L’augmentation progressive du taux de césarienne au cours des 4 dernières décennies et la tendance récente à favoriser la répétition de la césarienne plutôt que l’accouchement vaginal après la césarienne se traduisent par plus femmes subissant plusieurs césariennes.

Quels sont les risques?

Des rapports de cas récents indiquent que la placentation anormale (placenta praevia et placenta accreta) et le temps chirurgical augmentent pour les femmes subissant leur quatrième césarienne, mais il y a eu peu d’augmentation des complications opératoires majeures ou des issues périnatales défavorables.1,2

Fait intéressant, la plupart de la littérature sur ce sujet provient de l’extérieur des États-Unis, ce qui suggère que les cliniciens d’autres pays ont une expérience de plus en plus longue de la 4e césarienne. Aux États-Unis, il y a un sentiment largement répandu parmi les cliniciens que la première césarienne répétée présente rarement un problème chirurgical, mais qu’au moment où une femme subit une 4e césarienne, les complications opératoires sont courantes, y compris des dissections difficiles, des saignements majeurs, et des blessures à la vessie ou à l’intestin.

Étapes pour réduire le risque

Bien que la meilleure approche clinique pour une 4e césarienne n’ait pas été déterminée dans les essais cliniques, de nombreux cliniciens prennent des mesures spécifiques pour réduire le risque opératoire.

Comme pour toutes les césariennes, une 4ème procédure doit être précédée d’un processus de consentement qui décrit la possibilité d’une hystérectomie et de blessures aux systèmes intestinaux et urinaires, une consultation d’anesthésie, l’hémoglobine de base, l’utilisation antiacide non particulaire avant la chirurgie et antibioprophylaxie.3

Précautions particulières

Une 4ème césarienne justifie probablement des précautions supplémentaires dans de nombreux cas:

• Assurez-vous qu’un échantillon de sang actif est disponible dans la banque de sang (groupe sanguin et dépistage des anticorps) au cas où une transfusion serait nécessaire.
• Insérez un Foley à 3 voies au cas où la vessie ou les structures adjacentes seraient lésées et l’intégrité de la vessie doit être testée.
• Envisagez une incision non Pfannenstiel telle qu’une incision de Maylard ou verticale pour permettre une dissection plus étendue des adhérences et une restauration de l’anatomie intra-abdominale pour terminer la césarienne en toute sécurité.
• Assurer la disponibilité immédiate des médicaments pour réduire les saignements peropératoires tels que l’ocytocine, la méthergine, les prostaglandines injectables telles que le carboprost et le misoprostol.
• Envisagez de disposer d’agents hémostatiques tels que FloSeal (Baxter Healthcare, Deerfield, Ill), Gelfoam (Pharmacia & Upjohn, Kalamazoo, Mich) ou la thrombine.
• Utiliser des techniques pour réduire la thrombose veineuse profonde périopératoire, comme des bas de contention ou des dispositifs de compression intermittente des membres inférieurs.
• Envisagez une ligature des trompes à le moment de la 4e césarienne.

En cas d’hémorragie post-partum, l’équipe clinique devra peut-être être préparée à effectuer un conditionnement utérin ou une tamponnade (SOS Bakri Tamponade Balloon, Cook

Ob / Gyn Inc, Spencer, Ind), ligature de l’artère iliaque interne, embolisation sélective de l’artère utérine, suture B-Lynch, compression aortique et / ou hystérectomie.

Localisation du placenta un problème

L’emplacement du placenta peut fortement influencer l’approche chirurgicale. Le placenta praevia survient plus fréquemment chez les femmes ayant déjà subi plusieurs césariennes.3 Si le placenta praevia est présent, le risque de placenta accreta, une condition potentiellement mortelle, augmente avec chaque naissance césarienne précédente.4 Cela augmente considérablement le risque de saignement majeur et d’hystérectomie. Par conséquent, un effort doit être fait pour déterminer l’emplacement du placenta et la possibilité d’un placenta accreta avant la 4e césarienne. En cas de présence d’un placenta praevia, la mise en place préopératoire de cathéters bilatéraux à ballonnet dans l’artère utérine peut aider à réduire la perte de sang au moment de la chirurgie. De plus, une préparation préopératoire à une hystérectomie compliquée potentielle est indispensable.

Quelle est votre expérience?

La césarienne «4-Peat» est de plus en plus courante, et elle pose des défis toute l’équipe de soins médicaux. Nous sommes intéressés par les expériences et les techniques chirurgicales innovantes que nos lecteurs utilisent lors d’une 4ème césarienne. Veuillez nous écrire avec vos suggestions pour éviter les issues indésirables dans ces cas compliqués.

1. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Résultat après un nombre élevé (4–10) de césariennes répétées. BJOG. 2004; 111: 561-563.

2. Rashid M, Rashid RS . Césariennes répétées d’ordre supérieur: dans quelle mesure cinq césariennes ou plus sont-elles sûres? BJOG. 2004; 111: 1090-1094.

3. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibioprophylaxie pour la césarienne. Base de données Cochrane Rev. 2000; (2): CD000933.-

4. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa / accreta et césarienne antérieure. Obstet Gynecol. 1985; 66: 89-92.