Ce que tout médecin doit savoir:

Une réduction des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes est appelée pancytopénie.

La pancytopénie reflète généralement la réponse de la moelle osseuse à des conditions non hématologiques (par exemple, infection, médicaments, inflammation, tumeur maligne, changements nutritionnels). Il est important d’exclure ces conditions avant d’envisager des maladies hématologiques beaucoup moins courantes. Le contexte dans lequel les numérations anormales se produisent influence si un traitement est nécessaire avant de déterminer la cause (par exemple, un hématocrite (Hct) inférieur à 25% chez une personne souffrant d’angor, ou des plaquettes inférieures à 5000 chez un patient atteint de méléna, etc.).

La plupart des diagnostics sont posés en effectuant une anamnèse minutieuse, un examen physique, une simple prise de sang et un examen du frottis sanguin périphérique. Il est important de déterminer la cause sous-jacente avant d’administrer un traitement spécifique.

Quelles caractéristiques de la présentation me guideront vers les causes possibles et les prochaines étapes du traitement:

Les signes et symptômes de la pancytopénie sont généralement directement proportionnels au degré de cytopénies; les patients présentant une pancytopénie légère sont souvent asymptomatiques.

Signes et symptômes associés à l’anémie

La plupart des patients avec une hémoglobine supérieure à 10 g / dl ont peu de signes et de symptômes, surtout si le l’anémie s’est développée progressivement; une perte de sang aiguë entraîne des symptômes plus aigus. Les signes et symptômes courants associés à l’anémie sont les suivants: fatigue, céphalées, dyspnée à l’effort, pâleur (peau, conjonctive, ongles), palpitations, faiblesse et parfois angor chez les personnes âgées ou souffrant d’une coronaropathie sous-jacente.

Signes et symptômes associés à la thrombocytopénie

La thrombocytopénie produit rarement des signes ou des symptômes tant que le nombre de plaquettes est supérieur à 30 000 par microlitre. Les exceptions incluent les cas de dysfonctionnement plaquettaire acquis ou primaire concomitant (par exemple, syndromes myélodysplasiques ou administration d’agents antiplaquettaires tels que l’aspirine, le clopidogrel, etc.). Les signes et symptômes courants attribuables à la thrombocytopénie sont les suivants: épistaxis, saignement des gencives, pétéchies (généralement mieux observées sur les régions prétibiales et postérieur du pharynx), saignements menstruels abondants, saignements gastro-intestinaux, maux de tête dus à une hémorragie intracrânienne (rare et généralement uniquement avec une thrombopénie sévère) ).

Signes et symptômes associés à la leucopénie

La leucopénie est généralement secondaire à une réduction du nombre de neutrophiles. Une neutropénie qui n’est pas induite par des agents chimiothérapeutiques entraîne rarement des signes ou des symptômes jusqu’à ce que le nombre de neutrophiles tombe en dessous de 300 par microlitre. Les signes et symptômes courants d’une neutropénie sévère comprennent la fièvre, des frissons et des infections fréquentes. Les patients atteints de neutropénie sévère sont prédisposés aux infections bactériennes et fongiques. La neutropénie fébrile représente une urgence médicale / urgence et est généralement une indication d’admission à l’hôpital.

Informations essentielles à obtenir dans l’histoire d’un patient atteint de pancytopénie

L’obtention d’un historique détaillé est indispensable. L’heure d’apparition, l’âge du patient, l’exposition récente au médicament ou à l’environnement, les antécédents familiaux de cytopénies et le contexte dans lequel la pancytopénie s’est développée (acquise à l’hôpital ou dans la communauté) sont tous des facteurs importants pour aider à cibler le bilan et à réduire le diagnostic différentiel.

L’obtention de numérations globulaires antérieures peut être particulièrement utile pour déterminer s’il s’agit d’un processus aigu, subaigu ou chronique. La pancytopénie sévère acquise dans la communauté, se développant sur plusieurs jours ou semaines, est plus suspecte pour la leucémie, l’anémie aplasique ou l’exposition à un médicament / toxine. Alternativement, la pancytopénie acquise dans la communauté qui est présente depuis plusieurs mois, voire plusieurs années, est plus susceptible d’être due à des carences nutritionnelles ou à des troubles hématologiques de bas grade (tels que SMD de bas grade, lymphome de bas grade, hypersplénisme, leucémie lymphocytaire à gros granules, etc. ,).

La pancytopénie est courante chez les patients hospitalisés et est particulièrement fréquente chez les patients atteints de septicémie, les patients en unité de soins intensifs et les patients atteints d’une maladie hépatique sévère. Habituellement, la pancytopénie dans cette population est liée à la septicémie, à la coagulation intravasculaire disséminée, à l’hypersplénisme ou aux médicaments.

L’âge est également une considération importante dans le diagnostic différentiel de la pancytopénie. L’anémie aplasique (congénitale et acquise) et les infections virales (VIH, virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus) sont plus fréquentes chez les enfants et les jeunes adultes; des maladies telles que les syndromes myélodysplasiques, la leucémie à cellules poilues, la leucémie LGL et la myélofibrose sont rarement observées chez les enfants et les jeunes adultes.

Quelles études de laboratoire devriez-vous commander pour aider à établir le diagnostic et comment interpréter les résultats?

Le bilan de la pancytopénie doit commencer par:

• une formule sanguine complète (CBC) avec différentiel

• une numération des réticulocytes

• un panel métabolique complet

• un examen attentif du frottis de sang périphérique

• Dosages de la vitamine B12 et du folate des globules rouges

L’importance de la lecture du frottis de sang périphérique avec un hématologue ou un pathologiste expérimenté ne peut être négligée.

Une pancytopénie aiguë chez un patient sans étiologie évidente de l’histoire est presque toujours une indication pour une aspiration et une biopsie de la moelle osseuse. Des tests de dépistage du VIH et d’autres maladies virales (EBV, CMV, etc.) doivent être envisagés chez les patients à risque.

Informations tirées du frottis périphérique: des indices importants de la morphologie des globules rouges et des plaquettes peuvent être omis dans un patient qui a été transfusé, il est donc préférable, si possible, de revoir le frottis périphérique avant la transfusion.

Anomalies des globules rouges

La macrocytose est fréquente dans les maladies du foie, le déficit en vitamine B12, le folate une insuffisance et des troubles d’insuffisance médullaire congénitale et acquise (par exemple, anémie aplasique, hémoglobinurie paroxystique nocturne, SMD). Les globules rouges nucléés dans le frottis périphérique suggèrent un processus myélophthisique, une myélofibrose ou un autre trouble de la moelle infiltrante.

Anomalies des globules blancs

Les blastes périphériques sont une indication pour une biopsie de la moelle osseuse et signifient généralement la présence d’une leucémie, d’un SMD ou d’une autre maladie infiltrante de la moelle osseuse. La présence de gros lymphocytes granulaires doit conduire à la suspicion d’une maladie virale ou d’une leucémie LGL. Les cellules pseudo Pelger-Huet, les neutrophiles hypogranulaires et / ou dysmorphiques devraient éveiller la suspicion de SMD. Les neutrophiles hyperlobés peuvent être associés à une carence en vitamine B12, à des médicaments ou à un SMD. Des granulations toxiques et des corps de Dohle peuvent être observés chez les patients atteints de septicémie.

Anomalies plaquettaires

Des plaquettes géantes peuvent être observées dans la myélofibrose et le SMD. La fraction plaquettaire immature (IPF) est une mesure de la production de plaquettes. La FPI est faible dans les troubles d’insuffisance médullaire primaire et élevée dans le contexte de la destruction périphérique.

Le nombre de réticulocytes

Il s’agit d’une mesure de la production de globules rouges, et doit être corrigée pour le degré d’anémie. La plupart des patients atteints de pancytopénie ont un faible nombre absolu de réticulocytes. Les exceptions notables incluent des maladies comme l’HPN, les anémies myélophtisiques et la myélofibrose.

Quelles conditions peuvent sous-tendre la pancytopénie:

Diagnostic différentiel de la pancytopénie:

Pancytopénie avec un os hypocellulaire moelle osseuse:

• Anémie aplasique héréditaire (par exemple, anémie de Fanconi, syndrome de Shwachman-Diamond, dyskératose congénitale, thrombocytopénie amégacaryocytaire)

• anémie aplasique acquise

• MDS (15% des cas)

• PNH

• Leucémie (rarement)

• Leucémie LGL (rarement)

• Anorexie mentale (rare)

Pancytopénie avec moelle osseuse normocellulaire ou hypercellulaire

Troubles primaires de la moelle osseuse

• MDS

• Myélofibrose

• Leucémie myéloïde aiguë

• Leucémie lymphocytaire aiguë

• Myélophtisie

• Troubles lymphoprolifératifs

• Myélome multiple

• Leucémie LGL

• Hypersplénisme

• Leucémie à cellules poilues

• Syndrome hémophagocytaire

Secondaire à une maladie systémique

• Lupus

• Hypersplénisme

• Carence nutritionnelle (B12 ou folate)

• Infections virales (VIH, CMV, EBV, etc.,)

• Sepsis

• Excès d’alcool

• Sarcoïdose

• Brucellose

• Tuberculose

Quand avez-vous besoin de tests plus agressifs?

Une moelle osseuse L’examen consiste en une aspiration (pour évaluer la morphologie et pour effectuer des études spéciales telles que la cytométrie en flux, la cytogénétique, l’hybridation in-situ fluorescente, etc.,) et une biopsie afin d’évaluer la cellularité (une règle approximative est que la doit être égal à 100 moins l’âge du patient). Un examen de la moelle osseuse est recommandé pour pratiquement tous les cas de pancytopénie inexpliquée, en particulier chez les patients présentant une pancytopénie symptomatique sévère. Les patients présentant une septicémie, une maladie hépatique sévère, une pancytopénie due à une chimiothérapie cytotoxique, des carences nutritionnelles et un lupus n’ont pas nécessairement besoin d’un examen de la moelle osseuse.

Chez les patients soupçonnés d’avoir une insuffisance médullaire primitive, une aspiration de moelle osseuse, une biopsie (1 à 2 cm de noyau), une cytométrie en flux, une cytogénétique et souvent un examen d’hybridation in situ par fluorescence (FISH) doivent

Chez les patients soupçonnés d’avoir une insuffisance médullaire héréditaire, des études de fragilité chromosomique du sang périphérique (par exemple, le diépoxybutane ou la mitomycine-C) doivent être effectuées pour exclure une anémie de Fanconi.La longueur des télomères sur le sang périphérique peut aider à exclure la dyskératose congénitale, et l’analyse génétique pour rechercher des mutations dans les gènes des protéines ribosomales peut aider au diagnostic du syndrome de Shwachman-Diamond.

Une cytométrie de flux sanguin périphérique pour rechercher l’HPN doit être effectuée sur tous les patients présentant une anémie aplasique, une suspicion d’HPN et certaines formes de SMD, y compris le SMD hypoplasique et certains patients souffrant d’anémie réfractaire.

Des études de cytométrie du flux sanguin périphérique et de réarrangement des gènes des lymphocytes T pour la LGL doivent être effectuées chez les patients présentant un nombre constamment élevé de grands lymphocytes granulaires.

Les patients présentant une carence en B12 et en folate doivent subir des tests d’acide méthylmalonique et d’homocystéine, si le le diagnostic est ambigu.

Remarque: le parvovirus B19 provoque une aplasie des globules rouges chez les patients dont la survie des globules rouges est raccourcie (par exemple, la drépanocytose) et chez les patients présentant un déficit immunitaire. Ce n’est pas une cause fréquente de pancytopénie / anémie aplasique. Le malheureux terme crise aplasique (aplasie des globules rouges chez un patient drépanocytaire) a conduit à l’hypothèse erronée qu’il s’agit d’une cause fréquente de pancytopénie.

Quelles études d’imagerie (le cas échéant) seront utiles?

Les études d’imagerie ne sont généralement pas nécessaires dans le bilan de la pancytopénie, sauf si l’on soupçonne un trouble lymphoprolifératif ou une splénomégalie. La tomodensitométrie (TDM) de la poitrine, de l’abdomen, du bassin et / ou de l’échographie abdominale peut être utile dans ces situations.

Quelles thérapies devez-vous instaurer immédiatement et dans quelles circonstances – même si la cause fondamentale n’est pas identifiée?

Les produits sanguins tels que les globules rouges concentrés (PRBC) et les plaquettes doivent être utilisés judicieusement. Dans le contexte aigu, des PRBC doivent être administrés pour éviter une anémie potentiellement mortelle, et des transfusions de plaquettes doivent être administrées pour éviter des saignements potentiellement mortels. Par la suite, les produits sanguins sont indiqués pour prévenir les symptômes d’anémie et de thrombocytopénie. Les facteurs de croissance hématopoïétiques, en particulier le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) et le facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de monocytes (GM-CSF) ne doivent pas être administrés avant que l’étiologie de la pancytopénie ne soit connue.

Les produits sanguins doivent être irradié pour les patients qui sont immunodéprimés ou qui peuvent avoir une insuffisance médullaire primaire sous-jacente pour prévenir la maladie transfusionnelle du greffon contre l’hôte. Tous les produits sanguins doivent être réduits à la leucocytose pour atténuer l’allo-immunisation et réduire le risque de transmission virale comme le CMV. S’il est possible qu’une greffe de cellules souches soit nécessaire à l’avenir, il est particulièrement important d’éviter le don de sang familial.

Quelles autres thérapies sont utiles pour réduire les complications?

Allo-immunisé les patients réfractaires à la transfusion de plaquettes et présentant un risque de saignement peuvent bénéficier de l’acide aminocaproïque.

Que devez-vous dire au patient et à sa famille sur le pronostic?

Le pronostic de la pancytopénie dépend de la profondeur des cytopénies et de la maladie sous-jacente. Déterminer le mécanisme de la pancytopénie est essentiel avant de commencer un traitement définitif qui peut soit obscurcir le diagnostic, soit dans certains cas nuire au patient.

Scénarios «Et si».

Et si je avez effectué le bilan initial comprenant une aspiration de moelle osseuse, une biopsie et une cytogénétique et le diagnostic n’est toujours pas clair?

Dans des maladies telles que l’anémie aplasique, le SMD, les troubles héréditaires d’insuffisance médullaire, les maladies auto-immunes, etc., l’établissement d’un diagnostic définitif est souvent difficile. Il est important de souligner au patient que dans certains cas, un seul examen de la moelle osseuse ne suffit pas pour poser un diagnostic définitif. Parfois, deux ou trois moelles osseuses réalisées au fil du temps sont nécessaires pour établir une étiologie. Le renvoi vers un centre spécialisé dans les troubles de l’insuffisance médullaire est indiqué dans de tels cas. S’il est souvent tentant d’essayer empiriquement diverses thérapies dans de tels cas, il est toujours préférable d’établir un diagnostic avant de se lancer thérapie, même si cela signifie des transfusions supplémentaires.

Physiopathologie

La physiopathologie de la pancytopénie est variable et est discutée en détail dans des chapitres spécifiques à la maladie.

Quoi d’autres manifestations cliniques peuvent m’aider à diagnostiquer une pancytopénie?

Questions / symptômes importants ou inhabituels à poser sur les antécédents

• Les antécédents familiaux de cytopénie et / ou de leucémie / SMD à début précoce peuvent suggérer une insuffisance médullaire héréditaire

• Des antécédents familiaux de fibrose pulmonaire ou de grisonnement prématuré des cheveux peuvent être un indice de dyskératose congénitale

• L’obtention d’anciens CBC est toujours utile pour déterminer la chronicité de la maladie

• La petite taille est un indice que vous avez peut-être affaire à une insuffisance médullaire héréditaire; renseignez-vous sur la taille des parents et des frères et sœurs

• Les patients atteints d’HPN peuvent avoir des paroxysmes de douleur abdominale, des maux de dos, une hémoglobinurie, des difficultés à avaler et un dysfonctionnement érectile

• La perte de cheveux, les éruptions cutanées papillon et / ou les ulcères buccaux devraient éveiller la suspicion de lupus

Signes ou résultats importants ou inhabituels à l’examen physique

• Fièvres, sueurs nocturnes, perte de poids, lymphadénopathie et douleurs musculo-squelettiques sont des caractéristiques inhabituelles de l’anémie aplasique. Ces signes et symptômes sont plus typiques des maladies auto-immunes, des infections, des lymphomes ou de la leucémie

• Taches café-au-lait, ongles hypoplasiques, cheveux gris chez les jeunes patients, reins en fer à cheval, des pouces / chiffres anormaux, une statue courte, etc., devraient éveiller la suspicion d’un trouble héréditaire d’insuffisance de la moelle osseuse

• Un nombre élevé de réticulocytes et de LDH devrait éveiller les soupçons d’HPN

• Une proprioception anormale, une diminution des secousses du genou et un engourdissement ou des paresthésies devraient faire suspecter un déficit en B-12

• Des antécédents de chirurgie gastrique majeure, l’ablation de l’iléon terminal ou la chirurgie de pontage gastrique, devrait éveiller la suspicion d’une carence nutritionnelle

• Une rate palpable est inhabituelle chez les patients atteints d’anémie aplasique, de SMD ou de carences nutritionnelles. Une rate hypertrophiée devrait inciter à rechercher une maladie lymphoproliférative, un hypersplénisme, une cirrhose, etc.

Quelles autres études de laboratoire supplémentaires peuvent être commandées?

N / A

Quelle est la preuve?

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Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. « La révision de 2008 de la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des néoplasmes myéloïdes et de la leucémie aiguë: justification et changements importants ». Sang. vol. 114. 2009. pp. 937-951. (Document de consensus de l’OMS sur la classification des néoplasmes myéloïdes. Bonne section sur la classification des syndromes myélodysplasiques.)

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