Megjelenés dátuma: 2016. június
A prosztatarák a leggyakoribb malignus daganat az amerikai férfiak körében, becsült éves előfordulása 180 890, számviteli szempontból minden ötödik új férfi rákos megbetegedés esetén.1 Az amerikai férfiaknál a rákos megbetegedések második leggyakoribb oka, a prosztatarák várhatóan 26 120 férfi életét ölti meg ebben az országban 2016-ban.1 Kasztrációval szemben rezisztens prosztatarákban szenvedő férfiak (CRPC) ), a medián túlélés kilenc és 34 hónap között mozog, számos tényezőtől függően, beleértve, de nem kizárólag, az áttétek jelenlétét, az áttétek elhelyezkedését és térfogatát, a társbetegségek jelenlétét, az elismert és kihallgatott tünetek mértékét stb. .2
Míg az áttétek széles körben elterjedhetnek előrehaladott prosztatarákban, 3 a betegség döntően a csontrészet érinti. Valójában a prosztatarák affinitása van a csontba való metasztázishoz, amely olyan daganatokban gazdag mátrixot biztosít, amelyek serkentik a daganatsejtek növekedését, és elősegítik az áttétek és a csontpatológia ördögi körforgását.4 Az előrehaladott prosztatarák korai szakaszában a rosszindulatú sejtek leváltak az elsődleges daganatból lokálisan vándorolnak, behatolnak a vérbe vagy a nyirokerekbe, és szétszóródhatnak a testben. 4-6 A véráramba jutva az áttétes sejtek (azaz a “magok”) csökkent túléléssel rendelkeznek az elsődleges daganaton kívül (azaz a “szülőföld”) az immunrendszer védelme miatt, és ezért megfelelő “talajt” igényelnek az implantációhoz.5 Következésképpen a “magok” előnyösen csontba (azaz a “fogadó országba”) vándorolhatnak, amint azt az 1. ábra szemlélteti) .4-6
Az előrehaladott prosztatarákban szenvedő férfiak körülbelül 90% -ánál alakul ki csontáttét, 8 és azoknak a férfiaknak körülbelül 50% -ánál, akik androgénérzékeny állapotból nem metasztatikus (M0) CRPC-be alakulnak át, két éven belül csontmetasztázisok alakulnak ki.előnyösen a gerinc, a medence és a bordák csontjaiban fordulnak elő, ahol a vörös velő a leggyakoribb, 5,6, valamint a végtagok koponyájában és hosszú csontjaiban fordul elő.5,6,8
Változó csontvándorlási utak Metasztázisok
A legtöbb klinikailag lokalizált prosztatarákban szenvedő férfi, akinél csontáttétek alakulnak ki, az elsődleges daganat eltávolítását követően sok évvel megteszi ezt, ami azt sugallja, hogy a kezdeti intervenciós terápia és a biokémiai kiújulás / PSA relapszus kezdeti indikációja között késleltetik az időt, így mikrometasztázisokra utalnak.3 A metasztatikus prosztatarák sejtekről úgy gondolják, hogy több évig szunnyadnak a csontvelőben, mielőtt átalakulássá válnának egy proliferatív fenotípussá, amely metasztatikus progressziót eredményez. metasztatikus potenciál a kasztrálási rezisztencia kialakulásához .10 A genomikai vizsgálatok eredményei alátámasztják a nyugalmi állapotból a prol iferáció, amelynek során a közös örökséggel rendelkező tumorsejtek genetikai lenyomatuk megtartása mellett egyik helyről a másikra utaznak.10 Ezekben a tanulmányokban kimutatták, hogy a monoklonális és poliklonális metasztatikus tumorsejtek előnyösen és gyakran vándorolnak távoli helyek között, nem pedig külön hullámokként primer tumor (2. ábra) .10 Ezek a megfigyelések alátámasztják a „mag és a talaj” hipotézist, amely szerint az áttétes potenciál nem mindig csak az elsődleges tumor változója, hanem késleltetett eseményként nyerhető el, vagy előfordulhat az áttétek távoli helyein .10
A csontáttétek magasabb mortalitással járnak

A csontmetasztázisos betegség rossz prognózist jelez a prosztatarákban szenvedő férfiaknál, és összefüggésben áll a jelentős halálozással. Egy dán kohortos vizsgálatban, amely 23 087, prosztatarákban szenvedő betegből állt, a diagnózis felállításakor a 22 404 csontáttét nélküli férfi közül 56% -uk öt éven át volt életben (95% -os konfidenciaintervallum: 54,9-56,7), szemben a 2578 férfi 3% -ával, csontáttéteket diagnosztizáltak (95% CI: 2,2-3,4) .11 Az áttétek helyének mély prognosztikai következményei lehetnek. A SEER adatbázisból származó, 8557 férfi elemzésében, akik 1991 és 2009 között áttétes prosztatarákot mutattak ki, a csontból több metasztatikus helyre történő progresszió a halálozás növekedésével járt (3. ábra). 12 Ebben az elemzésben az áttétek helye a korrekció után a zavarosok esetében önálló prognosztikai tényezőként jelent meg. 12 Különösen azok a betegek, akiknek csak csontáttétje volt, 1,5-szer nagyobb halálozási valószínűséggel rendelkeztek, mint a csak nyirokcsomó-érintettségű férfiaknál (P = 0,02). az áttétek 1,3-szor nagyobb valószínűséggel haltak meg, mint azok a férfiak, akiknek csak csontmetasztázisuk volt. 12 (lásd 3. ábra)
A csontmetasztázisok hatása az életminőségre
A halandósági szempontokat leszámítva a csontmetasztázisok szintén jelentősen befolyásolhatják a életét a kapcsolódó hatásaik következményeként.Míg a fáradtság a legstresszesebb tünet, amelyet az mCRPC-ben szenvedő férfiak idéznek, 14 csontáttétes beteg is fájdalmat, valamint aktivitást korlátozó életmódot, kényelmetlenséget, 15,16 végtaggyengeséget, 15 neurológiai károsodást, 17 nehézlégzést, 15 mozgáskorlátozottságot, 15 veszteséget tapasztalhat hólyag- és bélműködés, 15 enyhe érzékszervi veszteség vagy zsibbadás, 15 étvágytalanság, 18 alvászavar. 16 Nevezetesen egy 2015-ös, a Bayer HealthCare megbízásából készült amerikai felmérés szerint 10-ből közel hét (68%) fejlett prosztatarákban szenvedő férfi figyelmen kívül hagyja vagy aluljelentik a tüneteiket egészségügyi szolgáltatóiknál.19 A felmérés résztvevői közül a leggyakrabban jelentett tünetek a következők voltak: 19

• • Fáradtság: 85%
• • Fájdalom vagy fájdalom az egész testen: 55%
• • Zsibbadás vagy gyengeség: 55%
• • Alvási nehézség a fájdalom következtében: 42%
• • Nehézség normál tevékenységek végzése: 40%
• • Szorongás vagy szorongás a fájdalom következtében: 40%
• • Hányás: 25% 18
• • Étvágytalanság18

Tekintettel a tünetek gyakoriságára és a szokásos aluljelentésekre, az egészségügyi szakembereknek a betegekkel és gondozóikkal (általában házastársukkal vagy egy másik családdal) kell megbeszélniük a tüneteket, és proaktívabbaknak kell lenniük tag) prosztatarákban.
A csontáttétek gazdasági terhe
A csontáttétes betegség szintén jelentős gazdasági terhet ró az Egyesült Államok egészségügyi rendszerére, különösen akkor, ha a betegek csontvázzal kapcsolatos eseményeket (SRE) tapasztalnak. A SEER adatbázisból levont modell becslése szerint az életen át tartó orvosi ellátás költsége személyenként 140 501 dollár (95% CI: 140 252–1 140 780 dollár) azoknak a ≥ 65 éves férfiaknak, akiknek prosztatarákot diagnosztizáltak 1991 és 2002 között. Az egészségügyi ellátás felhasználási költségeinek egyeztetett esettanulmányos tanulmányában 1131 idős, IV stádiumú metasztatikus (M1) prosztatarákban és SRE-ben szenvedő beteg között a gerincvelő kompresszióján áteső betegek egyidejű műtéttel átlagosan 82 868 dollárt (95% CI: 67 472 dollár) 98 264 USD). A következő legdrágább SRE csoportok azok voltak, akiknél csak csontműtétet végeztek (37 496 USD; 95% CI: 29 684 – 45 308 USD), kóros törés egyidejű műtéttel (34 169 USD; 95% CI: 25 837 USD – 42 501 USD), csak a gerincvelő kompressziója (25 793 USD; 95%) % CI: 20 933 – 30 653 USD), és csak kóros törés (14 649 USD; 95% CI: 6 537 – 22 761 USD).
Értékes-e a csontáttétek korábbi kimutatása?
A csontáttétek jelentős prognosztikai és gazdasági következményei a prosztatarákban arra késztették a kutatókat, hogy vizsgálják meg, hogy a csontáttétek korábbi felismerése értékes-e. Az M0 stádiumú kasztrátrezisztens betegségben szenvedő férfiak (azaz a prosztatarák, amely nem terjedt túl a közeli nyirokcsomókon), a Prostata Cancer Radiographic Assessments for Detection of Advanced Recurrence (RADAR) csoport első képalkotó vizsgálatot javasol, amikor a prosztata-specifikus antigén ( PSA) szintje legalább 2 ng / ml. Ha az előző vizsgálat negatív, a RADAR csoport javasol egy második vizsgálatot, amikor a PSA értéke 5 ng / ml, és ezt követően a PSA-szint minden megduplázásakor ismételje meg a vizsgálatot, háromhavonta végzett PSA-teszt alapján. A csoport óvatosságra int a túlképzés ellen, ezért nem javasolja az újonnan diagnosztizált alacsony kockázatú betegek és a legtöbb közepes kockázatú betegek átvizsgálását. A költséghatékonyság szempontjából a RADAR csoport a hagyományos technikaium 99 (99mTc) és a has / kismedence / mellkas komputertomográfia (CT) felhasználásával végzett hagyományos csontszcintigráfiát javasolja képalkotási módként az első teszteléshez. 22 Egyéb újszerű képalkotási módok állnak rendelkezésre (1. táblázat), és a RADAR csoport javasolja sima radiográfia, mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és 18F-nátrium-fluorid (NaF) alkalmazását pozitronemissziós tomográfiával (PET) vagy CT-vel (különösen a csontmetasztázisok kimutatására); ezeket a vizsgálatokat az orvos döntése szerint kell elvégezni, ha szükséges, mivel szükség lehet rájuk a kétértelmű elváltozások tisztázására. 22, 23 (lásd 1. táblázat)

Amint az 1. táblázat mutatja, a PET / CT-vizsgálatok nyomjelzők, például 18F- A NaF olyan érzékenységet és specifitást kínál, amely felülmúlja a csont szcintigráfiáját, és gyakran beépül az irányelvekbe.22
ALP és PSA használata a csontáttétes megbetegedések kockázatának előrejelzéséhez
Csontalkalikus foszfatáz (ALP), ha A PSA hatékony független marker lehet a csontáttétek kialakulásának kockázatának előrejelzésében, amint azt egy tünetmentes, kezelésben még nem részesült prosztatarákban szenvedő, 203 férfit tanulmányozták (2. táblázat). E tanulmány többváltozós elemzései során az emelkedett ALP és PSA kombinációja (amelyben az emelkedett PSA-val vagy emelkedett ALP-vel rendelkező betegeket pozitív kategóriába sorolták) mutatta a legjobb szűrési értéket a csontáttétek kimutatására, 98,2% -os érzékenységgel és a 48,6% .26 ALP és PSA, valamint a RADAR csoport ajánlásai felhasználhatók tehát tünetmentes egyéneknél a csontáttétek megjelenésének kimutatására.22,26 (lásd a 2. táblázatot)
A legfontosabb csontokkal kapcsolatos paraméterek, mint az általános túlélés prognosztikai tényezői

A teljes túlélés szempontjából számos csonttal kapcsolatos paramétert, köztük a 3. táblázatban felsorolt paramétereket validáltak egyedi prognosztikai változóként. mCRPC-s betegek.27 A nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kettős-vak 3. fázisú vizsgálatba beiratkozott 1901 beteg több csont-specifikus paraméter prognosztikai értékének elemzésében a következő tényezők voltak szignifikánsan összefüggésben a hosszabb túléléssel. 3. táblázat:
A terápiás megközelítés megváltoztatása a betegség előrehaladtával
Az áttétek jelenléte vagy hiánya az egyik legfontosabb tényező, amely befolyásolja a prosztatarák kezelésének klinikai megközelítését. 22 A metasztatikus prosztatarák helye / térfogata idővel kialakulhat egyes betegeknél ez a folyamat fontos klinikai következményekkel jár. 22 Amikor a rák átterjed a csontra, a klinikusnak újra meg kell fontolnia a terápiás megközelítést, amely a nemcsak a primer prosztatarák kezelésére, hanem a csontáttétek kezelésére is, mivel a csontáttétes betegség klinikai terápiás beavatkozásai hatással lehetnek az eredményekre.3,10 Hasonlóképpen, amikor a rák átterjed a csontról a zsigerekre, a klinikai megközelítésnek a zsigeri kezelésére kell összpontosítania. metasztázisok is.28
Összefoglalás
A prosztatarák kezelési tervének kidolgozásakor a klinikusnak mérlegelnie kell annak következményeit, hogy az áttétes betegség helye, helye és daganatterhe hogyan alakulhat az idő múlásával. figyelemre méltó, hogy túlnyomórészt a csontokban tartózkodik. jellemzően több és változatos tünetet tapasztal, amelyek negatívan befolyásolhatják az életminőséget.13-18

A csontáttétek korai felismerése tehát tájékoztatást adhat a klinikai döntéshozatalról és kikérdezhető a laboratóriumi, klinikai, valamint a beteg és a gondozó tüneteinek értékelésével. A RADAR csoport specifikus stratégiákat javasol a metasztázisok korai azonosításának lehetővé tételére a prosztatarákban szenvedő betegeknél. 22 Emellett az ALP és a PSA hatékony marker lehet a csontáttétes megbetegedések kockázatának előrejelzésében. a betegség lokalizáltról több metasztatikus helyre vándorol, 12 fontos, hogy a klinikusok a betegség előrehaladtával igazítsák klinikai megközelítésüket. 22
Írta: MD, Neal Shore, FACS

1. Siegel, R. L., K. D. Miller és A. Jemal, Cancer statistics, 2016. CA: rákos folyóirat klinikusoknak, 2016. 66 (1): p. 7-30.
2. Kirby, M., C. Hirst és E.D. Crawford, A kasztrációval szemben rezisztens prosztatarák populáció jellemzése: szisztematikus áttekintés. International Journal of Clinical Practice, 2011. 65 (11): p. 1180-92.
3. van der Toom, E. E., J. E. Verdone és K. J. Pienta, Disseminált tumorsejtek és nyugalmi állapot a prosztatarák metasztázisában. Jelenlegi vélemény a biotechnológiában, 2016. 40: p. 9-15.
4. Yin, J. J., C. B. Pollock és K. Kelly, A rák metasztázisának mechanizmusai a csontig. Sejtkutatás, 2005. 15 (1): p. 57-62.
5. Bagi, C. M., A prosztatarák csontvázi következményei. Journal of musculoskeletal & neuronális interakciók, 2003. 3 (2): p. 112-7.
6. Kingsley, L. A. és munkatársai, A csontáttétek molekuláris biológiája. Molecular Cancer Therapeutics, 2007. 6 (10): p. 2609-17.
7. Pienta, K. J. és munkatársai, A rák diaspora: Metasztázis a mag és a talaj hipotézisén túl. Klinikai rákkutatás: az American Association for Cancer Research hivatalos folyóirata, 2013. 19 (21): p. 5849-55.
8. Bubendorf, L. és mtsai. A prosztatarák metasztatikus mintázatai: boncolási vizsgálat 1589 betegből. Humán patológia, 2000. 31 (5): p. 578-83.
9. Smith, M. R. és munkatársai: A betegség és a gazdaszervezet jellemzői, mint az első csontáttét és halál halálának előrejelzői progresszív kasztrálásra rezisztens, nem metasztatikus prosztatarákban szenvedő férfiaknál Rák, 2011. 117 (10): p. 2077-85.
10. Gundem, G., et al., A letális metasztatikus prosztatarák evolúciós története. Nature, 2015. 520 (7547): p. 353-7.
11. Norgaard, M. és munkatársai, Csontvázzal kapcsolatos események, csontáttétek és a prosztatarák túlélése: populációalapú kohorszos vizsgálat Dániában (1999-2007). A Journal of Urology, 2010. 184 (1): p. 162-7.
12. Gandaglia, G. és mtsai. A metasztázisok helyének hatása a túlélésre metasztatikus prosztatarákban szenvedő betegeknél. Európai urológia, 2015. 68 (2): p. 325-34.

13. Resnick, M. J. és D. F. Penson, életminőség előrehaladott áttétes prosztatarákkal. Észak-Amerika Urológiai klinikái, 2012. 39 (4): p. 505-15.
14. Colloca, G. és mtsai. A fáradtság előfordulása és összefüggései metasztatikus kasztrálással szemben rezisztens prosztatarákban: szisztematikus áttekintés. Klinikai genitourinary rák, 2016. 14 (1): p. 5-11.
15.Farrell, C., Csontmetasztázisok: értékelés, kezelési és kezelési lehetőségek. Brit ápolási folyóirat, 2013. 22 (10): p. S4, S6, S8-11.
16. Autio, K. A. és mtsai. A fájdalom és fájdalomcsillapító szerek prevalenciája metasztatikus prosztatarákban szenvedő férfiaknál a beteg által jelentett kimenetellel. Onkológiai gyakorlat folyóirata / American Society of Clinical Oncology, 2013. 9 (5): p. 223-9.
17. Selvaggi, G. és G.V. Scagliotti, A csontáttétek kezelése rákban: áttekintés. Kritikai áttekintések az onkológiában / hematológiában, 2005. 56 (3): p. 365-78.
18. Hamilton, W. és mtsai. A metasztatikus rák klinikai jellemzői az alapellátásban: eset-kontroll tanulmány orvosi feljegyzések felhasználásával. A brit folyóirat az általános gyakorlatról: a Royal College of General Practitioners folyóirata, 2015. 65 (637): p. e516-22.
19. MenWhoSpeakUp prosztatarák tünetek felmérése – amerikai eredmények. 2015. 2016. május 27.]; Elérhető: https://www.menwhospeakup.com/prostate-cancer-survey/.
20. Stokes, M. E. és munkatársai, A prosztatarák egész életen át tartó gazdasági terhe. BMC egészségügyi szolgáltatások kutatás, 2011. 11: p. 349.
21. Jayasekera, J., et al., A csontvázzal kapcsolatos események gazdasági terhe metasztatikus prosztatarákos idős férfiak körében. PharmacoEconomics, 2014. 32 (2): p. 173-91.
22. Crawford, E. D. és munkatársai, Kihívások és ajánlások a metasztatikus betegség korai azonosítására prosztatarákban. Urológia, 2014. 83 (3): p. 664-9.
23. Koo, P. J. és E. David Crawford, (1) (8) F-NaF PET / CT és (1) (1) C-kolin PET / CT a metasztatikus betegség kezdeti kimutatására prosztatarákban: áttekintés és lehetséges felhasználás. Onkológia, 2014. 28 (12): p. 1057-62, 1064-5.
24. O “Sullivan, GJ, FL Carty és CG Cronin, A csontáttétek képalkotása: Frissítés. World Journal of radiology, 2015. 7 (8): p. 202-11.
25. Mhawech-Fauceglia, P. , et al., Prosztata-specifikus membránantigén (PSMA) fehérje expresszió normál és daganatos szövetekben, valamint annak érzékenysége és specifitása a prosztata adenokarcinómában: immunhisztokémiai vizsgálat mutiplis tumorszövet mikroarray technikával. Histopathology, 2007. 50 (4): p. 472-83.
26. Moslehi, M. és mtsai. A csontáttétek prediktorai a tünetmentes kezelés előtt naiv, prosztatarákban szenvedő betegek kezelés előtti szakaszában. Revista espanola de medicina nucleus e imagen molekuláris, 2013. 32 ( 5): 286-9. O.
27. Fizazi, K. és munkatársai, A csonttal kapcsolatos paraméterek a fő túlélési tényezők a kasztrálódásnak ellenálló prosztatarák csontáttéttel rendelkező férfiaknál. European urology, 2015. 68 (1): 42-50. O.
28. Halabi, S. és munkatársai, Meta-Analysis Evaluation the Impacting of Site of Metastasis on General Survival i n Kasztrálásnak ellenálló prosztatarákban szenvedő férfiak. Klinikai onkológiai folyóirat: az American Society of Clinical Oncology hivatalos folyóirata, 2016. 34 (14): p. 1652-9.