Forme d’onde de pression capillaire capillaire pulmonaire
La pression capillaire pulmonaire moyenne normale (PCWP) est de 2 à 14 mmHg (Fig. 2.16). Un vrai PCWP ne peut être mesuré qu’en l’absence de flux antérograde dans l’artère pulmonaire et avec un cathéter à trou d’extrémité, de sorte que la pression est transmise à travers une colonne de fluide ininterrompue de l’oreillette gauche, à travers les veines pulmonaires et le lit capillaire pulmonaire, à l’extrémité du cathéter coincée dans l’artère pulmonaire. Dans ces circonstances, le PCWP est le reflet de la pression auriculaire gauche avec des ondes a et v et des descentes x et y.
Le tracé PCWP présente plusieurs différences importantes par rapport à une forme d’onde de pression auriculaire directement mesurée. L’onde c est absente en raison de la nature amortie de l’onde de pression. L’onde v dépasse généralement l’onde a sur le traçage PCWP. Du fait que l’onde de pression est transmise à travers le lit capillaire pulmonaire, un délai significatif se produit entre un événement électrocardiographique et le début de l’onde de pression correspondante. Le retard peut varier considérablement en fonction de la distance parcourue par l’onde de pression. Des délais plus courts sont observés lorsque le PCWP est obtenu avec la pointe du cathéter dans un emplacement plus distal. Typiquement, le pic de l’onde a suit l’onde P sur l’ECG d’environ 240 msec, plutôt que 80 msec comme on le voit dans le tracé auriculaire droit.8 De même, le pic de l’onde v se produit après que l’onde T a déjà été inscrit sur l’ECG. La relation entre une vraie pression auriculaire gauche et le PCWP est illustrée à la Fig. 2.17. Notez le délai entre les mêmes événements physiologiques et la nature «amortie» du PCWP par rapport à la forme d’onde auriculaire gauche, avec une pression légèrement inférieure à l’oreillette gauche qu’il est censé refléter. En général, le PCWP moyen se situe dans un quelques millimètres de mercure de la pression auriculaire gauche moyenne, surtout si le coin et les pressions systoliques de l’artère pulmonaire sont faibles.9 Une pression artérielle pulmonaire élevée crée des difficultés à obtenir un véritable «coin», élevant faussement le PCWP par rapport à la pression auriculaire gauche .
Obtenir un traçage PCWP précis et de haute qualité n’est pas toujours facile ni possible. Une colonne de fluide ininterrompue entre la pointe du cathéter et l’oreillette gauche est importante. Cependant, le poumon se compose de trois zones de pression physiologique distinctes, avec une relation différente entre les pressions veineuse alvéolaire, pulmonaire et pulmonaire (les zones pulmonaires de West) (Fig.2.18) .10 La zone 1 est généralement présente à l’apex de les poumons, où la pression alvéolaire est supérieure à la pression artérielle pulmonaire moyenne et veineuse pulmonaire. La zone 2 est située dans la partie centrale du poumon et la pression artérielle pulmonaire dépasse la pression alvéolaire, qui, à son tour, est supérieure à la pression veineuse pulmonaire. Ces zones ne sont pas acceptables pour l’estimation du PCWP car un affaissement capillaire est présent sur la base de ces relations de pression, et une colonne directe de sang n’existe pas entre l’oreillette gauche et l’extrémité du cathéter coincée. La zone pulmonaire 3 est représentée par la base du poumon, où la pression alvéolaire est inférieure à la fois à la pression artérielle pulmonaire et veineuse pulmonaire, permettant la transmission de la pression directement de l’oreillette gauche à l’extrémité du cathéter coincé. La zone pulmonaire 3 est l’endroit où le PCWP reflète avec précision la pression auriculaire gauche. Heureusement, chez la plupart des patients en décubitus dorsal sur une table de cathétérisme cardiaque, la majeure partie du poumon se trouve dans la zone 3. De plus, comme la plupart du sang circule dans cette zone, l’extrémité du cathéter d’un cathéter de flottation à ballonnet se termine généralement dans la zone 3. Les situations associées à l’emplacement de l’extrémité du cathéter dans un emplacement non dans la zone 3 comprennent l’utilisation de la pression positive de fin d’expiration (PEP), la ventilation mécanique (la pression alvéolaire est augmentée et moins de poumon dans la zone 3) et l’hypovolémie. Démontrer que l’extrémité du cathéter est en dessous du niveau de l’oreillette gauche, cependant, assure un emplacement de zone 3 et une plus grande précision.3
Les caractéristiques d’un PCWP de haute qualité comprennent (1) la présence d’un et ondes v (notez que l’onde a est absente dans la fibrillation auriculaire, et les ondes phasiques peuvent ne pas être distinctes à basse pression); (2) confirmation fluoroscopique appropriée avec l’extrémité du cathéter dans l’artère pulmonaire distale et aucun mouvement apparent du cathéter avec le ballon gonflé; (3) une saturation en oxygène obtenue à partir de la position PCWP supérieure à 90%; et (4) observation d’une élévation brusque et distincte de la pression moyenne lorsque le ballonnet est dégonflé ou que le cathéter est retiré de la position PCWP vers l’artère pulmonaire. De tous ces signes, l’obtention d’une saturation en oxygène supérieure à 90% à la pointe du cathéter est le plus confirmant d’un vrai PCWP.Une pression «surchargée» se produit lorsque l’extrémité du cathéter se trouve dans une artère pulmonaire périphérique et que le ballonnet est trop gonflé; cette position du cathéter peut entraîner une rupture de l’artère pulmonaire, une complication potentiellement mortelle du cathétérisme de l’artère pulmonaire. Le tracé surchargé est une fausse mesure du PCWP et apparaît comme une ligne vacillante sans ondes a et v distinctes et ne reflète pas la pression auriculaire gauche.
Le PCWP moyen est d’environ 0 à 5 mmHg inférieur à la pression diastolique de l’artère pulmonaire, sauf en cas d’augmentation vasculaire pulmonaire Il peut être difficile, voire impossible, chez les patients souffrant d’hypertension pulmonaire d’obtenir une pression de coin appropriée et précise. Par conséquent, s’il est important de mesurer la pression auriculaire gauche avec précision, comme lors de l’évaluation de la sténose mitrale, et si l’opérateur est incapable de confirmer la pression de coin, puis un cathétérisme transseptal avec mesure directe de la pression auriculaire gauche est nécessaire. déduction faite des tracés de pression, la pression en coin de fin d’expiration est la plus représentative du véritable état hémodynamique s’il existe une grande variation respiratoire.
Dans l’ensemble, il existe une bonne corrélation entre le coin capillaire pulmonaire, auriculaire gauche et les pressions de fin de diastole ventriculaire gauche (LVEDP). Le PCWP n’est pas corrélé avec les LVEDP en cas de sténose mitrale, de régurgitation mitrale ou aortique sévère, d’obstruction veineuse pulmonaire, d’augmentation marquée de la PEP, de myxome auriculaire gauche, de non-conformité ventriculaire gauche marquée ou de localisation de l’extrémité du cathéter hors de la zone 3.11 In patients avec de grandes ondes v, le creux de la descente x est le meilleur prédicteur du LVEDP.12
La détermination du PCWP chez les patients sous respirateur avec PEEP pose un dilemme clinique courant. La PEP augmente la pression alvéolaire, réduisant la proportion de la zone pulmonaire 3. En outre, la pression positive est transmise à la circulation centrale, affectant directement les pressions du côté droit et conduisant à une surestimation du PCWP. La mesure dans laquelle la PEP augmente les pressions de la chambre du côté droit n’est pas prévisible et dépend de variables telles que la compliance de la chambre cardiaque, de la paroi thoracique et du poumon, le statut volumique et les pressions de remplissage existantes. Le consensus général est que la PEP inférieure à 10 cm H2O n’affecte pas de manière significative le PCWP. Pourtant, un débat existe sur les méthodes permettant de corriger le PCWP lorsque la PEP dépasse 10 cm H2O. L’effet de la PEP sur la pression intrathoracique peut être déterminé en soustrayant la pression œsophagienne du PCWP, mais cette méthode n’est pas pratique dans la plupart des unités de soins coronariens ou des laboratoires de cathétérisme cardiaque. Une méthode de correction suggérée est basée sur l’observation que PCWP augmente de 2 à 3 cm pour chaque incrément de 5 cm H2O dans PEEP.11
