Chris Mallac explore la relation entre le nerf thoracique long (LTN) et la biomécanique de l’omoplate et fournit des stratégies de réadaptation pour favoriser la fonction antérieure du serratus en cas de blessure au LTN.

Jeux européens 2019 – Anna Balsukova en action lors de son match pour la médaille de bronze REUTERS / Valentyn Ogirenko

Le long nerf thoracique (LTN) est un nerf moteur qui innerve le muscle serratus antérieur. Une lésion de ce nerf peut conduire à une insuffisance de la fonction antérieure du serratus, qui se manifeste par un «winging» scapulaire. L’aile scapulaire est un véritable problème pour l’athlète au-dessus de la tête car la fonction complète du dentelé antérieur est nécessaire pour faire pivoter complètement vers le haut et incliner vers l’arrière l’omoplate pour un mouvement complet au-dessus de la tête.

Anatomie et biomécanique

Le serratus antérieur (SA) est un muscle complexe, composé de trois composants fonctionnels distincts (voir figure 1). C’est un muscle large et plat qui prend naissance sur les côtes et se fixe au bord scapulaire médial. Le composant supérieur de SA fonctionne pour ancrer l’omoplate aux côtes, ce qui permet un point de pivot pour une rotation vers le haut. Cette région a des fibres minces, qui prennent naissance sur les première et deuxième côtes et s’insèrent sur l’angle médial supérieur de l’omoplate.

Le composant central est également plat et fin, mais son rôle principal est de prolonger l’omoplate . Il prend naissance sur les troisième à cinquième côtes et se fixe au bord scapulaire médial. Le composant inférieur est le plus épais et le plus distinct, composé de fibres épaisses qui prennent naissance sur les sixième à neuvième côtes et se fixent sur l’angle inférieur de l’omoplate. Le rôle principal de cette partie du muscle est de permettre la rotation ascendante de l’omoplate et le mouvement d’inclinaison postérieure qui sont cruciaux pour les mouvements «main au-dessus de la tête» requis dans la plupart des sports aériens (1,2).

Figure 1: Anatomie du serratus antérieur et du LTN

Le LTN est uniquement un nerf moteur sans fibres sensorielles et provient de le niveau C5-C7 de la colonne cervicale. La partie supérieure (C5-6) passe soit entre le scalène moyen et postérieur – à travers le muscle scalène moyen – soit antérieure au scalène moyen (3). Il converge ensuite avec la branche C7 (celle-ci est antérieure au scalène médial) (1,2,4). Il existe quelques variations anatomiques à cet égard (5-7):

• Chez 13% des individus, une contribution de C4 existe.
• Dans 8% des cas, le Le composant C7 est absent.
• Dans 8% supplémentaires, une branche est reçue de C8.
• Dans 20% des spécimens de cadavres étudiés, la partie inférieure du serratus antérieur a été innervée par le nerfs intercostaux.

Les branches jointes de C5 / 6/7 qui forment le LTN passent ensuite sur la deuxième côte, et pénètrent dans une gaine fasciale (8) pour continuer le long de la partie latérale du thorax au muscle serratus antérieur (1,4). Il se divise ensuite en deux ou trois branches à chaque digitation du serratus antérieur (voir figure 1) (5). Le LTN mesure en moyenne 22 à 24 cm et sa longueur peut le rendre plus vulnérable aux blessures (9,10).

Blessure au LTN

L’aile scapulaire est un pathomécanique anomalie de l’omoplate caractérisée par une incapacité à maintenir l’omoplate ancrée à la cage thoracique. Le premier cas décrit d’aile scapulaire causée par une lésion du LTN et une paralysie serratus antérieur a été décrit par Velpeau en 1837 (11). Les sources les plus courantes de blessures au LTN sont la traction, la compression et l’amyotrophie névralgique (7,12).

Les autres facteurs pouvant contribuer aux blessures du LTN sont les suivants:

• La traction du nerf à la sortie de la gaine fasciale a souvent été citée comme la source la plus évidente de lésion et de paralysie consécutive du serratus antérieur (13). Cela peut résulter d’une surutilisation chez les athlètes avec des mouvements chroniques des bras au-dessus de la tête. Cette action répétitive allonge et cisaille potentiellement le nerf (14).
• La flexion latérale de la tête loin du LTN allonge également le nerf. Lorsqu’il est associé à des mouvements de bras au-dessus de la tête qui étirent davantage le nerf, le LTN peut subir une traction et une compression répétitives dommageables (1). Cette action peut survenir chez les athlètes en hauteur et représenter jusqu’à 35% des cas de paralysie LTN (15).
• Le spasme du muscle scalène moyen peut comprimer le LTN (14).
• Une compression peut se produire sur la deuxième nervure lorsque le LTN change d’angle (1,4,5). L’approximation de la deuxième côte et du processus coracoïde est plus proche lorsque l’omoplate est complètement rétractée médialement.
• L’angle inférieur de l’omoplate représente un autre site potentiel de compression et de traction sur le nerf près du niveau de la huitième et neuvième nervure (9). Dans le mouvement asynchrone de l’omoplate, l’angle inférieur de l’omoplate peut être la source de dommages au nerf.
• Quatre bourses, la sous-coracoïde, sous-scapulaire, accessoire et supracoracoïde, peuvent provoquer une compression en cas d’inflammation (5).
• Un traumatisme aigu du nerf peut survenir à la suite d’une fracture de la clavicule ou de l’omoplate, une intervention chirurgicale ou une infection, telle qu’une amygdalite ou une bronchite (14,15). Cela peut également survenir après des vaccinations, porter un sac à dos lourd ou dormir dans une position inconfortable.

Les athlètes les plus susceptibles de souffrir de paralysie LTN sont les joueurs de tennis; cependant, il a été observé chez les athlètes de lutte, de tir à l’arc, de golf, de gymnastique et d’haltérophilie (16). Le mécanisme commun dans ces sports semble être les mouvements répétitifs au-dessus de la tête, ce qui prouve que la traction due à la flexion de l’épaule est la plus grande menace pour le LTN (1,17).

Signes et symptômes de Paralysie du LTN

Les signes et symptômes typiques sont les suivants:

• Aile scapulaire observable au repos (généralement le bord inférieur seulement), avec des mouvements au-dessus de la tête ou des pompes murales résistantes / pompes dans lesquelles l’omoplate entière montre des ailes (voir figure 2).
• Douleur autour de la base du cou, du deltoïde et de l’omoplate. Cela s’expliquerait par un spasme dans l’omoplate releveur et les muscles rhomboïdes car ils travaillent sans opposition contre le dentelé antérieur (2).
• Limitation de la flexion avant et de l’abduction de l’épaule (généralement à moins de 100 degrés) (1). Les athlètes peuvent remarquer un manque de puissance dans les mouvements de lancer. Cependant, il peut être possible de toujours réaliser une rotation complète vers le haut grâce à l’action des muscles trapèzes (16).

Figure 2: Aile de l’omoplate gauche pendant une poussée

Pour identifier définitivement le LTN comme étant la source de l’aile de l’omoplate, des tests électromyographiques (EMG) sont nécessaires. Les tests EMG peuvent montrer des caractéristiques telles que les potentiels de dénervation au repos, le recrutement d’unités motrices déprimées et les potentiels polyphasiques pendant les mouvements du bras (14). Il y a des spéculations selon lesquelles le type d’aile observé est influencé par la partie du LTN qui a été endommagée. En raison des trois composants fonctionnels distincts du LTN, une blessure au-dessous du niveau de la deuxième côte peut encore permettre une partie supérieure innervée du dentelé antérieur. Dans ce cas, l’aile de l’omoplate peut sembler n’impliquer que l’angle inférieur et le bord médial. Si le LTN est endommagé dans et autour des scalènes, alors tout le dentelé antérieur sera affecté et un décollage total du bord médial sera observé (18).

Traitement

Avec un traitement conservateur, la plupart des blessures LTN disparaissent en moyenne dans les neuf mois, cependant, la guérison peut prendre de six à 24 mois (1,7). Certains patients peuvent se retrouver avec une faiblesse résiduelle de l’omoplate en raison d’une guérison incomplète du nerf (1,5). La régénération axonale se produit à un rythme d’environ 1 mm par jour; si la paralysie LTN n’est pas résolue à 24 mois, la paralysie est donc probablement permanente et une intervention chirurgicale peut être nécessaire (1,7). Les options chirurgicales en cas d’échec du nerf à récupérer, comprennent le transfert musculaire (généralement une partie du grand pectoral), la neurolyse du LTN (généralement au niveau du scalène moyen), la fusion de l’omoplate au thorax et les transferts nerveux à l’aide du nerf thoracodorsal (11,19).

La rééducation conservatrice comprend les étapes suivantes (adapté de Watson et Schenkman 1995) (20):

1. Protection contre d’autres traumatismes nerveux ( pendant la période de dénervation complète):
   a. Évitez le levage et les mouvements chargés.
   b. Évitez d’étirer le dentelé antérieur (évitez les rétractions excessives et les mouvements de rotation vers le bas).
   c. Maintenez l’amplitude des mouvements. Ceci est mieux réalisé en déplaçant activement le bras en position couchée afin que l’omoplate soit fixe et ne s’aile pas et ne provoque plus de traction nerveuse.
   d. Bande scapulaire et / ou attache pour asseoir l’omoplate contre la paroi thoracique.
2. Activation isolée (lorsque le LTN montre une certaine récupération et que le dentelé antérieur montre une activité avec contraction volontaire):
   a. Exercices de protraction en décubitus dorsal doux se concentrant sur le serratus antérieur et non sur le petit pectoral (voir exercice 1 ci-dessous).
   b. Étirez le petit pectoral, les rhomboïdes et les omoplates élévatrices pour éviter un raccourcissement adaptatif de ces muscles (dû à une activité antérieure serratus sans opposition).
3. Rééducation fonctionnelle:
   a. Au fur et à mesure que le LTN regagne l’innervation du serratus antérieur, introduisez des exercices antérieurs fonctionnels directs du serratus (voir les exercices 2 et 3 ci-dessous).

Exercice 1: «Atteindre le ciel»

• Allongez-vous en décubitus dorsal sur le sol afin que le sol stabilise l’omoplate.
• Tenez un Kettlebell ou un haltère dans la main de l’épaule affectée. La main doit être positionnée directement au-dessus de l’épaule.
• Tenter d’atteindre la main vers le plafond (protraction de l’omoplate) et faire simultanément tourner le bras en rotation externe et atteindre la main au niveau du front. Cette rotation externe et cette portée vers le haut favorisent la rotation vers le haut et éliminent l’utilisation du grand dorsal et du petit pectoral.
• La main libre peut être utilisée pour palper la contraction antérieure du serratus sur la cage thoracique.
• Effectuer trois séries de 15 répétitions.

Atteindre le ciel: Position d’arrivée

Exercice 2: «Planche plus»

• Placez les coudes sur un banc de façon à ce que l’épaule soit à environ 100 degrés de flexion. Cela permet de positionner l’omoplate dans une inclinaison postérieure.
• En tenant un Theraband dans les mains, tirez doucement contre les bandes (cela activera les rotateurs externes).
• Pousser la poitrine loin du banc en utilisant un mouvement de protraction de l’omoplate / flexion thoracique. C’est le mouvement «plus».
• Effectuez trois séries de 15 répétitions.

Planche plus

Exercice 3: Rotation du ballon suisse

• Asseyez-vous sur un banc tenant un ballon suisse entre les avant-bras.
• Tenez un Theraband chaque main et enroulez autour du dos.
• Faites pivoter doucement le côté affecté, tout en prolongeant simultanément l’omoplate.
• Effectuez trois séries de 15 répétitions.

Swiss ball twist: position de départ

Swiss ball twist: position d’arrivée

Résumé

Les blessures LTN sont des blessures rares chez les athlètes et les causes peuvent être multifactorielles. Sa prévalence dans les sports aériens suggère que les mouvements répétitifs des bras au-dessus de la tête peuvent, dans certains cas, être le mécanisme offensant de la blessure. Si le LTN est blessé, le résultat habituel est une omoplate ailée causée par un dysfonctionnement du dentelé antérieur, ce qui limite les mouvements au-dessus de la tête et réduit considérablement les performances. La guérison est généralement spontanée et survient en moyenne neuf mois après le diagnostic. Pour une rééducation efficace, il est important pour les cliniciens d’instaurer des exercices de formation directe du serratus antérieur.