L’anno era il 578. Giustino II, l’imperatore di Bisanzio, soffriva in modo atroce e implorò i medici di corte di operare. Tuttavia, hanno resistito a trattarlo, temendo una punizione severa se avessero fallito, secondo Giovanni d’Efeso, l’antico storico che ha registrato la saga nella sua Historia ecclesiastica. Allora cosa hanno fatto? Chiesero che passasse loro il bisturi che avrebbero usato per l’intervento come segno del suo libero e completo consenso.

Certamente, la medicina ha fatto molta strada da allora. Tuttavia, il consenso informato di un paziente continua a essere al centro dell’etica medica, dell’autonomia individuale e della fiducia del medico e del paziente.

Inoltre, i problemi del consenso di oggi portano un flusso quasi costante di cambiamenti e sfide, da moduli sempre più dettagliati per una maggiore attenzione ai diritti dei pazienti di rifiutare le cure. “È semplicemente fantastico vedere l’evoluzione di questo campo”, afferma Fay Rozovsky, JD, MPH, autore del trattato legale Consent to Treatment. “Ogni giorno leggo qualcosa di nuovo”.

Il consenso porta anche un ulteriore livello di complessità per le scuole di medicina e gli ospedali universitari, dove i tirocinanti osservano frequentemente e partecipano al trattamento. Da un semplice controllo delle tonsille a un lungo intervento di bypass , i pazienti hanno il diritto di dire se acconsentono o meno al coinvolgimento del tirocinante nella loro cura.

“I medici nelle scuole di medicina e negli ospedali universitari sanno che devono dare un premio alla comunicazione con i pazienti riguardo alla loro cura”, afferma Janis Orlowski, MD, direttore sanitario dell’AAMC. “Apprezzano profondamente il fatto che i pazienti abbiano il diritto di sapere a quali procedure saranno sottoposti e chi sarà coinvolto nella loro esecuzione.”

Riconoscere i diritti dei pazienti

Il principio di base del consenso non è Non è particolarmente complicato: i pazienti hanno il diritto di prendere una decisione informata e volontaria sulla loro cura. Ciò significa che devono conoscere la natura, i rischi e i benefici delle loro opzioni, che include il declino del trattamento.

Ma aggiungere requisiti legali, questioni amministrative, documenti scritti, comunicazioni orali, eccezioni come situazioni di emergenza e sforzi per rispettare le culture particolari dei pazienti e il consenso informato diventa rapidamente complesso.

“Il consenso informato non è solo la firma di un modulo. Il consenso informato riguarda un processo completo di comunicazione tra paziente e fornitore “.

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Quindi, in che modo gli ospedali decidono come gestire il consenso?

In genere, si affidano a fonti come le leggi statali, le regole di accreditamento della Commissione mista e la guida delle organizzazioni professionali. L’American College of Surgeons, ad esempio, afferma che le informazioni dovrebbero essere “presentate in modo equo, chiaro, accurato e compassionevole … I chirurghi non dovrebbero esagerare i potenziali vantaggi dell’operazione proposta né fare promesse o garanzie”.

Comunque sia costruito, però, “il consenso informato non è solo la firma di un modulo”, sottolinea Aaron Fink, MD, coautore di una revisione della letteratura sull’argomento e professore emerito di chirurgia presso la Emory University School of Medicine. “Il consenso informato riguarda un processo completo di comunicazione tra paziente e fornitore.”

Altre mani

Alla Penn Medicine, come in altri istituti di insegnamento, i pazienti vengono informati precocemente che i tirocinanti saranno coinvolti nella loro cura. “Diciamo loro subito nel modulo di consenso generale che siamo un ospedale universitario e che i residenti e altri tirocinanti parteciperanno”, osserva Betty Adler, JD, consulente senior di Penn Medicine.

“Gli istituti di insegnamento includono il coinvolgimento degli studenti nel loro consenso”, aggiunge Orlowski. “Non è solo lo standard di cura, ma ci sono anche questioni di accreditamento e responsabilità riguardo alla divulgazione completa”.

Regolamenti dei Centri per Anche Medicare e Medicaid Services (CMS) impongono tali divulgazioni. Ad esempio, se i residenti eseguiranno determinate attività chiave, tra cui l’impianto di un dispositivo o la dissezione di tessuti, il CMS richiede il consenso del paziente.

In generale, i pazienti approvano il coinvolgimento dei tirocinanti, osserva Adler. “Molti pazienti ritengono che gli studenti di medicina o i residenti abbiano più tempo da trascorrere con loro rispetto ai partecipanti. Si sentono più liberi di porre loro domande”.

Tuttavia, alcuni pazienti possono essere schizzinosi riguardo ai membri del team meno esperti .

In uno studio che chiedeva ai pazienti scenari ipotetici, il 94% ha affermato di essere d’accordo sul coinvolgimento di un chirurgo nella procedura. Tuttavia, quando l’ipotetico coinvolgeva il paziente che esegue la procedura con l’assistenza del chirurgo , l’accordo è sceso al 32%.

“I medici delle scuole di medicina e degli ospedali universitari sanno di dover dare importanza alla comunicazione con i pazienti sulla loro cura.”

Janis Orlowski, MD
Direttore sanitario di AAMC

Spesso una buona comunicazione aiuta ad alleviare le preoccupazioni dei pazienti, spiega Alison Whelan, MD, Chief Medical Education Officer dell’AAMC. “Un medico curante potrebbe dire: ‘Ho bisogno di aiuto per eseguire questa procedura. Ti fidi di me per eseguire il tuo intervento chirurgico. Bene, puoi anche fidarti di me che userò i membri della mia squadra in un modo sicuro ed efficace. “”

Consenso nel curriculum

Negli ospedali universitari, il consenso informato non si limita a spiegare ai pazienti come i tirocinanti saranno coinvolti in una procedura. Si tratta anche di assicurarsi che i tirocinanti apprendano per ottenere correttamente il consenso. “Le presenze spesso coinvolgono gli studenti nel processo”, afferma Rozovsky. “” Vedi come questo paziente è stato in grado di assorbire le informazioni? “” Guarda la confusione di questo paziente. “L’osservazione del processo di consenso li informa sulla trasmissione di informazioni accurate e comprensibili”, osserva.

Lezioni su come per ottenere il consenso informato di solito iniziano presto alla scuola di medicina, spiega Whelan. Inoltre, il 58% dei partecipanti al 2018 AAMC Curriculum Inventory ha insegnato l’argomento in più anni. Gli approcci includono lezioni didattiche e sessioni pratiche con laici formati noti come pazienti standardizzati.

“Negli ultimi dieci anni, direi che abbiamo fatto molto meglio nell’insegnamento del consenso informato”, afferma Whelan. “Le scuole di medicina hanno programmi di studio più solidi relativi all’etica ora, e questi includono principi etici alla base del consenso informato”, spiega. “Le scuole di medicina riconoscono anche l’importanza di un approccio incentrato sul paziente e che l’educazione include il modo in cui si comunica efficacemente con individui diversi per il consenso informato. “

Conflitti sul consenso

Il processo di consenso informato non è privo di aspetti più spinosi. A volte, le tute per negligenza cambiano il panorama. Ad esempio, in un caso della Pennsylvania del 2017 con possibili implicazioni in altri stati, il tribunale ha stabilito che il medico che esegue una procedura, non un delegato, deve assicurarsi personalmente che il paziente comprenda i rischi coinvolti.

E a volte, il consenso informato conquista i titoli dei giornali, come è successo di recente con le accuse secondo cui gli studenti di medicina stanno eseguendo esami pelvici su donne anestetizzate senza consenso.

Questa affermazione, osserva Orlowski, si basava su studi di più di 10 anni fa, prima di cambiamenti come moduli di consenso più dettagliati. In genere, dice, gli studenti praticano esami pelvici con manichini speciali e pazienti standardizzati specificamente formati per questo scopo. Quando studenti e residenti eseguono esami pelvici su pazienti chirurgici, aggiunge Orlowski, è necessario prima ottenere il consenso specifico. “L’esecuzione di esami pelvici in anestesia senza il consenso dei pazienti non è etica e inaccettabile”, afferma.

Infatti, l’American College of Obstetricians and Gynecologists afferma che “gli esami pelvici su una donna anestetizzata … eseguiti esclusivamente per insegnare gli scopi dovrebbero essere eseguiti solo con il suo consenso informato specifico ottenuto prima dell’intervento. “

” Negli ultimi dieci anni, direi che abbiamo fatto molto meglio nell’insegnamento del consenso informato. “

Alison Whelan, MD
Chief Medical Education Officer di AAMC

Marie Walters, a studentessa della Wright State University Boonshoft School of Medicine, dice di essere rimasta perplessa dalle accuse, quindi ha controllato con gli altri studenti della sua scuola e altrove. La sua spiegazione: gli studenti di medicina potrebbero non sapere che i pazienti hanno accettato tali esami. “Sebbene gli studenti assistano ad alcuni processi di consenso, probabilmente non siamo in giro quando i pazienti danno il consenso per il sur geries che osserviamo “, afferma Walters, membro del Consiglio di amministrazione di AAMC. “Potremmo essere presenti solo per il giorno dell’intervento”, osserva.

Fare meglio

Guardando al futuro, le scuole di medicina e gli ospedali universitari continuano a esplorare modi per migliorare il processo di consenso Le opzioni includono fogli di lavoro che aiutano i pazienti a valutare le scelte, così come il metodo di “insegnamento”, in cui i pazienti ripetono ciò che hanno capito.

I processi di consenso devono anche garantire che i pazienti abbiano ampie opportunità di pensare attraverso le loro decisioni, dicono gli esperti. Ecco perché una checklist CMS sviluppata di recente intesa a migliorare il processo include la fornitura di moduli di consenso ai pazienti almeno un giorno prima di una procedura elettiva.

Altri possibili progressi includono il passaggio dai moduli cartacei a quelli elettronici. “Questi sono più leggibili e hanno meno probabilità di perdersi”, afferma Fink, che ricopre il ruolo di chief medical officer di un’azienda che produce migliaia di tali moduli specifici per procedura.

Ma forse la cosa più importante per un consenso efficace è riconoscendo pienamente che ogni paziente è unico, osserva Fink. “Alcuni pazienti potrebbero voler essere informati su ogni singolo rischio. Altri potrebbero semplicemente voler fare ciò che il medico consiglia “, spiega.”Un vero maestro nell’arte del consenso è in grado di percepire il livello di dettaglio che un paziente desidera e di riconoscere i propri valori e obiettivi personali. Il grado in cui un medico può fare tutto ciò e soddisfare i requisiti legali è il grado in cui un medico è veramente abile nel consenso informato. “