Oculomotor, trochlearis, Abducens idegek (harmadik, negyedik, hatodik)
Az oculomotoros, trochlearis és abducens idegek alkotják az “extraokuláris izomrendszert”, mert , egységesen cselekedve, párhuzamosan mozgatják a szemeket, hogy normális konjugált tekintetet kapjanak. Ezen idegek vagy az általuk beidegzett izom bármelyikének károsodása diszkonjugált tekintetet eredményez, ami a diplopia (kettős látás) jellegzetes mintáit eredményezi. Ezenkívül okulomotoros ideggel károsodás esetén a betegek elveszítik pupillaszűkületüket a szemhéjizom fényétől és erejétől.
Az okulomotoros idegek (harmadik koponyaidegek) a középagyból származnak (4-5. ábra), és ellátják a pupilla összehúzódását, szemhéját, és az egyes szemek adduktori és liftizmai (mediális rectus, alsó ferde, alsó rectus és superior rectus). Az okulomotoros idegkárosodás, egy gyakori állapot, jellegzetes konstellációhoz vezet: kitágult pupilla, ptosis és kifelé való eltérés (abdukció) a szem (Ábra. 4-6). Amint az imént tárgyaltuk, az okulomotoros idegkárosodás a fényreflex efferens végtagját is károsítja. Ezenkívül károsítja a befogadási reflex efferens végtagját, amelyben a vizuális rendszer úgy állítja be a lencse alakját, hogy akár a közeli, akár a távoli tárgyakra fókuszáljon. (Idős embereknél a fókuszálóképesség romlása, a presbyopia abból adódik, hogy az öregedő lencse elveszíti rugalmasságát, és nem okulomotoros idegkárosodás miatt.)
A trochleáris idegek (negyedik koponyaidegek) szintén a középagyból származnak. Csak a felső ferde izmot látják el, amely felelős a szem depressziójáért, amikor addukált (befelé fordítva). A sérült trochleáris ideg kompenzálására a betegek elfordítják a fejüket az érintett oldaltól. Hacsak a neurológus nem figyeli meg, hogy egy diplopiás beteg ezt az árulkodó manővert végrehajtja, a trochleáris ideg sérülését nehéz diagnosztizálni.
A harmadik és a negyedik koponyaidegtől eltérően az abducens idegek (hatodik koponyaidegek) a pontról származnak ( 4-7. Ábra és 2-9. Ábra). A negyedik koponyaidegekhez hasonlóan az abducens idegek is csak egyetlen funkciót töltenek be, és csak egyetlen izmot innerválnak. Mindegyik abducens ideg beidegzi az ipsilateralis laterális rectus izmot, amely elrabolja a szemet. A viszonylag gyakori abducens idegkárosodás a szem befelé való eltéréséhez (addukciójához) vezet az oculomotorus ideg ellentétes mediális húzásától, de nincs ptosis vagy pupilla változás (4-8. Ábra). Áttekintésképpen: az oldalsó rectus izmot a hatodik koponya (abducens) ideg innerválja, a felső ferdét pedig a negyedik (trochlearis), de az összes többit a harmadik (oculomotor). Az “LR6SO4” memnikus eszköz rögzíti ezt a kapcsolatot.
A konjugált szemmozgások előidézése érdekében az egyik oldalon található okulomotoros ideg párhuzamosan működik a másik oldalon az abducens ideggel. Például, ha az egyén a bal, a bal hatodik ideg és a jobb harmadik ideg egyidejűleg aktiválja izmaikat, hogy konjugált bal oldali szemmozgást eredményezzenek. Ez a kiegészítő beidegzés elengedhetetlen a konjugált tekintethez. Ha mindkét harmadik ideg egyidejűleg aktív lenne, a szem az orr felé nézne; ha mindkettő a hatodik ideg egyidejűleg aktív volt, a szem az ellentétes falak felé nézett.
A neurológusok a diplopiát leggyakrabban az egyik oldalon található okulomotoros ideg elváltozásának vagy a másik oldalon az abducens ideg elváltozásának tulajdonítják. Például, ha egy beteg diplopiája van, amikor balra néz, akkor vagy a bal abducens ideg, vagy a jobb oculomotorus ideg paretikus. A jobb tekintetű diplopia természetesen a jobb abducens vagy a bal oculomotoros ideg parézisére utal . Mint nyom, az oculomotoros idegbénulás egyéb jeleinek (például kitágult pupilla és ptosis) jelenléte vagy hiánya általában azt jelzi, hogy ez az ideg felelős-e.
A szem koponyaidegei károsodhatnak a az agytörzs, az idegekben “az agytörzstől a szemizmokig, vagy azok neuromuszkuláris csomópontjaiban, de nem az agyféltekében (a cerebrumban). Mivel az agykárosodás nem károsítja ezeket az agyidegeket, a betegek” szemei az agyi agy ellenére konjugáltak maradnak infarktusok és tumor. Még az előrehaladott Alzheimer-kórban szenvedő betegek, akik agyi anoxiában szenvednek, és akik tartós vegetatív állapotban maradnak, megtartják a konjugált szemmozgást.
Tanulási célokból a neurológusok az agytörzsük alapján gondolhatják a legjobban a szem agyi ideg elváltozásait. szint (középagy és pons), és korrelálja a klinikai jellemzőket a kétségkívül összetett anatómiával. Mivel az anatómia annyira kompakt, a koponyaidegeket károsító agytörzsi elváltozások általában a szemidegek és a szomszédos kortikoszpinalis (piramis) traktus vagy kisagyi kiáramlási traktusok klasszikus kombinációit eredményezik. Ezek az elváltozások okozzák a diplopiát, amelyet kontralaterális hemiparesis vagy ataxia kísér. A diplopia mintája az elváltozás helyének aláírása.Az etiológia szinte minden esetben a basilaris artéria egy kis elzáródása, amely kis agytörzsi infarktust okoz (lásd a 11. fejezetet). kognitív funkció. Ennek ellenére megemlítenek bizonyos kivételek e dictum alól. A Wernicke-encephalopathia például memóriazavarból (amnézia) áll, amelyet nystagmus és oculomotoros vagy abducens idegkárosodás kísér (lásd 7. fejezet). További kivétel a transtentorialis herniáció, amelyben egy agyi tömegelváltozás, például egy subduralis haematoma szorítja át a temporalis lebeny elülső hegyét a tentorial bevágásán. Ebben a helyzetben a tömeg összenyomja az okulomotoros ideget és az agytörzset, hogy kómát, decerebrate testtartást és kitágult pupillát okozzon (lásd 19-3. Ábra).
A következő gyakran előforduló, klasszikus agytörzsi szindrómák, annak ellenére, hogy kifejezett hiányok, jellemzően a kognitív funkciók megkímélése. Jobboldali középagyi infarktus esetén a páciensnek jobb oldali oculomotoros idegbénulása lenne, ami jobb ptosist, kitágult pupillát és diplopiát okozna, bal hemiparesis kíséretében (4-9. Ábra). Kissé eltérő jobboldali középagyi infarktus esetén a betegnek jobb oculomotoros idegbénulása és bal remegése lehet (4–10. Ábra).
A jobboldali pons elváltozás általában jobb abducens idegparézissé válik és bal oldali hemiparézis (4-11. ábra). Nevezetesen, ezekben az agytörzsi sérülésekben a mentális állapot normális marad, mert az agy nem sérült.
Az agytörzs sérülésének másik gyakori helye, amely befolyásolja a szem mozgását, a mediális longitudinális fasciculus (MLF). Ez a szerkezet az erősen mielinált középvonalú traktus a hüvelyek és a középagy között, amely összekapcsolja az abducenek és az okulomotoros idegek magjait (lásd 2-9., 4-11., 15-3. És 15-4. Ábra). Megszakítása az MLF-szindrómát, más néven internuclearis oftalmoplegiát eredményezi, amely az elrabló szem nystagmusából és az adduktív szemnek a középvonalon való átjutásának kudarcából áll. Ez a rendellenesség leginkább az SM jellemző jele.
Az okulomotoros és az abducens idegek különösen sérülékenyek a sérülésekkel szemben az agytörzsi magok és a szemizmok közötti hosszú utakon. Ezen idegek elváltozásai egyszerű, könnyen beazonosítható klinikai képeket eredményeznek: extraokuláris izomkárosodás hemiparesis nélkül, ataxia vagy mentális állapot károsodása. A diabéteszes infarktus, az okulomotoros idegek leggyakoribb elváltozása, éles fejfájást és parézist okoz az érintett izmoknak. Bár egyébként jellemzően az okulomotoros ideginfarktusokra, a diabéteszes infarktusok jellegzetesen megkímélik a pupillát. Más szavakkal, a diabéteszes infarktusok ptosist és szemrablást okoznak, de a pupilla mérete normális marad, egyenlő a társaival és reaktív a fényre. ideg, ahogyan kilép a középagyból. Ebben az esetben az okulomotoros idegbénulás – amely a beteg legkevesebb problémája lenne – csak egy olyan életveszélyes szubarachnoidális vérzés egyik megnyilvánulása, amely általában a fejfájástól hajlik le a páciensekre. parézis (lásd 9. fejezet). Ezzel szemben motoros idegbetegségek, amiotróf laterális szklerózis (ALS) és poliomyelitis esetén az oculomotoros és abducens idegek normális működésüket megtartják annak ellenére, hogy nagyszámú motoros neuron elpusztult. mozgások, annak ellenére, hogy nem tudnak lélegezni, emelni a végtagjaikat vagy mozgatni a fejüket.
A neuromuszkuláris csomópont rendellenességei – a koponya és a perifériás ideg legtávolabbi mértékben – szintén okulomotoros vagy abducens ideg parézist okoznak. A myasthenia gravis (lásd 6-3. Ábra) és a botulizmus esetén például az acetilkolin neuromuszkuláris transzmissziójának károsodása okuláris és más koponyaideg parézis kombinációihoz vezet. Ezek a hiányok megzavarhatják a neurológusokat, mert az izomgyengeség gyakran finom és változó súlyosságú és mintázatú. A neurológusok figyelmen kívül hagyhatják az enyhe eseteket, vagy tévesen diagnosztizálják őket pszichogén rendellenességként. Mindazonáltal szemléltetik a neuroanatómiai kapcsolatokat, és klinikailag fontosak, különösen a legszélsőségeikben. Például súlyos esetek légzéskárosodáshoz vezethetnek.
A kapcsolódó állapot, veleszületett diszkonjugátum vagy „keresztezett” szemek, a strabismus nem okoz kettős látást, mert az agy elnyomja az egyik képet. Ha gyermekkorában nem korrigálják. , a strabismus az elhajlott szem vakságához, amblyopia-hoz vezet.
Az emberek a szemizom gyengeségét általában csak befelé bámulva színlelhetik, mintha orruk hegyére néznének. A gyerekek ezt gyakran játékosan teszik; neurológusok azonban diagnosztizálja a felnőtteket szemmel olyan helyzetben, hogy önkéntes, furcsa tevékenységet mutasson.Egy másik zavar, amelyet főleg az egészségügyi dolgozóknál tapasztaltak, abból fakad, hogy rejtetten csepegtetnek szemcseppeket, amelyek a pupillát szemészeti vagy neurológiai rendellenességeket utánozzák.
