Léiomyomes utérins, myomes utérins, fibromes utérins

Les fibromes sont le néoplasme de l’utérus le plus fréquent, survenant chez 70 à 80% de toutes les femmes à 50 ans. l’incidence est liée à l’ethnicité (plus fréquente avec l’ascendance africaine), aux antécédents familiaux et à l’état de fécondité. Très peu de fibromes sont malins.

Diagnostic et diagnostic différentiel

Critères de diagnostic

Les fibromes sont généralement asymptomatiques et peuvent être découverts accidentellement sur examen physique ou études d’imagerie.

• Les résultats de l’examen varient et peuvent inclure un utérus irrégulier volumineux, une masse abdomino-pelvienne centrale ou une impression de masse annexielle.

Il existe des résultats caractéristiques sur l’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM.

• L’échographie peut être utilisée comme test de confirmation principal en cas de suspicion de fibromes utérins.

• L’IRM peut aider à distinguer si un fibrome potentiel provient de l’utérus, de l’ovaire ou d’autres structures adjacentes.

Comme imagerie les technologies s’améliorent, des fibromes plus petits peuvent être détectés, ce qui augmente la probabilité que les fibromes soient à tort blâmés pour les symptômes causés par d’autres problèmes pelviens.

Les fibromes sont généralement localisés juste sous la surface de l’endomètre (sous ou sous-muqueux), dans le myomètre (intramurale), et juste sous la séreuse utérine externe (sous-séreuse).

• Les myomes sous-muqueux peuvent pendre d’une tige (pédonculé) et se projeter dans le cavité endométriale (intracavitaire) ou même prolapsus à travers le col de l’utérus.

• Les myomes sous-séreux peuvent également être suspendus à une tige (pédonculée) et se projeter vers l’extérieur dans un endroit annexé où ils peuvent subir une torsion ( se tordant sur leur apport sanguin).

• Rarement des fibromes peuvent être trouvés dans le rétropéritoine sans aucune attache à l’utérus.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des tumeurs pelviennes volumineuses et solides dépend de l’organe dont elles proviennent.

• Les fibromes utérins ont un aspect caractéristique à l’échographie .

• La dégénérescence des fibromes peut être confondue avec une affection appelée «adénomyose» dans laquelle les glandes endométriales et le stroma se trouvent dans le myomètre et peuvent se présenter comme un masse.

• L’adénomyose est généralement sensible et peut changer au cours d’un cycle menstruel.

• En revanche, les fibromes utérins ne sont pas sensibles et se développent lentement à l’examen, à moins qu’ils ne dégénèrent.

• Les myomes sous-muqueux pédonculés peuvent imiter les polypes de l’endomètre.

• Les myomes sous-séreux pédonculés peuvent imiter les néoplasmes ovariens solides.

• Un seul fibrome utérin qui subit une croissance rapide peut soulever des inquiétudes concernant le léiomyosarcome utérin; cependant, cette maladie rare affecte seulement 1 utérus fibrome sur 400-800 et n’est pas différente du fibrome non à croissance rapide.

• Biopsie de l’endomètre ou L’IRM est une méthode plus sûre pour diagnostiquer un léiomyosarcome que l’hystérectomie, qui a un taux de mortalité de 1-1,5 / 1000 chez les femmes sans cancer pelvien.

Prise en charge

arce que les fibromes sont courants, ils coexistent souvent avec d’autres causes de symptômes pelviens. Par conséquent, la prise en charge dépend souvent de la plainte principale du patient. En outre, il est important d’utiliser un raisonnement diagnostique rigoureux pour les patients qui présentent des saignements utérins abondants ou irréguliers, une pression / douleur pelvienne chronique ou une infertilité. Les fibromes peuvent être des spectateurs innocents dans ces situations. (Veuillez consulter la Figure 1 pour un plan de gestion général.)

Figure 1.n

Prise en charge lorsque les saignements utérins abondants ou irréguliers sont la principale plainte

Les fibromes provoquent très probablement des saignements utérins anormaux en déformant le myomètre environnant, amincissant l’endomètre sus-jacent, ou augmentant la surface endométriale. En général, les saignements sont cycliques mais abondants (ménorragie).

Les autres causes de saignements utérins anormaux coexistant avec des fibromes comprennent des causes anatomiques (polypes de l’endomètre ou du col de l’utérus, hyperplasie / cancer de l’endomètre), coagulopathie acquise ou héréditaire, infection utérine, ou les endocrinopathies qui conduisent à une anovulation chronique (polykystose ovarienne, troubles thyroïdiens, obésité / diabète et troubles surrénaliens).

La prise en charge des saignements abondants ou irréguliers dus aux fibromes commence par des médicaments pour réguler le flux menstruel, le plus simple dont les pilules contraceptives orales (OCP) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux.

• Les autres voies d’administration des stéroïdes contraceptifs comprennent les patchs (OrthoEvra), les anneaux vaginaux (Nuvaring), sous-cutanés implants (Implanon), DIU (Mirena) et médroxyprogestérone injectable (DepoProvera).

• Les agonistes injectables de la GnRH créent un état ménopausique après une phase de stimulation initiale.

• Cela arrêtera les saignements pour la plupart des causes (sauf les néoplasies et les infections), tout comme la ménopause est la fin des saignements utérins réguliers.

Les choix chirurgicaux peuvent être divisés entre ceux qui préservent la fertilité (myomectomie) et ceux qui ne le font pas.

• Myomectomie: hystéroscopique

• Préserver la fertilité par résection hystéroscopique des fibromes est un excellent choix pour les fibromes qui s’étendent au moins à 50% dans la cavité endométriale.

• Parfois, des fibromes plus gros nécessiteront une procédure par étapes dans laquelle le chirurgien enlève en toute sécurité autant de fibrome que possible lors de la première procédure, puis revient un mois plus tard pour retirer le reste qui a été extrudé par le myomètre dans la cavité endométriale.

• Myomectomie: Abdominale

• Les myomectomies abdominales préservent également la fertilité et peuvent être pratiquées à l’aide de méthodes laparoscopiques / robotiques ou chirurgicales ouvertes.

• Traitement adjuvant pendant 2-3 mois w avec un agoniste de la GnRH pour rétrécir le fibrome est une option.

• Un traitement adjuvant avant une myomectomie peut affecter la capacité de trouver des plans de dissection en raison de la nécrose et entraîner une « bouillie » fibrome.

Les choix chirurgicaux qui ne préservent pas la fertilité incluent l’ablation globale de l’endomètre pour les fibromes sous-muqueux < 2-3 cm de diamètre ( GEA), l’embolisation de l’artère utérine (EAU), l’échographie focalisée guidée par IRM (pas largement disponible) et l’hystérectomie.

Une approche de traitement raisonnable pour les femmes atteintes de fibromes et de saignements utérins abondants ou irréguliers serait:

• Exclure les autres étiologies de saignement.

• Commencez par la prise en charge médicale.

• S’il y a des contre-indications, des non-réponses ou des effets secondaires inacceptables à la prise en charge médicale, évaluez le désir de la patiente de fertilité, de préservation utérine et de contrôle définitif des symptômes.

• Recommander la myomectomie pour les femmes souhaitant conserver leur fertilité, ablation de l’endomètre ou embolisation des fibromes pour les femmes souhaitant conserver leur utérus mais pas leur fertilité, et hystérectomie pour une prise en charge définitive.

Lorsque vous conseillez des femmes plus jeunes (< 40) notez que la distance par rapport à la ménopause est associée à des taux plus élevés d’échec du traitement après myomectomie, EA et UFE mais pas d’hystérectomie.

Prise en charge lorsque la pression ou la douleur pelvienne est la principale plainte

L’hystérectomie est la thérapie définitive mais présente les risques les plus élevés. Une thérapie pour réduire le fibrome et permettre une voie moins morbide peut diminuer ces risques. Idéalement, une hystérectomie vaginale sera effectuée en raison d’une diminution de la morbidité. L’hystérectomie laparoscopique devrait être le deuxième choix et une hystérectomie abdominale un dernier recours.

Les fibromes causent très probablement une pression pelvienne en raison de leur volume croissant (augmentation de la circonférence abdominale) ou par impact sur des organes spécifiques (vessie, uretère, rectum) ) ou des nerfs pelviens.

• La douleur abdominale ou pelvienne aiguë est une complication rare des fibromes et se retrouve généralement dans l’un des trois scénarios suivants:

• Torsion du fibrome pédonculé sous-séreux

• Dégénérescence d’un fibrome à croissance rapide (comme cela peut se produire pendant la grossesse)

• Tentative Explusion utérine d’un fibrome sous-muqueux

• D’autres étiologies plus courantes d’un abdomen aigu doivent être considérées avant que le fibrome ne soit condamné.

La douleur pelvienne chronique a de nombreuses causes et les fibromes sont rarement impliqués.

• L’étiologie est plus susceptible d’inclure l’endométriose, l’adénomyose, les causes myofasciales ou neuropathiques, ou les affections chroniques gastro-intestinales ou les systèmes urinaires.

Les fibromes peuvent provoquer une dysménorrhée chronique en augmentant la durée et la quantité de flux sanguin menstruel – une condition qui devrait disparaître à mesure que le saignement s’améliore avec le traitement suivant les recommandations de « Saignements utérins abondants ou irréguliers.

Prise en charge

• Pour les patientes souhaitant préserver leur fertilité, une réduction du volume utérin de 25 à 50% peut être obtenue en utilisant la GnRH traitement par agoniste, avec retour à la taille précédente dans les 2 ans suivant l’arrêt du traitement.

• L’élimination des gros fibromes par laparoscopie ou par myomectomie ouverte peut également entraîner une réduction substantielle du volume; toutefois. 14 à 27% des patients nécessitent une réopération dans les 4 à 10 ans.

• Pour les patients souhaitant éviter l’hystérectomie, l’embolisation de l’artère utérine (EAU) peut avec le temps entraîner une réduction significative de la taille des fibromes (42% à 3 mois), avec des taux de réopération de 20 à 40% dans les 5 ans.

Une approche de traitement raisonnable pour les femmes souffrant de fibromes et d’inconfort pelvien serait:

• Exclure les autres étiologies. particulièrement si la douleur et non la pression est le symptôme le plus gênant.

• Pour les patients ayant des règles douloureuses. utiliser les approches de traitement décrites dans «Saignements utérins abondants ou irréguliers.»

• Pour les patientes souhaitant préserver leur fertilité. proposer une myomectomie ou un traitement par un agoniste de la GnRH.

• Pour les patients qui ne souhaitent pas une fertilité future. offrent les EAU ou l’hystérectomie.

Infertilité

Parce qu’ils sont si courants, les fibromes sont fréquemment rencontrés lorsque les couples sont évalués pour l’infertilité. Les fibromes qui obstruent les trompes de Fallope sont assez rares. Les myomes sous-muqueux qui obscurcissent ou déforment l’endomètre peuvent provoquer une ablation hystéroscopique même s’ils ne sont pas des causes d’infertilité. Les essais randomisés n’ont pas montré d’augmentation de la fertilité après une myomectomie, mais plusieurs études prospectives et rétrospectives suggèrent une amélioration de la fertilité.

Complications

La progression naturelle des fibromes est très variable, pas seulement chez la femme à la femme, mais du fibrome au fibrome, même chez le même patient.

Le fait de ne pas traiter les fibromes chez la femme vraiment asymptomatique entraîne peu de complications à long terme, voire aucune.

En chez les femmes symptomatiques, le fibrome non traité peut grossir ou rétrécir et tout saignement peut s’alourdir ou disparaître.

• À mesure que le fibrome se développe, l’effet de masse peut causer des problèmes de pression / douleur pelvienne, obstrués uretères, varicosités des jambes, du rectum et de la vulve, dyspareunie, constipation et / ou fréquence urinaire.

• À l’occasion pendant la grossesse, une césarienne est nécessaire en raison d’un col utérin ou inférieur fibrome utérin qui obstrue l’accouchement vaginal.

Les risques de la prise en charge médicale des fibromes sont similaires à tous l’hormonothérapie, quelle que soit la condition (contraception, endométriose, dysménorrhée ou adénomyose).

• Les OCP combinées présentent un risque accru de caillots sanguins, en particulier chez le fumeur de plus de 35 ans.

• L’utilisation de l’agoniste de la GnRH est associée à tous les symptômes de la ménopause, y compris les bouffées de chaleur, l’irritabilité, l’aggravation de la dépression, la diminution de la libido, la vaginite atrophique et la diminution de la densité osseuse.

• Un traitement d’appoint avec de l’acétate de noréthindrone peut réduire les bouffées de chaleur et la perte osseuse sans diminuer l’efficacité du traitement.

Les EAU ont un ensemble unique de complications dues à la thrombose, dont les plus courantes incluent la douleur et l’infection dues à la nécrose des fibroïdes et les plus graves comprennent l’embolisation involontaire d’autres vaisseaux importants aux fesses, à la vessie ou à l’ovaire.

Le les risques de la prise en charge chirurgicale des fibromes sont similaires à ceux de la plupart des interventions chirurgicales. Le risque d’hémorragie, d’infection, de lésion nerveuse et de blessure à l’intestin et / ou à la vessie sont les complications les plus courantes.

• La myomectomie a tendance à entraîner une perte de sang plus élevée que les autres complications chirurgicales mais peut être atténuée pendant la chirurgie avec une diminution pharmacologique et mécanique du flux sanguin vers le fibrome et le myomètre environnant.

• L’hystérectomie pour fibromes bénins a une mortalité de 1-1,5 pour 1000 cas.

Pronostic et résultats

Le tableau I fournit des informations sur le pronostic et les résultats.