Présentation

L’immunodéficience combinée sévère (SCID, prononcé «dérapage») est une maladie d’immunodéficience primaire grave (IP) dans laquelle il existe une absence combinée de la fonction des lymphocytes T et des lymphocytes B. Le SCID est mortel sans greffe de cellules souches ou thérapie génique corrective. Il existe au moins 13 défauts génétiques différents qui peuvent causer le SCID. Ces défauts entraînent une extrême susceptibilité à des infections très graves. Cette condition est généralement considérée être l’une des formes les plus graves d’IP. Heureusement, il existe des traitements efficaces, tels que la greffe de cellules souches hématopoïétiques (greffe de moelle osseuse), qui peuvent traiter la maladie, et l’avenir promet de la thérapie génique pour certains types.

Définition

Le SCID est un syndrome rare et mortel de diverses causes génétiques dans lequel il existe une absence combinée de fonction des lymphocytes T et des lymphocytes B et, dans de nombreux cas, de la lymphe tueuse naturelle (NK) fonction ocyte. Ces défauts conduisent à une extrême vulnérabilité aux infections graves. Il existe actuellement au moins treize gènes différents qui, lorsqu’ils sont mutés (modifiés), provoquent le SCID. Bien qu’ils varient en fonction du type génétique qui cause l’immunodéficience, de certaines de leurs découvertes de laboratoire et de leur modèle d’hérédité, ces nourrissons ont tous une absence de cellules T et de graves déficiences dans la fonction des cellules T et B. Récemment, un SCID fuyant ou atypique (hypomorphe) a été décrit. Chez ces patients, il existe un faible nombre de cellules T avec une fonction réduite mais non absente. Bien que ces patients puissent être diagnostiqués dans la petite enfance, en particulier si le dépistage néonatal SCID est disponible, beaucoup sont diagnostiqués plus tard dans la vie.

Déficit de la chaîne gamma commune du récepteur des cellules T

Le La forme la plus courante de SCID, affectant près de 30% de tous les cas, est due à une mutation d’un gène sur le chromosome X qui code pour un composant (ou une chaîne) appelé IL2RG partagé par le récepteur du facteur de croissance des cellules T et d’autres récepteurs du facteur de croissance. Ce composant est appelé chaîne gamma commune (γc). Les modifications de ce gène entraînent un très faible nombre de lymphocytes T et de lymphocytes NK, mais le nombre de lymphocytes B est normal ou élevé (phénotype dit T-, B +, NK-). Malgré la présence de lymphocytes B , il n’y a pas de fonction lymphocytaire B, car les cellules B ont des récepteurs anormaux pour les facteurs de croissance sur leurs surfaces cellulaires. (Voir le chapitre sur le système immunitaire et les maladies d’immunodéficience primaire.) Cette déficience est héritée comme un trait récessif lié à l’X. (Voir le chapitre sur l’héritage.) Seuls les hommes ont ce type de SCID, mais les femmes peuvent être porteuses du gène et avoir 1 chance sur 2 (50%) de le transmettre à chaque fils ainsi qu’une chance sur 2 de passer le porteur. à chaque fille.

Carence en gènes 1 et 2 activant la recombinase

Avec l’avènement du dépistage néonatal, un meilleur accès aux tests génétiques et la reconnaissance des SCID qui fuient en tant qu’entité clinique, il y a eu un diagnostic accru de SCID causé par des mutations autosomiques récessives dans les gènes activant la recombinase 1 et 2 (RAG1 et RAG2). RAG1 et RAG2 sont des enzymes essentielles au développement des cellules T et B, mais pas des cellules NK. Les bébés avec ce type de SCID présenteront des cellules T et B faibles ou absentes, mais ont généralement des cellules NK normales ou élevées. Les mutations RAG1 et RAG2 sont observées chez 40% de ceux avec SCID qui fuit et environ 19% de ceux avec SCID dans l’ensemble. Les garçons et les filles peuvent être affectés.

Carence en adénosine désaminase

Un autre type courant de SCID est causé par des mutations dans un gène qui code une enzyme appelée adénosine désaminase (ADA). L’ADA est essentielle à la fonction métabolique de diverses cellules du corps, mais en particulier des cellules T. L’absence de cette enzyme conduit à une accumulation de sous-produits métaboliques toxiques dans les lymphocytes qui provoquent la mort des cellules. Le déficit en ADA est la deuxième cause la plus fréquente de SCID, représentant environ 15% des cas. Les bébés atteints de ce type de SCID peuvent avoir le plus faible nombre total de lymphocytes parce que les nombres de lymphocytes T, B et NK sont tous très bas. Cette forme de SCID est héritée comme un trait autosomique récessif . (Voir le chapitre sur l’héritage.) Les garçons et les filles peuvent être affectés.

Déficit de la chaîne alpha du récepteur IL-7

Une autre forme de SCID est due à des mutations dans un gène sur le chromosome 5 qui code pour un autre composant du récepteur du facteur de croissance, la chaîne alpha du récepteur IL-7 (IL-7Rα). Les nourrissons atteints de ce type de SCID ont des cellules B et NK, mais pas de cellules T. Cependant, les cellules B ne fonctionnent pas en raison du manque de cellules T. Les cellules B et les cellules NK sont intrinsèquement normales; cependant, après reconstitution des cellules T par transplantation, la fonction de toutes les lignées cellulaires est normale. Déficit en IL-7Rα représente moins de 10% des cas de SCID. Il est hérité comme un trait autosomique récessif .(Voir le chapitre sur l’héritage.) Les garçons et les filles peuvent être affectés.

Carence en Janus Kinase 3

Un autre type de SCID est causé par une mutation dans un gène sur le chromosome 19 qui code une enzyme trouvée dans les lymphocytes appelée Janus kinase 3 (Jak3). Cette enzyme est nécessaire au fonctionnement de la chaîne gamma commune (γc) précitée. Les nourrissons de ce type ressemblent beaucoup à ceux qui ont un SCID lié à l’X, ils sont donc T-, B +, NK-. Cependant, puisque cette forme de SCID est héritée comme un trait autosomique récessif , les garçons et les filles peuvent être affectés. (Voir le chapitre sur l’héritage.) Le déficit en Jak3 représente moins de 10% des cas de SCID.

Les carences des chaînes CD3

Trois autres formes de SCID sont dues à des mutations dans les gènes qui codent pour trois des chaînes protéiques individuelles qui constituent un autre composant du complexe récepteur des lymphocytes T, CD3. Ces mutations génétiques responsables de SCID entraînent des déficiences des chaînes CD3Aσ, ε ou ζ (CD3 delta, epsilon ou zeta). Ces déficiences sont également héritées comme des traits autosomiques récessifs et représentent moins de 5% des personnes atteintes de SCID. Les garçons et les filles peuvent être affectés.

Carence en Artémis et autres formes radiosensibles de SCID

Il existe un groupe d’autres formes de SCID autosomiques à héritage récessif associé à un manque de T et Cellules B, mais présence de cellules NK ainsi que sensibilité aux rayonnements ionisants. Ceux-ci sont dus à des mutations dans les gènes nécessaires à la réparation de l’ADN, y compris DCLRE1C (codant pour la protéine ARTEMIS), PRKEDC, NHEJ1 et LIG4. En plus de la radio-sensibilité et de l’absence de cellules T et B, les personnes atteintes de PRKEDC, NHEJ1 et LIG4 présentent généralement une microcéphalie, lorsque le cerveau ne se développe pas correctement, ce qui entraîne une tête plus petite que la normale. Les formes radiosensibles de SCID représentent moins de 5% de celles avec SCID, mais elles nécessitent une attention particulière dans la sélection des agents de conditionnement pour minimiser le risque d’effets tardifs.

Autres causes de SCID

Il existe plusieurs autres défauts génétiques associés à l’hérédité autosomique récessive du SCID, y compris des mutations dans les gènes codant pour CD45, Coronin 1A et LAT. Dans une étude récente, chez environ 6 à 10% des personnes atteintes de SCID, il n’y avait pas d’anomalie génétique identifiable pour expliquer leurs caractéristiques cliniques et de laboratoire.

Présentation clinique

La présentation de Le SCID évolue rapidement aux États-Unis en raison de l’introduction du dépistage néonatal du SCID à l’échelle nationale en utilisant la détection des cercles d’excision des récepteurs des lymphocytes T (TREC) pour identifier les nourrissons à risque avant le début des infections. Cela permet une intervention plus précoce et une meilleure survie. Les nourrissons atteints de SCID n’ont pas de signes physiques extérieurs pour les distinguer des nouveau-nés normaux et sont généralement cliniquement bien jusqu’au début des infections. Pour ceux qui ne sont pas détectés par le dépistage néonatal, un nombre excessif d’infections est le symptôme de présentation le plus courant des nourrissons atteints de SCID typique. Ces infections ne sont généralement pas les mêmes types d’infections que les enfants normaux, comme les rhumes fréquents. Les infections du nourrisson avec SCID peuvent être beaucoup plus graves et même mortelles, et elles peuvent inclure la pneumonie, les infections respiratoires virales sévères, la méningite et / ou les infections sanguines. L’utilisation généralisée d’antibiotiques, même pour des infections minimes, a changé le schéma de présentation du SCID, de sorte que le médecin qui voit le nourrisson doit avoir un indice de suspicion élevé afin de détecter cette condition.

Nourrissons atteints de SCID sont sensibles aux infections de routine observées chez les bébés en bonne santé, mais ils courent également un risque accru d’infections causées par des organismes ou des vaccins vivants qui ne sont généralement pas nocifs chez les enfants immunisés. Parmi les plus dangereux, on trouve un organisme appelé Pneumocystis jiroveci qui peut provoquer une pneumonie rapidement mortelle (PJP) s’il n’est pas diagnostiqué et traité rapidement. Un autre organisme très dangereux est le virus de la varicelle (varicelle). Bien que la varicelle soit agaçante et cause beaucoup d’inconfort chez les enfants en bonne santé, elle se limite généralement à la peau et aux muqueuses et disparaît en quelques jours. Chez le nourrisson atteint de SCID, la varicelle peut être mortelle car elle ne se résout pas et peut alors infecter les poumons, le foie et le cerveau. Cytomégalovirus (CMV), qui presque tous d’entre nous transporter dans nos glandes salivaires, peut causer une pneumonie mortelle chez les nourrissons atteints de SCID. Les autres virus dangereux pour les nourrissons atteints de SCID sont le virus de l’herpès labial (Herpes simplex), l’adénovirus, le virus respiratoire syncytial, le rhinovirus, la parainfluenza 3, le virus d’Epstein-Barr (EBV ou le virus de la mononucléose infectieuse), les poliovirus, le virus de la rougeole (rubéole) et le rotavirus.

Étant donné que les vaccins que les nourrissons reçoivent contre la varicelle, la rougeole et le rotavirus sont des vaccins à virus vivants, les nourrissons atteints de SCID peuvent contracter des infections de ces virus grâce à ces immunisations.Si le dépistage néonatal du SCID est anormal ou si l’on sait qu’un membre de la famille a déjà eu un SCID dans le passé, ou a actuellement un SCID, ces vaccins ne doivent pas être administrés aux nouveau-nés dans la famille tant que le SCID n’a pas été exclu. bébés. Ceci est particulièrement un problème pour le vaccin antirotavirus, qui est administré systématiquement lorsque les bébés sont âgés de 6 à 8 semaines, et le bébé atteint de SCID peut ne pas avoir eu d’infection à ce moment-là, il ne serait donc pas diagnostiqué sauf par dépistage néonatal.

Les infections fongiques (levures) peuvent être très difficiles à traiter. Par exemple, les infections à candida de la bouche (muguet) sont courantes chez la plupart des bébés mais disparaissent généralement spontanément ou avec des médicaments oraux. En revanche, pour l’enfant atteint de SCID, le muguet buccal peut s’améliorer, mais il ne disparaît pas complètement ou se reproduit dès que le médicament est arrêté. La zone de la couche peut également être impliquée. Parfois, une pneumonie à candida, des abcès, une infection de l’œsophage ou même une méningite peuvent se développer chez les nourrissons atteints de SCID.

La diarrhée persistante entraînant un retard de croissance est un problème courant chez les enfants atteints de SCID. Cela peut entraîner une perte de poids sévère et une malnutrition. La diarrhée peut être causée par les mêmes bactéries, virus ou parasites qui affectent les enfants normaux. Cependant, dans le cas du SCID, les organismes sont très difficiles à éliminer une fois qu’ils se sont établis.

La peau peut être impliquée chez les enfants atteints de SCID. La peau peut être infectée de manière chronique par le même champignon (candida) qui infecte la bouche et cause le muguet. Les nourrissons atteints de SCID peuvent également avoir une éruption cutanée qui est diagnostiquée à tort comme de l’eczéma, mais elle est en fait causée par une réaction des cellules T de la mère (qui sont entrées dans la circulation du bébé SCID avant la naissance) contre les tissus du bébé. La réaction est appelée maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) en raison de la greffe maternelle.

Chez les personnes atteintes de SCID qui fuit, la présentation clinique peut être plus tardive dans la vie, si elles ne sont pas diagnostiquées en raison d’un dépistage néonatal anormal . Chez ces personnes, les symptômes peuvent être des signes et des symptômes très variables d’immunodéficience combinée, l’auto-immunité et les lésions granulomateuses invasives étant courantes à mesure que l’individu vieillit.

Diagnostic

Le diagnostic de SCID actuellement et à l’avenir, il est plus probable que le dépistage du nouveau-né soit anormal et que le nouveau-né se porte bien sur le plan clinique. Si le dépistage néonatal n’est pas disponible, le SCID est généralement suspecté pour la première fois en raison des caractéristiques cliniques ci-dessus. Dans certains cas, il y a été un chi précédent ld avec SCID dans la famille, et ces antécédents familiaux positifs peuvent inciter le diagnostic même avant que l’enfant développe des symptômes. L’un des moyens les plus simples de diagnostiquer cette affection est de compter les lymphocytes du sang périphérique chez l’enfant (ou ceux du sang de cordon). Cela se fait par deux tests; la formule sanguine complète et le différentiel manuel (ou un décompte du pourcentage de chaque type différent de globules blancs dans le sang), à partir desquels le médecin peut calculer le nombre absolu de lymphocytes (ou le nombre total de lymphocytes dans le sang). Il y a généralement plus de 4 000 lymphocytes (par millimètre cube) dans le sang normal du nourrisson au cours des premiers mois de la vie, dont 70% sont des cellules T. Puisque les nourrissons atteints de SCID n’ont pas de lymphocytes T, ils ont généralement beaucoup moins de lymphocytes que cela. La moyenne pour tous les types de SCID est d’environ 1 500 lymphocytes (par millimètre cube). Si un faible nombre de lymphocytes est détecté, cela doit être confirmé en répétant le test une fois de plus. Si le nombre est encore faible, des tests qui comptent les cellules T et mesurent la fonction des cellules T doivent être effectués rapidement pour confirmer ou exclure le diagnostic.

Les différents types de lymphocytes peut être identifié avec des colorants spéciaux et compté dans une technique appelée cytométrie en flux. De cette façon, le nombre de lymphocytes T totaux (y compris les nouvelles cellules T qui ont des marqueurs indiquant qu’elles sont fabriquées dans le thymus du bébé), les lymphocytes T auxiliaires , lymphocytes T tueurs , lymphocytes B et lymphocytes NK peut être compté. Puisqu’il existe d’autres conditions qui peuvent entraîner des nombres inférieurs à la normale des différents types de lymphocytes , les tests les plus importants sont ceux qui détectent de nouvelles cellules T qui viennent de sortir du le thymus du bébé et les tests de la fonction des lymphocytes T. Le test le plus définitif pour examiner la fonction des lymphocytes consiste à placer les lymphocytes sanguins dans des tubes de culture, à les traiter avec divers stimulants et puis, incubez-les pendant plusieurs jours. Les lymphocytes T normaux réagissent à ces stimulants en subissant une division cellulaire.En revanche, les lymphocytes des personnes atteintes de SCID ne réagissent pas à ces stimuli.

Étant donné que les IgG de la mère passent dans le sang du bébé par le placenta, il être présent dans le sang du nouveau-né et du jeune nourrisson à des niveaux presque normaux. Par conséquent, le déficit en IgG peut ne pas être présent pendant plusieurs mois jusqu’à ce que l’IgG maternelle transférée ait été métabolisée. Cependant, d’autres niveaux d’immunoglobulines (IgA et IgM) sont généralement très faibles en SCID. Les IgE peuvent être élevées, en particulier chez ceux qui ont un SCID qui fuit.

Le diagnostic de SCID peut également être posé in utero (avant la naissance du bébé) s’il y a eu un nourrisson précédemment atteint dans la famille et si le un défaut moléculaire a été identifié. Si une analyse génétique a été effectuée sur le nourrisson précédemment affecté, un diagnostic peut être déterminé pour le conceptus (un embryon ou un fœtus avec les tissus environnants). Cela peut être fait par un test moléculaire des cellules d’un prélèvement villositaire chorionique (CVS) ou d’une amniocentèse, où une petite quantité de liquide (qui contient des cellules fœtales) est retirée de la cavité utérine. Même si l’anomalie moléculaire n’a pas été complètement caractérisée dans la famille, il existe des tests qui permettent d’exclure certains défauts. Par exemple, une carence en adénosine désaminase peut être exclue ou éliminée par des analyses enzymatiques sur les cellules CVS ou amnios susmentionnées. S’il existe des documents indiquant que la forme de SCID est héritée comme un trait récessif lié à l’X et que le conceptus est une femme, elle ne serait pas affectée.

Diagnostic précoce, avant que l’enfant n’ait eu la chance de se développer toute infection, est extrêmement précieuse car les greffes de moelle osseuse administrées au cours des trois premiers mois et demi de la vie ont un taux de réussite de 96% avant le début de l’infection. Comme indiqué précédemment, le dépistage de tous les nouveau-nés pour détecter le SCID peu après la naissance est possible grâce à l’utilisation du dépistage néonatal basé sur TREC. Depuis 2018, tous les bébés nés aux États-Unis sont maintenant soumis à un dépistage de cette maladie.

Héritage

Tous les types de SCID sont dus à des anomalies génétiques. Ces défauts peuvent être hérités des parents ou peuvent être dus à de nouvelles mutations qui surviennent chez l’enfant atteint. Comme déjà noté, le défaut peut être hérité soit comme un défaut lié à l’X (lié au sexe) où le gène est hérité de la mère, soit comme l’un des multiples types d’autosomique récessif défauts (voir la section précédente sur les causes du SCID) où les deux parents sont porteurs d’un gène défectueux. Voir le chapitre sur l’héritage pour mieux comprendre comment les maladies autosomiques récessives et liées au sexe sont héritées, les risques d’avoir d’autres enfants atteints de la maladie et comment ces modèles d’hérédité affectent d’autres familles. membres. Les parents d’enfants atteints de SCID devraient demander un conseil génétique afin qu’ils soient conscients des risques de futures grossesses.

Il faut souligner qu’il n’y a pas de bonne ou de mauvaise décision d’avoir plus d’enfants. La décision doit être prise à la lumière des facteurs spéciaux impliqués dans la structure familiale; la philosophie de base des parents; leurs croyances religieuses et leurs antécédents; leur perception de l’impact de la maladie sur leur vie; et la vie de tous les membres de la famille. Il existe d’innombrables facteurs qui peuvent être différents pour chaque famille.

Traitement général

Les nourrissons atteints de cette maladie potentiellement mortelle ont besoin de tout le soutien et de l’amour que les parents peuvent leur apporter. Ils peuvent devoir tolérer des hospitalisations répétées qui, à leur tour, peuvent être associées à des procédures douloureuses. Les parents doivent faire appel à toutes leurs ressources intérieures pour apprendre à gérer l’anxiété et le stress de ce problème dévastateur. Ils doivent disposer de mécanismes d’adaptation et de groupes de soutien bien définis et utiles. Les demandes de temps et d’énergie des parents qui s’occupent d’une personne atteinte de SCID peuvent être accablantes. S’il y a des frères et sœurs, les parents doivent se rappeler qu’ils doivent partager leur amour et leurs soins avec eux. Les parents doivent également dépenser de l’énergie pour maintenir leur propre relation les uns avec les autres. Un counseling familial peut être nécessaire pour maintenir les relations ensemble, même avec un résultat thérapeutique réussi pour l’enfant atteint de SCID.

L’enfant atteint de SCID doit être isolé, en particulier des jeunes enfants. S’il y a des frères et sœurs qui fréquentent une garderie, une école religieuse, un jardin d’enfants ou une école primaire, la possibilité d’introduire des infections, en particulier celles d’origine virale, à la maison représente le plus grand danger. Le cytomégalovirus (CMV), est actuellement la maladie virale la plus fréquente chez les nouveau-nés atteints de SCID. Cette infection peut entraîner des complications dévastatrices à long terme telles qu’une maladie pulmonaire chronique et des troubles neurologiques, en particulier la cécité. C’est pour cette raison que le dépistage des mères pour la positivité sérologique au CMV est généralement effectué avant de permettre à l’enfant d’allaiter par de nombreux centres d’immunologie et de transplantation, mais pas tous.

L’enfant atteint de SCID ne doit pas être emmené dans des lieux publics, tels que les garderies collectives, les magasins, les cabinets de médecins, etc., où il est susceptible d’être exposé à d’autres jeunes enfants qui pourraient héberger agents infectieux. Les contacts avec les parents doivent également être limités, en particulier ceux qui ont de jeunes enfants. Aucune procédure d’isolement élaborée, ni le port de masques ou de blouses par les parents ne sont nécessaires à la maison. Il est cependant essentiel de se laver les mains fréquemment.

Bien qu’aucun régime spécial ne soit utile, la nutrition est néanmoins très importante. Dans certains cas, l’enfant atteint de SCID ne peut pas absorber la nourriture normalement, ce qui peut entraîner une mauvaise nutrition. Par conséquent, dans certains cas, l’enfant peut avoir besoin d’une injection intraveineuse continue. les nourritures pour maintenir une alimentation normale. Les enfants malades ont généralement un appétit faible, il peut donc ne pas être possible de maintenir une bonne nutrition de la manière habituelle.

Décès par infection à Pneumocystis jiroveci, un organisme répandu qui provoque rarement infection chez les individus normaux, mais provoque une pneumonie chez les personnes atteintes de SCID, autrefois fréquente dans ce syndrome. Ce type d’infection est devenu moins fréquent avec le diagnostic précoce et le traitement prophylactique avec le triméthoprime sulfaméthoxazole. Tous les nourrissons atteints de SCID doivent recevoir ce traitement préventif jusqu’à ce que leur défaut de lymphocytes T ait été corrigé.

LES VACCINS À VIRUS VIVANT ET LES TRANSFUSIONS DE SANG OU DE PLAQUETTES NON IRRADIÉES SONT DANGEREUX. Si vous ou votre fournisseur de soins de santé soupçonnez que votre enfant a un déficit immunitaire grave, vous ne devez pas permettre à votre enfant de se faire vacciner contre le rotavirus, la varicelle, les oreillons, la rougeole, le virus vivant de la polio ou le BCG tant que son statut immunitaire n’a pas été évalué. Comme mentionné ci-dessus, les frères et sœurs de l’enfant ne doivent pas recevoir le vaccin contre le rotavirus. Si les virus des autres vaccins à virus vivants sont administrés aux frères et sœurs de l’enfant, ils ne sont pas susceptibles d’être excrétés ou transmis du frère au patient. L’exception à cela pourrait être le vaccin contre la varicelle si le frère ou la sœur développe une éruption cutanée avec des cloques autour du site de vaccination.

Si votre enfant atteint de SCID a besoin d’une transfusion sanguine ou plaquettaire, il doit toujours être irradié ( Sang ou plaquettes CMV-négatifs, dépourvus de leucocytes. Cette précaution est nécessaire afin de prévenir la GVHD mortelle des lymphocytes T dans les produits sanguins et pour empêcher votre bébé de contracter une infection par le CMV.

Thérapie spécifique

Thérapie de remplacement d’immunoglobulines (Ig) , administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée, doivent être administrés aux nourrissons atteints de SCID lorsqu’ils sont diagnostiqués et poursuivis sur une base continue jusqu’à ce qu’ils aient été transplantés et démontrent la récupération de la fonction des lymphocytes B. Même après la transplantation, les personnes atteintes de SCID qui ne développent pas la fonction des cellules B devront continuer à en recevoir indéfiniment. Bien que la thérapie de remplacement des Ig ne rétablisse pas la fonction des cellules T déficientes, elle remplace les anticorps manquants résultant du défaut des cellules B et est donc bénéfique.

Pour les personnes atteintes de SCID en raison d’un déficit en ADA , la thérapie de remplacement enzymatique (elapegademase-lvlr) a été utilisée avec un certain succès, en particulier comme pont ou traitement temporaire avant la greffe ou la thérapie génique. La reconstitution immunitaire effectuée par une thérapie enzymatique substitutive n’est pas aussi bonne qu’avec une greffe ou une thérapie génique et n’est pas une guérison permanente; il nécessite des injections régulières pour le reste de la vie de l’enfant.

À l’heure actuelle, le traitement le plus efficace du SCID est la reconstitution immunitaire par greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH). La GCSH pour SCID est mieux réalisée dans les centres médicaux qui ont une expérience avec SCID et son traitement optimal, et où il y a des immunologistes pédiatriques supervisant la greffe. Dans une GCSH, des cellules de moelle osseuse, des cellules souches périphériques ou des cellules souches du cordon ombilical d’un donneur sain normal sont données à l’individu atteint de SCID pour remplacer les lymphocytes défectueux de leur système immunitaire avec les cellules normales du système immunitaire du donneur. Le but de la transplantation dans le SCID est de corriger le dysfonctionnement immunitaire. Cela contraste avec la transplantation chez les personnes atteintes de cancer, où le but est d’éradiquer les cellules cancéreuses et les médicaments supprimant le système immunitaire sont largement utilisé dans ce type de greffe.

Le donneur idéal pour un nourrisson atteint de SCID est un frère ou une sœur normal parfaitement de type HLA. Faute de quoi, des techniques ont été développées au cours des quatre dernières décennies qui permettent une bonne succès avec des donneurs non apparentés appariés ou des donneurs apparentés appariés à moitié (comme une mère ou un père). Plusieurs centaines de greffes de moelle osseuse ont été effectuées chez des nourrissons atteints de SCID au cours des 30 dernières années, avec un taux de survie global de 70% à 10 ans m HSCT.Cependant, les résultats sont meilleurs si le donneur est un frère ou une sœur appariés (> taux de réussite de 94%) et si la greffe peut être effectuée peu de temps après la naissance ou moins de trois mois et demi la vie. Il existe une controverse dans le domaine concernant l’utilisation du conditionnement basé sur la chimiothérapie pré-transplantation, et il ne semble pas y avoir d’impact sur la survie avec l’utilisation du conditionnement. Cependant, l’utilisation du conditionnement semble être associée à une fonction immunitaire améliorée, en particulier à la récupération de la fonction des cellules B dans certaines formes génétiques de SCID. Les décisions concernant la source du donneur et les choix de régime de conditionnement doivent être discutées avec l’immunologiste et l’équipe de transplantation du centre afin de décider de la meilleure option de traitement disponible pour une personne en particulier avec SCID.

Il ne semble pas y en avoir avantage de la greffe de cellules souches de moelle osseuse in utero par rapport à la transplantation effectuée immédiatement après la naissance.

Enfin, un autre type de traitement qui a été exploré au cours des trois dernières décennies est la thérapie génique. Il y a eu des cas réussis de thérapie génique dans les SCID liés à l’X et déficients en ADA conduisant à la correction de l’immunodéficience. Malheureusement, dans l’un des essais cliniques sur le SCID lié à l’X, il y avait un taux élevé de développement ultérieur de cancers d’origine sanguine chez les individus traités. Cela a conduit au développement de méthodes plus sûres pour administrer la thérapie génique. La thérapie génique pour ADA SCID est disponible dans le commerce en Europe sous le nom de Strimvelis depuis 2016. Ce produit de thérapie génique a démontré une efficacité similaire à la GCSH de donneur non frère. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour explorer de nouvelles options de thérapie génique pour les formes de SCID liées à l’X (IL2RG) et ARTEMIS. Cependant, on ne peut pas pratiquer de thérapie génique, à moins que le gène anormal ne soit connu; d’où l’importance de faire un diagnostic moléculaire spécifique.

Attentes

Le SCID est généralement considéré comme l’une des formes les plus graves d’IP. Sans une GCSH réussie, une thérapie de substitution enzymatique et / ou une thérapie génique, l’individu atteint de SCID court un risque constant d’infection grave ou mortelle. Avec une GCSH réussie, le système immunitaire défectueux de l’individu est remplacé par un système immunitaire normal, et la fonction normale des lymphocytes T est rétablie. La première greffe de moelle osseuse pour SCID a été réalisée en 1968. Ce patient est bien vivant aujourd’hui!