Klinikai bemutatás
A vénás trombózis leggyakoribb tünetei és fizikai megállapításai a duzzanat, fájdalom, erythema és melegség. Az olyan “klasszikus” megállapítások, mint a Homan-jel (borjúfájdalom a térd meghajlásával és a boka dorsiflexiójával), a Moses-jel (a lábszár kompressziójával járó fájdalom a sípcsont ellen) vagy a tapintható zsinór, ritkák és nem specifikusak.
Többszörös vizsgálatok alapján a vénás trombózis klinikai diagnózisa pontatlan. 52,99-102 A vénás trombózisra utaló klinikai tünetekkel és tünetekkel rendelkező betegeknél 60-80% -ban objektív teszteléssel nem diagnosztizálják. még nyugtalanítóbb, hogy a megfigyelt és a DVT-ben szenvedő magas kockázatú betegek többségénél nem jelentkeznek a diagnózist sugalló jelek vagy tünetek.103 Kockázati tényezőket, tüneteket és fizikai jeleket magában foglaló algoritmikus klinikai modellek bebizonyították, hogy képesek rétegezni tüneti betegek kockázati kategóriákba, bár nem olyan szintre, amelyben a klinikai diagnózis objektív vizsgálat hiányában a diagnózis megerősítésére vagy kizárására támaszkodhat. A DVT átfogó diagnózisa kiterjedt és magában foglalja a cellulitist, az ízületi gyulladást, az izomsérülést vagy a könnyet, a neuropathiát, az artériás elégtelenséget, a lymphedemát, a szakadt Baker-cisztát, a felszínes thrombophlebitist és a krónikus vénás elégtelenséget.
Hasonlóképpen a PE diagnózisa sem kizárólag klinikai okokból kell megerősíteni vagy kizárni.105-107 A PE-vel kapcsolatos klinikai jelek és tünetek felismerése azonban értékes, mivel a klinikai eredmények és a klinikai gyanú a diagnosztikai folyamat alapvető első lépését jelentik. Bár kissé önkényes besorolás, mivel az embolia tünetei és jelei gyakran átfedik egymást, a PE bemutatása a három klinikai szindróma egyikébe sorolható: (1) izolált dyspnoe; (2) mellhártya-fájdalom vagy hemoptysis; és (3) a keringés összeomlása.108 A tüdőembólia diagnózisának (Propective Investigation of Pulmonary Embolia Diagnosis, PIOPED) vizsgálatában előzetes kardiopulmonáris betegséggel nem rendelkező betegek körében a pleuritikus fájdalom vagy a hemoptysis szindróma volt a leggyakoribb megjelenési mód, amelyet a betegek körülbelül 60% -ánál tapasztaltak; kb. 25% -ban izolált dyspnoát, 10% -ban keringési összeomlást észleltek.
Az akut embolia leggyakoribb tünete a dyspnea hirtelen megjelenése.107-109 Különböző vizsgálatokban a dyspnea volt a tünet. a betegek többségében. Hangsúlyozni kell azonban, hogy a PIOPED vizsgálatban a betegek 27% -ában 109 dyspnoe nem volt jelen, ami végül bebizonyosodott, hogy embóliája van. A mellkasi mellkasi fájdalom a betegek 66% -ában volt megfigyelhető, míg a hemoptysis (15%) nem volt gyakori. A betegek kevesebb mint 50% -ánál köhögés (37%), lábduzzanat (28%) és lábfájdalom (26%) volt. A közelgő végzet érzéséről is beszámolnak, különösen súlyos embólia esetén. Az angina szintén súlyos embóliából származhat, amely ebben a helyzetben a jobb kamrai iszkémiát képviseli. A syncope embolikus elzáródás esetén is súlyos panasz lehet.
A leggyakoribb fizikai lelet a tachypnea (légzési gyakoriság > 20 / perc). A PIOPED vizsgálatban 109 azonban a tachypnea az embóliában szenvedő betegek körülbelül 30% -ában nem volt jelen. A ritkábban észlelt klinikai eredmények közé tartoznak a ropogások (55%), a tachycardia (30%) és a második szívhang megnövekedett pulmonikus komponense (S2; 23%). A láz néhány órával az esemény után kialakulhat, és gyakran eléri, de ritkán haladja meg a 38,3 ° C-ot. Amint azt korábban megjegyeztük, hemoptysis figyelhető meg; általában meglehetősen szerény mértékű, bár néhány napig fennmaradhat. A gyors hemoptysis ritka, és szinte soha nem az első megállapítás. Hatalmas embólia esetén bizonyíték lehet a jobb kamrai túlterhelésre vagy meghibásodásra, például egy jobb kamrai koppanás a bal szegycsont mentén, és hangsúlyos tüdőszelepzáró hang. Ha a jobb kamrai elégtelenség kialakul, az S2, az S3 és / vagy az S4 szűkült vagy rögzített hasadása, a nyaki vénák meghúzódása és a cianózis előfordulhat. A lábak gondos vizsgálata vénás trombózist sugallhat. A PIOPED vizsgálatban 109 klinikailag nyilvánvaló vénás trombózist a betegek csak 15% -ánál találtak.
Nyilvánvaló, hogy ezek a tünetek és jelek nem specifikusak. A PIOPED vizsgálatban 108 109 a bemutató tünetek egyike sem volt képes megkülönböztetni a pozitív és a negatív angiogrammal rendelkező betegeket. Ezenkívül a jelek bemutatása szempontjából csak a ropogások, az S4 és az S2 megnövekedett pulmonális komponensei képesek megkülönböztetni a pozitív és negatív angiogrammal rendelkezőket. 108, 109 Ezenkívül a kardiopulmonáris betegségben szenvedő betegeknél a tünetek és jelek gyakran elfedhetik az alapbetegség elemei.106 Fontos felismerni azt is, hogy az embólia klinikai megjelenését tüneti betegekből álló vizsgálatok jellemezték, bár ismert, hogy sok PE nem okoz tüneteket. A proximális DVT-ben szenvedő, magas kockázatú betegek prospektív tanulmányaiban a PE 40% -ban dokumentálható, akiknek nem voltak tünetei a PE.61.105.110 esetén. Valószínű, hogy a tünetek gyakoriságát és súlyosságát befolyásolja az embolikus elzáródás mértéke és a korábbi a beteg kardiopulmonális állapota. A kicsi vagy közepes méretű embóliák alig vagy egyáltalán nem okozhatnak tüneteket egy egyébként normális egyénnél. Korábban fennálló kardiopulmonáris betegségben a tünetek gyakoribbak és súlyosabbak .111
A PE nem specifikus megjelenése miatt a differenciáldiagnózis változatos és kiterjedt, különösen kórházi betegeknél, akiknél egyidejűleg szív- vagy tüdőbetegség van. Gyakori szempontok a pangásos szívelégtelenség, a krónikus tüdőbetegségek súlyosbodása, a posztoperatív atelectasis és a vírusos mellhártyagyulladás. A lázzal, nehézlégzéssel és mellkasi radiográfiai rendellenességekkel járó PE könnyen összetéveszthető egy bakteriális tüdőgyulladással. A láz és a leukocytosis (ritkán > 15 000 sejt / µL) jelenléte nem gyakori, de jól leírt kísérője a VTE-nek.112,113
Ezek a klinikai diagnózissal kapcsolatos óvintézkedések nem azt sugallja, hogy a vénás trombózis vagy a PE klinikai megjelenése nem lehet a klinikai döntéshozatal alapja. Emlékeztetőül szolgálnak azonban arra, hogy a VTE és a PE klinikai megjelenése gyakran atipikus vagy finom lehet, és csak a diagnózis gyanújának felkeltésére szolgál. A „klasszikusnak” tekintett tünetekre és jelekre való támaszkodás, mielőtt döntést hozna a megerősítő vizsgálatról, alul diagnosztizálhat és felesleges halálozást okozhat.
