G & H Hogyan lehet megkülönböztetni a nyelőcső gyűrűinek és szöveteinek különböző típusait?

MS Ezeknek a nyelőcsőszerkezeteknek az osztályozásakor először meg kell különböztetni a “gyűrűs” nyelőcsövet és az egyes nyelőcső gyűrűt vagy szövedéket. Egy “gyűrűs” nyelőcsőben kerületi gyűrűszerű szerkezetek találhatók az egész nyelőcső akár egy felső endoszkópián, akár bárium oesophagramon. Ez a megállapítás jellemzi az eozinofil nyelőcsőgyulladást, amely betegség elsősorban a fiatal férfiaknál fordul elő, akiknél diszfágia jelentkezik.

Azoknál a betegeknél, akiknek a nyelőcsőben egyes gyűrűje vagy szövedéke van, a következő különbség anatómiai helyzet szerint történik. Mind a nyelőcső gyűrűk, mind a szövedékek hártyás szerkezetek, amelyekben a szövet vékony hajtása legalább egy részleges elzáródást hoz létre a nyelőcső lumenében. A szövedékek általában a proximális (nyaki) nyelőcsőre korlátozódnak. Általában elölről fordulnak elő, és inkább excentrikusnak, mint koncentrikusnak számítanak.

A gyűrűk viszont a disztális nyelőcsőben találhatók. Háromféle nyelőcsőgyűrű látható a bárium-oesophagramon. Az “A” gyűrű néhány centiméternyire helyezkedik el a nyelőcső-csomópont közelében, és feltételezhető, hogy a normál fiziológiás simaizom-összehúzódások okozzák. Azok a “C” gyűrűk, amelyek a nyelőcső legtávolabbi részében találhatók, diafragmatikus cruralis nyomás. Nem valószínű, hogy e gyűrűtípusok bármelyike látható lenne egy felső endoszkópián. A “B” gyűrű, amelyet általában Schatzki gyűrűnek neveznek, a leggyakoribb nyelőcsőgyűrű, amelyet akár ezofagramon, akár endoszkópián találnak. Ezek az alsó nyelőcsőgyűrűk az esophagogastricus csomópontban képződnek, és vékony koncentrikus kiemelkedések, amelyeket normál nyelőcső pikkelyes hámja proximálisan borít és gyomoroszlopos hám a membrán disztális oldalán (1. ábra).

G & H Mennyire gyakoriak ezek a struktúrák az általános populációban?

MS Radiográfiai vizsgálatok széles skáláról számoltak be (0,2–14 % -ban) a Schatzki-gyűrűk gyakoriságára az általános populációban. A dysphagia szempontjából értékelt betegeknél a kimutatási arány 15% és 26% között mozog. A nyelőcső gyűrűi, amelyek luminalis szűkülete elég jelentős ahhoz, hogy tüneteket okozzanak (13 mm vagy kevesebb), kb. Sajnos a prospektív vizsgálatok hiánya miatt nagyon nehéz megbecsülni a prevalenciát a felső nyelőcsőhálók száma az általános populációban. A diszfágia kiértékeléséhez azonban bárium-ezofagramma alatt álló betegek 5–15% -ánál láthatók hálók (2. ábra).

Megjegyzendő, hogy egy felső endoszkópia képes azonosítani mindkét elváltozást, de messze elmarad a barium oesophagramtól a felső nyelőcső szövedékeinek diagnosztizálásához. A web egyetlen endoszkópos mutatója lehet az ellenállás az endoszkóp előrehaladásával szemben a proximális nyelőcsövön keresztül.

G & H Miért mutatják be a vizsgálatok a Schatzki gyűrűk, mint más nyelőcső gyűrűk vagy szövedékek?

MS Természetesen az alsó nyelőcső gyűrűk gyakoribbak lehetnek (és valószínűleg előfordulnak), mint a felső nyelőcső szövedékei. A megfelelő technika elengedhetetlen mindkét elváltozás diagnosztizálásához, különös tekintettel a proximális nyelőcsőbe. Ezeknek az elváltozásoknak a kimutatásához teljes oszlopon történő megszakításra van szükség, és a beteg megfelelő elhelyezése elengedhetetlen. A felső nyelőcső záróizomtól disztális régió körültekintő ellenőrzéséhez a filmetechnikával anteroposterior és laterális nézetet kell kapni. A 13 mm-es bárium tabletta használata szintén segíthet a tüneti gyűrűk azonosításában. A radiológus vagy a technikus nem hajthatja végre ezeket a manővereket, kivéve, ha erre külön kérik, ez azonban csökkenti a felső nyelőcső elváltozás felfedezésének valószínűségét.

Hasonlóképpen, ha gyanú merül fel egy alsó nyelőcsőgyűrűre, akkor egy nagy volumenű, egyetlen -kontrasztos vizsgálatot kell végezni megfelelő nyelőcső-duzzanattal. Ez a technika meglehetősen eltér a legtöbb radiológus által jelenleg alkalmazott, alacsony volumenű, dupla kontrasztú megközelítéstől. Ismét egy bárium tabletta vagy báriummal áztatott élelmiszer bolus segíthet meghatározni a helyes diagnózist. Csakúgy, mint a felső nyelőcsőhálók esetében, a nyelőcső előtt is konzultálva a radiológussal, megváltozhat a vizsgálat végrehajtásának módja, és javulhat a Schatzki-gyűrű megtalálásának valószínűsége.

Hangsúlyozni kell, hogy gyanú vagy gyűrű gyanúja esetén , különösen a proximális nyelőcsőben, feltétlenül szükséges, hogy a bárium-oesophagramot elrendelő orvos megossza ezt a gyanút a radiológussal.Tanulmányok kimutatták, hogy a bárium-ezofagram szokásos technikája az összes proximális elváltozás kevesebb mint felét azonosítja, összehasonlítva a korábban leírt módszerekkel.

G & H Vajon a gastroesophagealis reflux betegség szerepel-e a nyelőcső gyűrűinek és szöveteinek lehetséges etiológiájában?

Az MS Gastroesophagealis Reflux betegség (GERD) felmerült mind a felső nyelőcső szöveteinek, mind a Schatzki gyűrűk lehetséges etiológiájának. Noha a legtöbb proximális szövedéket idiopátiának tekintik, több kapcsolódó diagnózist is leírtak több esetjelentésben, beleértve a strukturális elváltozásokat, mint például a Zenker diverticulum, a heterotópos gyomornyálkahártya és a gégekarcinóma, valamint a bőr rendellenességeit, például epidermolysis bullosa, pemphigus vagy pemphigoid vulgaris , s pikkelysömör. A nyelőcső felső szövedékeivel a legismertebb (bár még mindig ellentmondásos) kapcsolat vashiányos vérszegénységgel jár. Ez az állapot Plummer-Vinson vagy Paterson-Brown Kelly szindróma néven ismert, és középkorú vagy idős nőknél fordul elő leggyakrabban.

Számos bizonyíték kapcsolja össze a GERD-t a Schatzki-gyűrűk kialakulásával. Az alsó nyelőcsőgyűrűkkel rendelkező betegeknél gyakran reflux jelentkezik; egy tanulmány kimutatta, hogy a betegek majdnem kétharmadának kóros alacsonyabb volt a nyelőcsőszav expozíciója az ambuláns pH monitorozás során. A szövettani vizsgálat gyakran feltárja a gyűrű nyálkahártyájának biopsziáin krónikus gyulladást. Ezenkívül a Schatzki-gyűrűkben szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak olyan körülmények, amelyek hajlamosak a refluxra, mint például a hiatal sérvek. Mindezek a megfigyelések valószínűbbé teszik a GERD-t, mint más etiológiák, például az izomösszehúzódások során a nyálkahártya ismételt redőzése miatti képződés.

G & H a nyelőcsőhálók és a gyűrűk a dysphagia kivételével más tünetekkel járnak?

A szilárd ételek és esetenként a pirulák diszfágia a túlsúlyos tünetek mind a felső nyelőcsőháló, mind az alsó gyűrűk esetében. A proximális elváltozások fulladásos érzéssel is járhatnak, amelyet a légcső összenyomódása okoz. Esetenként folyadékok intoleranciája figyelhető meg. Az étkezéstől való idegenkedésből adódó fogyást szintén leírták. Ha ezek a feltételek fennállnak, akkor a beteg értékelése során más etiológiákat is ki kell zárni.

A Schatzki gyűrűk esetében a diszfágia mellett az étel impaktációja a leggyakoribb. Még akkor is, ha a gyűrű luminális átmérője nagyobb, mint 13 mm, nagyobb nyálkahártya (például rosszul rágott hús) kerülhet a nyelőcső szűkületének helyére. Ezt a prezentációt “steakhouse” vagy “backyard barbeque” szindrómának hívták. Megjegyzendő, hogy a kisebb átmérőjű nyílásokkal rendelkező betegeknél előfordulhat, hogy nem ütköznek be a táplálkozás sikeres módosítása miatt (pl. alapos rágás vagy az elfogyasztott ételek cseréje a nagyobb vagy keményebb bolusok elkerülése érdekében). Egyéb prezentációk, például a nyelőcső perforációja, rendkívül ritkák.

G & H A dysphagiában szenvedő beteg diagnosztizálásakor hogyan zárják ki az állapot egyéb okait?

MS A diagnosztikai folyamatot alapos kórtörténettel kell kezdeni. A dysphagia ütemterve, com jelenléte figyelembe kell venni az empirikus gyógyszeres vizsgálatokra adott válaszokat (beleértve a reumatológiai betegségeket és agyvérzést), valamint a válaszokat (vagy azok hiányát). Amint azt korábban említettük, a megfelelően kialakított bárium-oesophagram elengedhetetlen a pontos diagnózis eléréséhez, különösen a felső nyelőcső elváltozáshoz. Még akkor is, ha web vagy gyűrű kerül azonosításra, további vizsgálatokat, például nyelőcső-manometriát kell fontolóra venni, ha egyidejű folyamat gyanúja merül fel a páciensben.

G & H Do minden nyelőcsőhálóval és gyűrűvel rendelkező beteg kezelést igényel?

MS A gasztroenterológus csak azokat a betegeket kezelheti, akiknél a gyűrű vagy a háló radiográfiai vagy endoszkópos leleteit feltételezik (vagy legalábbis az egyik okot) Ezenkívül a kezelést csak olyan esetekben szabad elvégezni, amelyekben a lehetséges előnyök meghaladják a terápia kockázatát.

G & H Melyek a leghatékonyabb kezelési lehetőségek ezeknél a betegeknél? az eljárást gyakran hajtják végre Savary vagy Maloney dilatorokkal, bár léggömb dilatációról is beszámoltak. eozinofil nyelőcsőgyulladásban, Zenker diverticulumban, bullous betegségben vagy más olyan állapotokban kell elvégezni, amelyek jelentősen növelik a perforáció vagy más szövődmények kockázatát. Végrehajtásakor a bougienage nem sokkal az eljárás után képes enyhíteni a tüneteket.

Számos egyéb technikát is feltártak ezen elváltozások kezelésére, ha a tágítás nem lehetséges.A felső nyelőcső szövedékei pusztán az endoszkópnak a nyelőcsőbe történő behelyezésével tönkremehet az elváltozás. A web integritásának megzavarása érdekében az endoszkópos szakemberek endoszkópos biopsziát, elektromos vagy lézer alapú metszést, sőt műtéti reszekciót végeztek. A Schatzki-gyűrűk kezelésére elektrokauterizációról és műtéti reszekcióról számoltak be, valamint a szteroid injekcióval az elváltozásban. Ezeket a technikákat, mind a felső szövedék, mind az alsó gyűrűk esetében, sikertelen kitágulást követően refrakter esetekben is alkalmazzák.

MS 2005-ben Sgouros és munkatársai egy prospektív, randomizált vizsgálatot tettek közzé, amely a savszuppresszió egyértelmű előnyét bizonyította a Schatzki-gyűrű tágulásával kombinálva. Ebbe a vizsgálatba 44 alsó nyelőcsőgyűrűvel rendelkező beteget vontak be, közülük 14-nek objektív bizonyítékai voltak a GERD-re az endoszkóppal végzett predilációs teszteken és az ambuláns pH-monitorozáson. Mindezeket a betegeket napi protonpumpa-gátló (PPI) kezelésre alkalmazták 20 mg omeprazollal, és egyiküknél sem alakult ki visszatérő dysphagia egy átlagos 43 hónapos posztdilatációs periódus alatt.

A fennmaradó 30 beteget randomizáltak, hogy napi omeprazolt kapjanak, mint a GERD csoportba tartozó betegek, vagy tágulást követően placebót kaptak. Az omeprazol-kar egyik betegnél kiújult Schatzki-gyűrű alakult ki a PPI-terápia során, 7 placebóval kezelt betegnél pedig relapszus alakult ki (P = 0,008). Ebben a tanulmányban a PPI-terápia alkalmazása 40% -os abszolút kockázatcsökkenést eredményezett, a 3 a tüneti gyűrű megismétlődésének megelőzéséhez szükséges kezeléshez szükséges szám volt. A GERD és a Schatzki gyűrűk között egyértelmű indoklást ad a krónikus napi PPI-terápia számára ezeknél a betegeknél a sikeres dilatáció után. Nincs ok arra, hogy megismételjük az esophagogastricus csomópont ismételt savas expozícióját, ami a gyűrű regenerálódását és a dysphagia megismétlődését okozhatja.