HEDIS®, créé et administré par le Comité national pour l’assurance qualité (NCQA), fournit une norme pour mesurer la qualité des soins dans diverses catégories de santé et de maladies . La plupart des régimes de santé aux États-Unis participent aux audits annuels HEDIS®, qui utilisent les données de réclamations ainsi que les dossiers médicaux pour obtenir les informations utilisées pour déterminer leurs scores de qualité, leur classement et leur statut d’accréditation.
Les informations et les résultats obtenus dans ces projets sont de plus en plus importants pour les plans de santé. Par exemple, les plans Medicare Advantage qui fonctionnent bien sur certaines mesures (catégories) obtiennent généralement des notes Medicare STAR plus élevées, ce qui se traduit de plus en plus par des remboursements supplémentaires pour les plans.
Basé sur le respect des exigences et des performances de NCQA sur les mesures HEDIS® et CAHPS®, les plans de santé peuvent acquérir les niveaux d’accréditation NCQA suivants:
Excellent: le NCQA attribue son statut d’accréditation le plus élevé d’Excellent aux organisations dont les programmes de service et de qualité clinique atteignent ou dépassent la rigueur exigences en matière de protection des consommateurs et d’amélioration de la qualité. Les résultats HEDIS® se situent dans la plus haute gamme de performances nationales.
Élogieux: le NCQA attribue le statut de Commendable aux organisations dotées de programmes bien établis pour le service et la qualité clinique qui répondent à des exigences rigoureuses en matière de protection des consommateurs et l’amélioration de la qualité.
Accrédité: NCQA attribue le statut d’accréditation Accrédité aux organisations ayant des programmes de service et une qualité clinique qui répond aux exigences de base pour la protection des consommateurs et l’amélioration de la qualité. Les organisations ayant ce statut n’ont peut-être pas fait évaluer leurs résultats HEDIS® / CAHPS. Si les résultats HEDIS® / CAHPS ont été évalués, les organisations doivent prendre des mesures supplémentaires pour obtenir un statut d’accréditation plus élevé.
Provisoire: NCQA attribue le statut de Provisoire aux organisations dont les programmes de service et de qualité clinique répondent à certaines, mais pas à toutes, les exigences de base en matière de protection des consommateurs et d’amélioration de la qualité. Les organisations qui reçoivent ce statut doivent améliorer leurs processus ainsi que la qualité clinique et de service pour obtenir un statut d’accréditation plus élevé.
Intermédiaire: NCQA attribue le statut d’Interim aux organisations dont la structure et les processus de base sont en place pour répondre aux attentes pour la protection des consommateurs et l’amélioration de la qualité. Les organisations ayant obtenu ce statut devront subir un nouvel examen dans les 18 mois pour démontrer qu’elles ont exécuté ces processus efficacement.
Refusé: NCQA refuse l’accréditation aux organisations dont les programmes de service et de qualité clinique ne répondaient pas aux exigences du NCQA lors de l’enquête d’accréditation.
CAHPS® est une marque déposée de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ ).
