Signes et symptômes classiques
L’urémie affecte presque tous les systèmes organiques (tableau 18.1). Le terme signifie souvent une maladie prolongée, mais l’urémie peut survenir avec une insuffisance rénale aiguë ou chronique. Les manifestations courantes comprennent une perte d’appétit, une altération de l’odeur et du goût, des nausées, des vomissements, une faiblesse et une fatigue progressives, une neuropathie, une altération du sommeil, une altération de la mentalité, un prurit et une fonction plaquettaire réduite. Le gel urémique, qui reflète l’excrétion d’urée à travers la peau, et le fœteur urémique, qui reflète la dégradation de l’urée en ammoniac dans la salive, sont maintenant rares car la dialyse est généralement initiée avant l’apparition de ces signes. De même, la stupeur urémique, le coma et la mort sont rares dans les établissements de santé modernes, sauf lorsque la dialyse est différée dans le contexte de soins palliatifs.
Le contexte clinique est très important pour évaluer la contribution de l’urémie à la présentation d’un patient. Par exemple, l’urémie est parfois invoquée comme cause du coma dans l’unité de soins intensifs, alors qu’en fait, une lésion cérébrale hypoxique ou ischémique, une infection, une hypercarbie, une maladie du foie et des sédatifs peuvent jouer un rôle plus important. Les effets confusionnels des médicaments nécessitent toujours une attention particulière. Par exemple, l’accumulation de médicaments à élimination rénale, tels que la morphine, l’oxycodone, la gabapentine et la prégabaline, peut provoquer des nausées, une sédation ou des anomalies neurologiques pouvant être confondues avec de l’urémie.4,5 Facteurs spécifiques au patient tels que l’âge, la fragilité , la réserve cognitive et cardio-pulmonaire et d’autres comorbidités affectent la façon dont l’urémie se manifeste. En outre, bien que nous décrivions une distinction conceptuelle entre l’urémie et les dérangements dans les fonctions fluides, électrolytiques et endocriniennes rénales, cette compartimentation n’est souvent pas réalisable en pratique clinique. Par exemple, la fatigue chez les patients urémiques est souvent aggravée par une insuffisance cardiaque congestive et une anémie. Il n’y a pas d’étalon-or pour isoler les effets de l’urémie ou évaluer sa gravité. Ainsi, la reconnaissance et l’évaluation de ce syndrome protéiforme ne peuvent être effectuées qu’au chevet du patient, de manière individualisée.
La variabilité avec le moment de l’apparition de l’urémie ajoute à cette complexité. L’urémie existe le long d’un continuum d’insuffisance rénale, avec des déficits subtils détectables à des niveaux relativement modestes de dysfonctionnement rénal. Dans la pratique clinique, cependant, le terme est généralement réservé à l’apparition de signes et de symptômes suffisamment graves pour déclencher la prise en compte du début de la dialyse. Cela ne se produit généralement pas tant que le taux de filtration glomérulaire estimé (DFGe) n’est pas inférieur à 15 mL / min / 1,73 m2. Les résultats d’un essai clinique important fournissent une perspective précieuse sur cette période de transition. L’étude IDEAL a randomisé 828 adultes avec un DFGe de 10 à 15 ml / min / 1,73 m2 à un début de dialyse précoce (DFGe de 10 à 14 ml / min / 1,73 m2) ou tardif (DFGe de 5 à 7 ml / min / 1,73 m2 ).6 Pour dans le groupe débutant, le délai médian avant le début de la dialyse était de 1,8 mois contre 7,4 mois pour le groupe avec début tardif. Notamment, 322 (75,9%) du groupe à début tardif ont commencé la dialyse avant que leur DFGe n’ait atteint la plage cible, de sorte que le DFGe moyen au début de la dialyse était de 9,8 mL / min / 1,73 m2. Les raisons de commencer la dialyse à un DFGe > 7 mL / min / 1,73 m2 dans le groupe tardif sont informatives: 234 pour l’urémie, 28 pour une surcharge liquidienne, 25 à la discrétion du médecin, et 4 pour l’hyperkaliémie. Ainsi, parmi les personnes randomisées pour un début tardif, l’urémie était l’indication principale pour le début de la dialyse et était évidente chez la majorité des patients au moment où le DFGe était tombé à -7 mL / min / 1,73 m2. Au cours d’un suivi médian de 3,6 ans, il n’y avait pas de différence de mortalité entre les groupes à début précoce et tardif, ce qui confirme l’utilisation de l’apparition des symptômes urémiques comme critère majeur pour le début de la dialyse.
