La “Strategia dei risultati per le persone con malattia polmonare ostruttiva cronica e asma” è stata lanciata nel luglio 2011 dal Dipartimento della Salute, con l’obiettivo generale di guidare miglioramenti nei risultati per i pazienti.1 Una volta implementato, ci si aspetta che aiuti le persone a evitare malattie polmonari e condurre vite più lunghe e più sane. La strategia riconosce il ruolo della farmacia di comunità nel supportare la gestione delle persone con malattie respiratorie attraverso i farmaci utilizzano recensioni e nuovi servizi di farmacia.

Inoltre, l’introduzione di gruppi target nazionali per i MUR in Inghilterra, in base agli emendamenti al NHS Community Pharmacy Contractual Framework, mira a garantire che il servizio sia fornito a coloro che ne trarranno maggiori benefici. Uno dei gruppi target sono i pazienti con asma o BPCO.2 Entrambe le malattie hanno un impatto importante nel Regno Unito in termini di mortalità e morbilità3 e l’obiettivo dei MUR con questi pazienti è quello di aiutarli a prendere i farmaci come previsto, aumentare il loro coinvolgimento con la loro condizione e i farmaci e promuovere stili di vita sani, in particolare smettere di fumare.

Potenziale e portata

Asma e BPCO sono le malattie respiratorie più comuni osservate nel Regno Unito.1 In Inghilterra, le cifre per l’asma variano tra tre milioni e 5,4 milioni ed è stima che circa 835.000 persone siano registrate presso il NHS come affette da BPCO (cioè, per lo più malattie gravi – molte non sono diagnosticate) .1 È stato riferito che in media ogni farmacia comunitaria ha oltre 500 pazienti con diagnosi di asma o BPCO.4

Ci sono somiglianze e differenze tra asma e BPCO. Non è sempre facile distinguere tra loro (vedere più avanti), ma una diagnosi sbagliata e un trattamento inappropriato porteranno i pazienti a non ricevere le cure di cui hanno bisogno. Comprendere le differenze e le somiglianze chiave è fondamentale per rivedere i farmaci correlati, dare consigli corretti e avere una discussione efficace.

Entrambe le condizioni sono caratterizzate da vari gradi di limitazione del flusso aereo, muco e infiammazione, e i pazienti spesso hanno sintomi di tosse e respiro sibilante. Tuttavia, differiscono nella loro fisiopatologia, presentazione clinica, misurazioni della funzionalità polmonare e gestione dei farmaci.

Punti chiave

• La terapia di mantenimento di prima linea nell’asma è costituita dai corticosteroidi per via inalatoria . Nella BPCO, i broncodilatatori sono di prima linea.
• Nell’asma, i problemi di compliance includono la percezione della mancanza di efficacia e la natura intermittente della condizione. Nella BPCO i problemi di compliance possono riguardare più la disabilità fisica.
• Una distinzione tra le due malattie può essere difficile nella pratica, ma chiedere ai pazienti la loro diagnosi ed essere chiari sulle differenze aiuterà a migliorare i risultati

Fisiopatologia diversa

Sebbene l’asma e la BPCO siano entrambe malattie polmonari infiammatorie croniche, forse la differenza più importante tra loro è la natura dell’infiammazione che si verifica. Nell’asma, l’infiammazione è principalmente causata dagli eosinofili, mentre nella BPCO sono coinvolti i neutrofili.5 Questa è una distinzione importante perché la natura dell’infiammazione influenza la risposta agli agenti farmacologici: i corticosteroidi sono efficaci contro l’infiammazione eosinofila ma largamente inefficaci contro l’infiammazione neutrofila.

È significativo, tuttavia, notare che nelle esacerbazioni di BPCO e asma i modelli di infiammazione diventano simili. Nelle esacerbazioni dell’asma innescate dai virus si può verificare un aumento del numero di neutrofili oltre alla proliferazione degli eosinofili. E nelle riacutizzazioni della BPCO potrebbe esserci un aumento del numero di eosinofili.5 Questo aiuta a spiegare la prescrizione di corticosteroidi ai pazienti con BPCO al fine di gestire una riacutizzazione acuta o frequenti esacerbazioni.6

Nell’asma, si verifica un’ostruzione delle vie aeree dalla costrizione della muscolatura liscia bronchiale, iper-reattività delle vie aeree agli allergeni e infiammazione accompagnata da aumento degli eosinofili e dei linfociti T attivati. Nella BPCO, la muscolatura liscia delle vie aeree non è solitamente ristretta e l’ostruzione è associata principalmente all’ipersecrezione del muco e all’infiltrazione della mucosa da parte delle cellule infiammatorie, con conseguente danno cellulare e perdita della struttura alveolare. Inoltre, la distruzione cellulare e i cambiamenti strutturali associati alla BPCO interferiscono con l’ossigenazione e la circolazione polmonare.

Presentazioni diverse

La classica presentazione clinica iniziale dell’asma è un giovane paziente con episodi ricorrenti e intermittenti di respiro sibilante e tosse che possono essere accompagnati da costrizione toracica o mancanza di respiro.Il respiro sibilante durante l’espirazione è il sintomo classico, ma alcuni pazienti si presentano principalmente con la tosse, soprattutto di notte.

L’asma è più spesso associata all’esordio durante l’infanzia ed è comune in quelli con una storia familiare di atopia o asma . I sintomi tipicamente aumentano con l’esposizione ad allergeni e fattori scatenanti, come polline, acari della polvere e peli di animali. In alcuni casi, i sintomi dell’asma scompaiono dopo l’infanzia.7

Al contrario, la BPCO è quasi sconosciuta nei bambini e rara negli adulti di età inferiore ai 40 anni.7 La presentazione classica è una persona anziana o ex fumatrice con un progressivo peggioramento della mancanza di respiro e possibile produzione di tosse e muco accompagnata da una diminuzione dell’attività fisica (spesso considerata un segno di invecchiamento). La BPCO è quasi sempre associata a una lunga storia di fumo, mentre l’asma si manifesta sia nei non fumatori che nei fumatori.

I sintomi quotidiani sono presenti solo nel 27% delle persone con asma, mentre nella BPCO i sintomi lo sono è più probabile che sia costante.8

Misurazioni della funzione polmonare

L’asma e la BPCO sono entrambe sospettate se una persona riferisce sintomi caratteristici. La diagnosi richiede test di funzionalità polmonare.

Sebbene entrambe le malattie siano ostruttive, nel classico paziente con asma, l’ostruzione delle vie aeree è reversibile spontaneamente o con il trattamento, mentre nella BPCO l’ostruzione è in gran parte irreversibile.

I pazienti con asma possono spesso avere sintomi quando hanno una funzione polmonare quasi normale. La maggior parte dei pazienti con BPCO non diventa sintomatica o si accorge di una compromissione fino a quando il FEV1 (volume espiratorio forzato in un secondo) non è sceso a circa il 50% del valore previsto.

I pazienti con asma normalmente non soffrono di polmoni deterioramento della funzione se continuano a utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria, mentre i pazienti con BPCO continuano a perdere la funzione polmonare nonostante i farmaci.

Opposto approcci prescrittivi

La terapia di mantenimento di prima linea per la maggior parte dei pazienti con asma è un corticosteroide inalatorio; per prevenire i sintomi riducendo al minimo l’infiammazione. La terapia deve essere aumentata o diminuita, in base alla valutazione del controllo. I broncodilatatori a breve durata d’azione, come il salbutamolo, sono necessari per trattare i sintomi come richiesto e i pazienti con un buon controllo dell’asma dovrebbero raramente aver bisogno di usare il loro broncodilatatore a breve durata d’azione. Per i pazienti la cui asma non è ben controllata con la sola terapia steroidea per via inalatoria, si può prendere in considerazione l’aggiunta di un beta2-agonista a lunga durata d’azione.

Per la BPCO, l’approccio è opposto. I broncodilatatori sono il trattamento di mantenimento di prima linea per la BPCO e sono fondamentali nella gestione dei sintomi della malattia. I cortisteroidi per via inalatoria non sono la terapia di prima linea e sono riservati per l’uso in combinazione con un beta2-agonista a lunga durata d’azione in pazienti con BPCO da grave a molto grave e che hanno frequenti riacutizzazioni.

Inoltre, nella terapia con BPCO , la terapia con cortisteroidi per via inalatoria non è titolata sulla base del controllo, ma piuttosto sulla percentuale di riacutizzazioni – può essere interrotta se non vi è alcuna riduzione dei tassi di esacerbazione. È importante, quindi, che i farmacisti stabiliscano a cosa è stato diagnosticato il paziente.

Altre strategie

La componente non farmacologica della gestione dell’asma o della BPCO è dove si trovano le somiglianze. Comprendono modifiche dello stile di vita, come smettere di fumare, dieta (ad esempio, una buona alimentazione e perdita o aumento di peso a seconda delle circostanze) ed esercizio fisico.

Il trattamento delle condizioni coesistenti è fondamentale con entrambi i disturbi, per differenziare i sintomi e per garantire che venga fornito un trattamento appropriato.

Anche l’educazione del paziente gioca un ruolo chiave nell’ottimizzazione della compliance e dell’aderenza con l’adattamento dello stile di vita e la terapia farmacologica.

Riepilogo

Garantire una prescrizione appropriata è un’area in cui i farmacisti possono utilizzare le proprie competenze e capacità, ma devono tenere presente che, purtroppo nella pratica clinica, la distinzione tra le due malattie, soprattutto negli anziani, può essere difficile.

Inoltre, i pazienti con asma grave o di lunga data, specialmente quelli che non hanno controllato adeguatamente la loro infiammazione sottostante, possono presentare un’ostruzione cronica irreversibile del flusso d’aria con ridotta funzione polmonare fissa secondaria a modellazione all’interno delle vie aeree. Ciò rende la diagnosi di asma a volte difficile e questi pazienti possono essere etichettati erroneamente come pazienti con BPCO. Inoltre, nel 10% dei pazienti con COPD l’ostruzione può essere invertita da un broncodilatatore e le loro vie aeree si comportano come quelle dei pazienti asmatici, rispondendo ai corticosteroidi inalatori.

Va anche ricordato che possono verificarsi BPCO e asma insieme – è probabile che coloro che soffrono di asma che fumano sviluppino la BPCO.

Sebbene l’asma e la BPCO abbiano molte somiglianze, l’obiettivo del trattamento per queste due malattie e gli esiti attesi sono diversi.Una maggiore chiarezza su queste differenze contribuirà a migliorare i risultati per questi pazienti. Il gruppo di esperti scientifici riassume le principali somiglianze e differenze tra le due malattie.

Anna C. Murphy è farmacista respiratorio consulente presso gli ospedali universitari di Leicester NHS Trust

1. Dipartimento della Salute. Una strategia sui risultati per la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l’asma in Inghilterra. Luglio 2011.

4. Colin-Thome D. Condizioni a lungo termine: integrazione della farmacia comunitaria. Sintesi. Londra. The Royal Pharmaceutical Society e Webstar Health 2006.

5. Barnes P. Somiglianze e differenze nei meccanismi infiammatori dell’asma e della BPCO. Breathe 2011; 7 (3): 229–38.

6. Centro di collaborazione nazionale per le condizioni croniche. Linee guida cliniche nazionali sulla gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva negli adulti in cure primarie e secondarie. Torace 2004; 59 (Suppl 1): 1–232.

7. British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Linee guida britanniche sulla gestione dell’asma: una linea guida clinica nazionale. 2011.

8. Iniziativa globale per l’asma. Strategia globale per la prevenzione e la gestione dell’asma. Aggiornato 2010. www.ginasthma.org.