Ms. W, 27 anni, si presenta con una preoccupazione principale di “depressione”. Descrive una storia di diversi episodi ipomaniacali, nonché l’attuale episodio depressivo, che ha portato a una diagnosi di disturbo bipolare II. È ingenua nei confronti di tutti gli psicotropi. Hai intenzione di avviare un agente stabilizzatore dell’umore. Cosa includeresti nel tuo lavoro iniziale prima di iniziare e come la monitorereste mentre continua il trattamento?

Gli stabilizzatori dell’umore sono impiegati per trattare i disturbi dello spettro bipolare (bipolare I, bipolare II e disturbo ciclotimico) e il disturbo schizoaffettivo, di tipo bipolare. Alcune prove suggeriscono che gli stabilizzatori dell’umore possono essere utilizzati anche per i disturbi depressivi resistenti al trattamento e il disturbo borderline di personalità.1 Gli stabilizzatori dell’umore includono litio, valproato, carbamazepina, oxcarbazepina e lamotrigina.2-5

Questa recensione si concentra sulle applicazioni e sul monitoraggio di stabilizzatori dell’umore per i disturbi bipolari I e II. Rivedremo brevemente anche gli antipsicotici atipici perché sono anche usati per trattare i disturbi dello spettro bipolare (vedere il Numero di settembre 2013 di Current Psychiatry su CurrentPsychiatry.com per un articolo più dettagliato sul monitoraggio degli antipsicotici) .6

Esistono diverse linee guida ben studiate utilizzate per guidare la pratica clinica.2-5 Molte linee guida raccomandano la linea di base e parametri di monitoraggio di routine in base alle caratteristiche dell’agente utilizzato. Tuttavia, le linee guida dell’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) sottolineano l’importanza del monitoraggio delle comorbidità mediche, che sono comuni tra i pazienti con disturbo bipolare e possono influenzare la farmacoterapia e gli esiti clinici. Queste raccomandazioni sono simili alle linee guida per il monitoraggio metabolico degli antipsicotici.5

Le revisioni del monitoraggio terapeutico mostrano che solo da un terzo a metà dei pazienti

prendendo uno stabilizzatore dell’umore vengono adeguatamente monitorati. Spesso si osserva una scarsa aderenza alle raccomandazioni delle linee guida a causa della mancanza di comprensione o aderenza ai farmaci da parte dei pazienti e perché l’assistenza psichiatrica è generalmente separata dalle altre cure mediche.7-9

Test di base
Le linee guida ISBD raccomandano un analisi iniziale per tutti i pazienti che include:
• circonferenza della vita o indice di massa corporea (BMI), o entrambi
• pressione sanguigna
• emocromo completo (CBC)
• elettroliti
• sangue azoto ureico (BUN) e creatinina
• test di funzionalità epatica (LFT)
• glicemia a digiuno
• profilo lipidico a digiuno.

Inoltre, anamnesi, abitudine al fumo di sigaretta, assunzione di alcol e la storia familiare di malattie cardiovascolari, malattie cerebrovascolari, ipertensione, dislipidemia e diabete mellito devono essere documentate. Escludere la gravidanza nelle donne in età fertile.2 La figura descrive i parametri di monitoraggio in base all’agente selezionato.

Monitoraggio specifico dell’agente
Lithium. I pazienti che iniziano la terapia con litio devono sottoporsi a test di funzionalità tiroidea e, per i pazienti di età > 40, a monitoraggio ECG. Istruire i pazienti sui potenziali effetti collaterali del litio, sui segni e sintomi di tossicità da litio e sull’importanza di evitare la disidratazione. L’aggiunta o la modifica di determinati farmaci potrebbe aumentare il livello sierico di litio (p. Es., Diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, farmaci antinfiammatori non steroidei, inibitori della COX-2).

Il litio può causare aumento di peso ed effetti avversi in diversi sistemi d’organo, tra cui:
• gastrointestinale (GI) (nausea, vomito, dolore addominale, perdita di appetito, diarrea)
• renale (diabete insipido nefrogenico, malattia renale tubulo-interstiziale)
• neurologico (tremori , ottusità cognitiva, aumento della pressione intracranica)
• endocrino (disfunzione tiroidea e paratiroidea)
• cardiaco (alterazioni elettrocardiografiche benigne, anomalie della conduzione)
• dermatologico (acne, psoriasi, perdita di capelli)
• ematologico (leucocitosi benigna).

Il litio ha un indice terapeutico ristretto (da 0,5 a 1,2 mEq / L), il che significa che piccoli cambiamenti nel livello sierico possono provocare inefficacia o tossicità terapeutica. La tossicità del litio può causare danni irreversibili agli organi o morte. I livelli sierici di litio, la risposta sintomatica, la comparsa e l’evoluzione delle reazioni avverse al farmaco (ADR) e il riconoscimento dei fattori di rischio per la tossicità del paziente possono aiutare a guidare il dosaggio. Dal punto di vista del monitoraggio della sicurezza, la tossicità del litio, gli effetti avversi renali ed endocrini e le potenziali interazioni farmacologiche sono le preoccupazioni principali.

Il litio di solito viene iniziato a dosaggi bassi e suddivisi per ridurre al minimo gli effetti collaterali e titolato in base alla risposta . Controllare i livelli di litio prima e dopo ogni aumento della dose.I livelli sierici raggiungono lo stato stazionario 5 giorni dopo l’aggiustamento del dosaggio, ma potrebbe essere necessario controllarli prima se è necessario un rapido aumento, come durante il trattamento della mania acuta o se si sospetta una tossicità.

insufficienza, potrebbe essere necessario più tempo prima che il litio raggiunga lo stato stazionario; pertanto, può essere necessario ritardare un livello ematico oltre i 5 giorni per misurare un vero stato stazionario. Inoltre, ogni volta che viene aggiunto un farmaco che interferisce con l’eliminazione renale del litio, come diuretici, ACE inibitori, FANS, inibitori della COX-2 o viene modificato il dosaggio, sarà necessario ottenere un nuovo livello di litio per rivalutare il livello in 5 giorni , assumendo un’adeguata funzionalità renale. In generale, la funzione renale e la funzione tiroidea devono essere valutate una o due volte durante i primi 6 mesi di trattamento con litio.

Successivamente, la funzione renale e tiroidea può essere controllata ogni 6 mesi a 1 anno in pazienti stabili o quando clinicamente indicato. Controllare il peso di un paziente dopo 6 mesi di terapia, poi almeno una volta all’anno.2