiare il rilassamento delle trabecole muscolari lisce. L’afflusso di sangue ingorga i corpi cavernosi del pene e gli spazi sinusoidali e crea un’erezione.

I pazienti che usano questa terapia devono essere formati sotto la guida di un urologo e deve essere utilizzata una tecnica sterile. I farmaci devono essere iniettati nell’asta del pene e in uno dei corpi erettili del pene (corpo cavernoso) 10-15 minuti prima del rapporto. La maggior parte dei pazienti non lamenta dolore durante l’iniezione. La stimolazione sessuale non è richiesta e le erezioni risultanti possono durare per ore. Gli effetti collaterali includono dolore al pene e priapismo. Il costo è di circa $ 12-20 per iniezione.

Alprostadil intrauretrale (Muse) fornisce un’alternativa meno invasiva all’iniezione intrapenile. È un pellet che viene inserito 5–10 min prima del rapporto e i suoi effetti durano 1 ora. Il tasso di risposta è 50–60%. Può essere utilizzato due volte al giorno, ma non è raccomandato per le partner in gravidanza. Le complicanze del priapismo e della fibrosi del pene sono meno comuni che dopo la somministrazione di alprostadil mediante iniezione nel pene. Il costo è di ∼ $ 18–24 per trattamento.

Anche la terapia meccanica è efficace ed è particolarmente ben accettata negli uomini con partner stabili. I dispositivi di erezione assistita dal vuoto sono efficaci nella creazione di erezioni fino al 67% dei casi. La pressione del vuoto incoraggia un maggiore afflusso arterioso e gli anelli di tensione occlusivi scoraggiano il deflusso venoso dal corpo cavernoso del pene. Il pene posto all’interno del cilindro, una pompa viene utilizzata per produrre un vuoto che tira il sangue nel pene. Dopo che l’anello di tensione è scivolato sulla base del pene, il cilindro viene rimosso. L’erezione dura finché gli anelli non vengono rimossi. La spesa una tantum di questa terapia è di $ 120-300.

La protesi peniena è un’opzione praticabile per gli uomini che non possono usare il sildenafil e che trovano sgradevoli le iniezioni o la terapia per l’erezione sottovuoto. Una protesi semirigida non regolabile è facile da inserire e non presenta problemi meccanici postoperatori. La protesi gonfiabile ha una pompa che viene inserita nel sacco testicolare per il gonfiaggio e lo sgonfiaggio su richiesta. Le versioni future avranno un dispositivo di controllo remoto simile a un apriporta da garage.

La complicanza primaria dell’impianto chirurgico è l’infezione postoperatoria, che si verifica in circa l’8% dei casi che coinvolgono il diabete. Questa infezione può essere difficile da trattare e potrebbe richiedere la rimozione del dispositivo, anche se ciò si verifica < il 3% delle volte. L’infezione può anche causare erosione del pene, ridotta sensibilità del pene e autoinflazione. Il controllo glicemico deve essere ottimizzato diverse settimane prima dell’intervento chirurgico. Una volta che un paziente ha subito un intervento chirurgico, nessuno degli agenti orali o dei dispositivi a vuoto funzionerà a causa dell’architettura del pene distrutta.

La terapia con testosterone con iniezioni o cerotti dovrebbe essere provata nei pazienti con livelli di testosterone bassi documentati. La carenza di testosterone è una causa rara di impotenza, ma dovrebbe sempre essere esclusa con un valore sierico.

La psicoterapia dovrebbe essere offerta ai pazienti e ai loro partner per affrontare eventuali conflitti interpersonali, perché l’ED è un problema per le coppie— non solo uomini.