Valutazione

Il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha creato linee guida per la valutazione e la gestione del dolore correlato al cancro nella popolazione oncologica adulta. Una valutazione completa del dolore include la valutazione dell’intensità del dolore, dell’eziologia e della fisiopatologia del dolore e l’identificazione di ciò che il paziente identifica come punteggio obiettivo del dolore o risultato funzionale.

I medici dovrebbero prendere una corretta storia del dolore. Deve chiedere al paziente i modelli di punteggio del dolore (alto / basso / medio) e l’effetto dell’analgesico sul dolore nel tempo piuttosto che concentrarsi solo sul dolore presente al momento della valutazione.

L’intensità del dolore può essere misurata da:

• Un paziente cognitivamente intatto può essere in grado di valutare il dolore sulla scala di valutazione numerica da 0 (nessun dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile). In alternativa, alcuni pazienti possono utilizzare una scala categoriale o una scala analogica visiva (nessun dolore, dolore lieve, dolore moderato o dolore intenso).
• I pazienti con cognizione ridotta potrebbero non fornire una storia verbale del dolore ma possono fornire informazioni che può guidare il piano di trattamento. I medici dovrebbero cercare segni non verbali di disagio (come agitazione, irritabilità, irrequietezza, smorfie o confusione). I pazienti verbali ma con problemi di memoria potrebbero non fornire una storia affidabile del dolore per come si sono sentiti in passato, quindi gli operatori devono concentrarsi sul livello di dolore riportato durante l’incontro. I pazienti con grave compromissione cognitiva possono non mostrare risposte comportamentali caratteristiche al dolore. In questi casi, i medici dovrebbero usare il loro giudizio per considerare se un paziente cognitivamente intatto con un carico di malattia simile dovrebbe riferire dolore e, in tal caso, il medico dovrebbe iniziare un piano di trattamento dei sintomi e monitorare la risposta. I medici non devono presumere l’assenza di dolore semplicemente perché il paziente non è in grado di fornire una classica storia verbale del dolore.

Gestione del dolore

Trattamento farmacologico

Dopo aver completato una valutazione completa del dolore, è possibile implementare un piano di gestione multimodale. Stabilire le aspettative appropriate per il paziente è il passaggio principale nella gestione del dolore poiché la causa del dolore influenzerebbe i risultati e l’aderenza al trattamento. Ad esempio, in caso di dolore derivante da un tumore locale o da una frattura, il miglioramento è visto mentre la malattia viene trattata, mentre nella neuropatia cronica il decorso richiede più tempo.

Scala analgesica dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS).

La scala dell’OMS consiste in un approccio graduale per guidare i medici attraverso un approccio sistemico alla gestione del dolore. La scelta dell’analgesico è determinata dalla gravità del dolore.

• Passaggio 1: consiste nell’usare analgesici da banco per gestire il dolore (ad es. paracetamolo, FANS)
• Passaggio 2: passaggio all’uso di farmaci tradizionalmente considerati “deboli” oppioidi (ad es. codeina)
• Passaggio 3: raccomanda l’uso di oppioidi più potenti
• Passaggio 4: consiste nell’utilizzo di interventi per opzioni di gestione non farmacologica del dolore

Sebbene l’OMS Analgesic Ladder sia efficace nel trattamento del dolore da cancro nella maggior parte dei pazienti, esiste un dibattito in corso sul fatto che queste linee guida rimangano il modo ottimale di trattare il dolore in tutti i pazienti. Ricerche più recenti suggeriscono che i pazienti con dolore moderato secondari al cancro hanno maggiori probabilità di rispondere alla morfina a basso dosaggio rispetto alla codeina, mettendo in dubbio la necessità di provare oppioidi “deboli” del passaggio 2 prima di iniziare la morfina per il controllo del dolore moderato, soprattutto considerando che non c’erano differenze negli effetti avversi tra i due gruppi.

Trattamento NON-OPIOIDE

Acetaminoph en

L’acetaminofene è il trattamento di prima linea nei pazienti con lieve dolore da cancro che potrebbero non richiedere un oppioide o potrebbero essere riluttanti a usare un oppioide. Se non si ottiene un’analgesia adeguata con il solo paracetamolo, i medici dovrebbero considerare il passaggio agli oppioidi per la gestione del dolore. Inoltre, l’uso del paracetamolo nei pazienti affetti da cancro è limitato dall’epatotossicità, specialmente nei pazienti con malattie del fegato. Inoltre, è necessario un attento monitoraggio della febbre nei pazienti con neutropenia.

FANS

Esistono considerazioni di sicurezza quando si usano i FANS: sanguinamento, insufficienza renale preesistente, rischio di precipitazione renale compromissione in pazienti con mieloma multiplo, aumento del rischio di ipertensione. Esistono opinioni contrastanti sui vantaggi dell’uso dei FANS con gli oppioidi; alcuni studi hanno mostrato un beneficio per la combinazione mentre altri studi hanno mostrato differenze minime o nulle quando si confrontano l’uso di un FANS più oppioidi con una delle due classi di farmaci usati da soli.

Farmaci adiuvanti

• Antidepressivi: la fisiopatologia della neuropatia è complessa e colpisce i recettori per norepinefrina, serotonina, oppioidi e acido N-metil-D-aspartico (NMDA), quindi alcuni antidepressivi con attività su questi recettori possono essere efficaci nel trattamento del dolore neuropatico. Ad esempio antidepressivi triciclici (TCA), duloxetina.
• Anticonvulsivanti: come Gabapentin e Pregabalin sono efficaci nella gestione del dolore neuropatico da cancro.

Interventi

Gli interventi sono utile quando i pazienti hanno un controllo inadeguato del dolore con analgesici sistemici, effetti collaterali intollerabili o se ulteriori barriere verso gli oppioidi ne impediscono un uso adeguato.

• Analgesici epidurali / intratecali: i farmaci che non possono essere somministrati per via orale possono essere somministrati attraverso questo intervento. Inoltre, possono essere somministrate diverse classi di farmaci contemporaneamente. Controindicazioni alle procedure spinali in pazienti con rischio di sanguinamento, infezione o carico tumorale locale.
• Blocchi nervosi: recenti evidenze dimostrano che gli interventi possono essere più efficaci se considerati nelle prime fasi del decorso della malattia

Terapie integrative

• Agopuntura: gli studi suggeriscono che l’agopuntura ha un ruolo nella gestione del dolore da cancro e esistono linee guida per trattare il dolore da cancro con l’agopuntura. Poiché i risultati ottenuti con la terapia di agopuntura sono mescolati con alcuni studi che mostrano una diminuzione del dolore mentre altri suggeriscono alcuna differenza significativa tra l’agopuntura e il trattamento convenzionale, i medici dovrebbero discutere i potenziali rischi e benefici con ciascun paziente su base individuale.
• Consapevolezza: è uno strumento importante per la gestione del dolore dei pazienti con meditazione consapevole che influenza l’attenuazione del dolore.

Cannabis o Marijuana medica

I cannabinoidi sono efficaci nel dolore da cancro, che non è completamente alleviato dalla terapia con oppioidi, ma sono necessarie ulteriori ricerche per supportare una conclusione più definita. I cannabinoidi sono sicuri a dosi basse e medie.

Trattamento con oppioidi

Secondo la scala degli analgesici dell’OMS, è possibile iniziare il passaggio 2 o 3 degli oppioidi quando l’analgesia non viene raggiunta da un eccesso di contro analgesici (cioè morfina, idromorfone o ossicodone).

Effetti collaterali: lieve nausea, costipazione, sedazione, agitazione o delirio.

Uso cronico di oppioidi

Nella terapia con oppioidi cronici (COT), la durata del trattamento supera i tre mesi, quindi aumenta il rischio di endocrinopatie, depressione, disturbi respiratori del sonno, guarigione delle ferite compromessa , disturbi da uso di sostanze e deterioramento cognitivo con terapia oppioide cronica. Spesso è un compito impegnativo trovare un giusto equilibrio tra l’analgesia e la riduzione al minimo dei rischi associati alla COT. L’implementazione precoce di interventi psicologici, la considerazione di terapie interventistiche e neuromodulatorie, uno stretto monitoraggio con frequenti visite di follow-up, l’uso di naloxone per pazienti ad alto rischio e la riduzione graduale della terapia con oppioidi sono strategie comuni utilizzate nel trattamento.

Trattamento non farmacologico

Ruolo della neuro-modulazione nel sollievo dal dolore: la neuro-modulazione è un’alterazione elettrica o chimica della trasmissione del segnale all’interno del sistema nervoso utilizzando dispositivi impiantati o, sempre più, tecniche non invasive , che si traduce in una modulazione dei segnali del dolore che porta all’analgesia. Comprende varie terapie che vanno da quelle più ampiamente utilizzate come la stimolazione del midollo spinale (SCS), i sistemi di rilascio dei farmaci neuroassiali e la stimolazione dei nervi periferici (PNS) a modalità di trattamento nuove e meno esaminate, tra cui la stimolazione cerebrale profonda, la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, stimolazione transcranica a corrente continua, o stimolazione della corteccia motoria.

Stimolazione del midollo spinale

Uso della stimolazione ad alta frequenza (10 kHz) che fornisce sollievo dal dolore senza le tipiche parestesie sperimentate nei bassi standard -frequenza SCS. La stimolazione del ganglio della radice dorsale contenente corpi cellulari di fibre nervose nocicettive afferenti primarie può essere di beneficio ai pazienti con sindromi dolorose neuropatiche (ad esempio, dolore post-chirurgico cronico, che colpisce molti pazienti con cancro),

Sistemi di somministrazione di farmaci neurassiali

Il trattamento prevede l’infusione di uno o più farmaci nello spazio epidurale o intratecale (IT). La terapia con pompa IT intratecale impiantabile è un modo praticabile, sicuro ed efficace di gestire la PC intrattabile. Ma il costo più elevato e la mancanza di familiarità con la pompa IT tra gli oncologi ne rendono difficile l’utilizzo.

Stimolazione dei nervi periferici PNS

La PNS è una modalità attraente per il trattamento del dolore neuropatico dovuto al nervo periferico lesioni, intrappolamenti nervosi o danni arrecati ai plessi nervosi. Tuttavia, la sua applicazione è piuttosto limitata.

Terapia scrambler

La terapia scrambler è un nuovo metodo e viene utilizzata nel trattamento del dolore cronico, inclusa la PC.È stato scoperto dal biofisico italiano Giuseppe Marineo, che descrive il sistema del dolore come un “sistema informativo” e ritiene che il dolore cronico possa essere controllato modulando gli aspetti informativi afferenti del dolore.

Il trattamento prevede la stimolazione di grandi e piccole fibre nei nervi periferici, i processi di informazione patologica del dolore “sono confusi” e, in effetti, il cervello viene riqualificato per non percepire l’area trattata come dolorosa. Molti piccoli studi hanno documentato la sua efficacia; tuttavia, devono ancora essere condotti ampi studi clinici. Il costo elevato del trattamento è un grave inconveniente.

Stimolazione magnetica transcranica

Non ci sono prove dell’uso della stimolazione magnetica transcranica nella PC. Questa terapia può essere un trattamento alternativo per la PC in quanto non è invasiva e ha una buona tollerabilità. Un caso di studio riporta il successo del trattamento della CP in due pazienti nell’ambito delle cure palliative.

Stimolazione transcranica a corrente continua

La stimolazione transcranica a corrente continua è una tecnica complementare molto desiderabile nel trattamento della PC in quanto è non invasivo, facile da usare, con un eccellente profilo di sicurezza e basso costo. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi che definiscano i protocolli di trattamento esatti per una più ampia applicazione nei pazienti con CP.

Gestione della fisioterapia

La terapia centrata sul paziente basata su un approccio basato sul meccanismo è utilizzata di recente anni. Comprende l’identificazione del tipo di dolore dominante differenziando tra dolore nocicettivo, neuropatico e di sensibilizzazione centrale.

Le strategie terapeutiche utilizzate dai fisioterapisti in oncologia palliativa sono la deambulazione e la terapia muscolo-scheletrica, la terapia neurologica, la terapia respiratoria, l’elettrofisica agenti, terapia meccanica, fisioterapia decongestionante e educazione

Terapia fisica basata su meccanismi di sensibilizzazione centrale per il dolore da cancro

Educazione del paziente

Le strategie di trattamento dovrebbero concentrarsi sugli atteggiamenti, credenze ed esperienze passate sul dolore. La conoscenza del dolore e le strategie cognitive come l’educazione del paziente hanno un impatto positivo sulla riduzione del dolore.

Gli interventi educativi (materiale didattico scritto e / o audiovisivo) promuovono la conoscenza e l’atteggiamento verso il dolore e l’analgesia da cancro e l’intensità del dolore percepito tra i malati di cancro. I programmi educativi sul dolore sono altamente efficaci non solo nel ridurre il dolore e i comportamenti associati al dolore, ma anche nel ridurre le barriere legate al trattamento nei pazienti oncologici. Uno di questi metodi è l’uso del diario per la gestione del dolore.

Diari del dolore:

• L’implementazione dei diari del dolore fornisce preziose informazioni sull’aderenza al regime analgesico. Il diario del dolore aiuta a documentare la frequenza dell’uso di farmaci, l’ora del giorno in cui vengono assunti i farmaci, eventuali effetti collaterali, sintomi concomitanti e l’impatto del dolore sullo stato funzionale.
• Il conteggio delle pillole è un altro strumento informativo se lo stato cognitivo di un paziente ostacola la sua capacità di fornire una storia.

Incorporare i diari del dolore e il conteggio delle pillole nella pratica clinica di routine può rivelare importante informazioni su pazienti e caregiver. Il mantenimento dei diari del dolore migliora l’empowerment del paziente e il coinvolgimento nella gestione del dolore, fornendo allo stesso tempo al medico informazioni sui fattori scatenanti dell’uso di oppioidi (cioè, se l’oppioide viene utilizzato per il dolore fisico o emotivo).

Modalità antidolorifiche

TENS: affronta la componente centrale del dolore da cancro ed è un’aggiunta terapeutica molto utile nei pazienti con sensibilizzazione centrale. Esistono prove della TENS nel dolore cronico come il dolore dell’arto fantasma e del moncone, esistono condizioni di dolore cronico.

Tecniche di desensibilizzazione periferica

Le tecniche di desensibilizzazione possono essere nella stessa regione dolorosa o in aree remote di distanza.

Biofeedback

Le tecniche di biofeedback possono essere utilizzate per alleviare il dolore inibendo le caratteristiche di sensibilizzazione centrale.

Immagini guidate / motorie

Guidate le immagini possono essere utilizzate per inibire il dolore. Utilizza l’immaginazione per creare un’immagine mentale di un movimento normale che aiuta a distrarre l’attenzione dal dolore. La ricerca suggerisce che le tecniche di immaginazione guidata possono essere utilizzate come adiuvante per migliorare il sollievo dal dolore per i malati di cancro.

Specchio Terapia

La terapia dello specchio si avvale dell’input visivo con l’aiuto di uno specchio posto parallelamente all’arto sano, creando una rappresentazione visiva intatta dell’arto mancante. Gli studi mostrano una significativa riduzione del dolore dell’arto fantasma con l’uso dello specchio terapia.

Terapia fisica basata su meccanismi di sensibilizzazione periferica per il dolore da cancro

Modalità

Modalità di trattamento fisioterapico come stimolazione elettrica, terapia magnetica, energia elettromagnetica pulsata, stimolazione fotonica , la terapia monocromatica del vicino infrarosso può essere utilizzata per il dolore neuropatico periferico.

Esercizi

La riabilitazione può portare benefici ai pazienti con deficit motori.La terapia fisica può aumentare la forza dei muscoli coinvolti e dei muscoli accessori, migliorando la coordinazione e l’integrazione sensoriale. Gli esercizi possono mantenere la mobilità articolare e prevenire le deformità.

Mobilizzazione neurodinamica

Le tecniche di mobilizzazione neurodinamica hanno un effetto neurofisiologico e gli studi hanno dimostrato che è benefico per alleviare il dolore neuropatico periferico.

Dispositivo di assistenza

È possibile prescrivere ortesi per caviglia (AFO) per assistere i pazienti con un piede cadente e prevenire le cadute.

Meccanismo mantenuto con simpatia- terapia fisica basata sul dolore da cancro

Terapia del caldo / freddo

A seconda della temperatura locale della regione interessata e della sensibilità termica, è possibile utilizzare la terapia termica. Il calore locale può indicare la terapia del freddo e viceversa. La terapia del freddo aiuta a ridurre il gonfiore e il dolore al sollievo dal dolore diminuendo la velocità di conduzione nervosa e la desensibilizzazione delle terminazioni nervose libere della pelle. Tuttavia, ci sono prove limitate della gestione della terapia fisica per il dolore simpatico nel cancro.

TENS

L’applicazione TENS (modalità burst) al relativo livello spinale ha un effetto inibitorio sul sistema nervoso simpatico, quindi è efficace nel dolore trattenuto dal simpatico

Simpatico mobilitazione del collasso

La mobilizzazione del collasso simpatico, una tecnica neurodinamica che si rivolge ai tessuti neurali, in particolare il tronco simpatico, provoca un aumento degli effetti vasomotori e sudomotori (desensibilizzazione simpatica) alle estremità. Gli studi hanno scoperto che la mobilizzazione del collasso simpatico ha un effetto positivo sul trattamento dei pazienti con sindrome dolorosa regionale complessa.

Terapia fisica basata su meccanismi nocicettivi per il dolore da cancro

Diverse modalità e condizionamento possono essere inclusi esercizi per promuovere la guarigione di lesioni e infiammazioni. Caldo, freddo, TENS e corrente interferenziale; ed esercizi di condizionamento come esercizi di stretching e flessibilità, massaggi, rilascio miofasciale e mobilizzazione articolare sono molto utili per alleviare il dolore.

Massoterapia

Secondo vari studi, la massoterapia è efficace per alleviare il dolore da cancro. Aiuta a drenare l’edema dei tessuti locali, migliora la circolazione locale, stimola le terminazioni nervose libere. e induce il rilassamento locale e generale. Il protocollo di terapia decongestionante completa (CDT) che comprende drenaggio linfatico manuale, indumenti compressivi, cura della pelle e esercizi di mobilità forniti a 135 pazienti con linfedema dopo il trattamento del cancro al seno ha ridotto significativamente il volume di edema e dolore dopo la terapia.

Terapia manuale

Gli studi suggeriscono che la terapia manuale è utile per il trattamento del dolore muscoloscheletrico cronico agli arti superiori e al torace delle donne sopravvissute al cancro al seno.

Terapia laser di basso livello :

La terapia laser a basso livello (LLLT) promuove il sollievo dal dolore e riduce l’incidenza della mucosite orale, che è un effetto collaterale acuto comune e grave della chemioterapia o radioterapia nel cancro avanzato della testa e del collo.

Esercizi:

gli esercizi migliorano la qualità della vita, la forza e la resistenza e riducono la depressione, la nausea e il dolore. Gli studi su pazienti con cancro metastatico suggeriscono che esercizi aerobici e allenamento della forza hanno risultati positivi. Gli esercizi di Pilates hanno aumentato la gamma di movimento dell’articolazione della spalla e ridotto il dolore nelle donne che si stanno riprendendo dai trattamenti per il cancro al seno. Un’attività fisica regolare e graduale ha un effetto diretto sulle funzioni dei tessuti, portando così a fenomeni di antidolorifici contro l’irritazione.

Terapia fisica basata su meccanismi cognitivo-affettivi per il dolore da cancro

Terapia cognitivo comportamentale (CBT)

L’intervento di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) comprende educazione, distrazione, rilassamento, sviluppo dell’umore positivo e strategie di auto-coping per il dolore. Aiuta il paziente a sviluppare l’accettazione verso la persistenza dei sintomi e consente loro di condurre una vita funzionalmente attiva.

Musicoterapia

La musicoterapia può aiutare ad alleviare il dolore nei pazienti oncologici. Ascoltare la musica durante il trattamento può distrarre le menti dei pazienti dal disagio del trattamento e aiutarli a far fronte a livelli elevati di stress, paura e solitudine. La musica dal vivo può creare un’atmosfera di pace, indurre il rilassamento, migliorare il livello di comfort, esprimere sentimenti ed emozioni.

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