L’avortement autogéré n’est pas un phénomène nouveau, mais de nombreux préjugés et hypothèses de longue date à son sujet méritent d’être remis en question et mise à jour. Des expressions telles que « cintre », « ruelle » ou « avortement » clandestin « remontent à l’époque avant que Roe v. Wade établisse un droit constitutionnel à l’avortement et hantent les débats contemporains en faisant référence à un éventail de pratiques d’avortement à risque. En particulier , ces phrases reflètent la crainte de revenir à un âge où les soins d’avortement étaient souvent dangereux aux États-Unis. Cette crainte est renforcée par la façon dont les soins d’avortement ont évolué au cours des décennies qui ont suivi Roe c.Wade. est généralement associée à un service médical fourni dans une clinique ou un hôpital. Par conséquent, la notion d’autogestion d’un avortement en dehors d’un cadre médical formel suscite des inquiétudes chez de nombreuses personnes, en particulier celles qui ont appris l’avortement à l’époque pré-Roe.
Cette appréhension a pris une nouvelle signification alors que les défenseurs et les décideurs politiques sont aux prises avec les implications d’un changement de la Cour suprême des États-Unis. Le juge Brett Kavanaugh nouvellement nommé devrait faire pencher la balance nce du tribunal contre l’accès à l’avortement, mettant en question l’avenir de Roe v. Wade et les protections qu’il offre. Dans ce contexte, l’avortement autogéré est parfois positionné comme une solution de contournement ou de «dernier recours» pour un scénario futur dans lequel l’accès à l’avortement est sévèrement limité.
Ce cadrage est imparfait pour plusieurs raisons. Premièrement, il ne tient pas compte du fait que l’accès à l’avortement est déjà limité pour de nombreuses femmes, ainsi que pour les hommes transgenres et les personnes non conformes à leur sexe, en raison des politiques restrictives dans de nombreux États et du manque de cliniques d’avortement dans de larges pans du pays. Deuxièmement, il ignore l’existence de modèles sûrs et efficaces de soins d’avortement autogérés. Et, troisièmement, il ne tient pas compte de la possibilité que certaines personnes, comme celles qui ont des raisons de se méfier du système médical, choisissent d’autogérer l’avortement pour des raisons autre que le manque d’accès à une clinique, comme une plus grande confidentialité et une plus grande autonomie.
Au lieu de cela, de nombreux penseurs tournés vers l’avenir – y compris des prestataires, des chercheurs et des défenseurs – travaillent à un avenir dans lequel tous ceux qui recherchent des soins d’avortement ont accéder à la gamme complète d’options sûres et efficaces, y compris les méthodes autogérées.1–3 Dans ce scénario, tous ceux qui choisissent de poursuivre l’autogestion auraient accès aux informations dont ils ont besoin et au fournisseur de leur choix s’ils ont besoin ou en veux un à tout moment. Ils ne seraient pas en dehors du système de soins de santé, mais plutôt soutenus par celui-ci d’une manière nouvelle.
Cette vision n’est pas aussi farfelue que cela puisse paraître. L’avortement médicamenteux, en particulier, est très prometteur pour l’avenir des soins d’avortement autogérés aux États-Unis, et il est essentiel de comprendre les étapes et les obstacles pour parvenir à un modèle totalement indépendant d’avortement médicamenteux autogéré pour normaliser et faire progresser cette vision.
L’avortement médicamenteux aux États-Unis
Depuis qu’il a été approuvé pour la première fois par la Food and Drug Administration (FDA) américaine en 2000, l’avortement médicamenteux a transformé la pratique des soins d’avortement, passant de 6% de tous les avortements non hospitaliers au cours des six premiers mois de 2001 à 31% en 2014 (voir figure 1) .4–6
Le régime approuvé par la FDA pour l’avortement médicamenteux est autorisé pour une utilisation jusqu’à 70 jours depuis la dernière menstruation de la patiente et se compose de deux médicaments actuellement disponibles sur ordonnance: la mifépristone, qui agit en bloquant la progestérone (une hormone nécessaire à la poursuite d’une grossesse); et le misoprostol, pris 24 à 48 heures plus tard, qui induit des contractions et met fin à la grossesse.7 Les règles spéciales de la FDA exigent que toute personne recherchant de la mifépristone y ait accès, ainsi que les informations mandatées par la FDA, auprès de prestataires spécifiques; le misoprostol n’est pas soumis aux mêmes règles et peut être délivré sur place en même temps ou accessible par la suite via une ordonnance. Une fois reçus, les médicaments peuvent être pris dans n’importe quel contexte, ce qui permet aux individus de pratiquer leur avortement où ils le souhaitent.
L’avortement médicamenteux est efficace plus de 95% du temps.8 Dans les cas où la posologie recommandée ne le permet pas mettre fin à la grossesse, des médicaments supplémentaires ou des soins d’avortement chirurgical peuvent être recherchés pour compléter l’avortement. Les effets indésirables attendus sont généralement mineurs et similaires aux symptômes d’une fausse couche: saignements, crampes utérines et douleur.9 De plus, environ 85% des patients rapportent au moins un des effets indésirables suivants: nausées, vomissements, faiblesse, diarrhée, maux de tête , vertiges, fièvre et frissons. En 2016, la FDA a confirmé que «l’efficacité et la sécurité de l’avortement médicamenteux sont devenues bien établies à la fois par la recherche et par l’expérience, et les complications graves se sont avérées extrêmement rares.»10 Plus récemment, un comité formé par les Académies nationales des sciences, de l’ingénierie et de la médecine a conclu que« les complications après un avortement médicamenteux, telles qu’une hémorragie, une hospitalisation, une douleur persistante, une infection ou des saignements abondants prolongés, sont rares – survenant au plus une fraction d’un pour cent des patients. »9
Malgré ses antécédents en matière de sécurité, la mifépristone est soumise à une stratégie d’évaluation et d’atténuation des risques imposée par la FDA (REMS) qui limite sa distribution aux prestataires enregistrés dans les cliniques et les hôpitaux et les cabinets médicaux.7 Contrairement à pratiquement tout autre médicament, la mifépristone ne peut pas être distribuée ou dispensée dans les pharmacies. Par conséquent, toute personne cherchant un avortement médicamenteux doit trouver un fournisseur agréé qui dispose d’un approvisionnement en mifépristone – une tâche rendue plus difficile en raison de la rigueur les exigences d’enregistrement et de stockage limitent le nombre de prestataires désireux et capables d’offrir la mifépristone. Le défi de trouver et d’accéder à un prestataire enregistré pour La mifépristone peut retarder – et finalement empêcher – une personne d’accéder à un avortement médicamenteux, en particulier dans les communautés mal desservies comme celles des zones rurales.11
Levée du REMS
La FDA est autorisée à exiger un REMS uniquement si nécessaire Compte tenu du profil d’innocuité de la mifépristone, les restrictions du REMS ne sont pas justifiées, c’est pourquoi les principales organisations médicales telles que l’American Medical Association (AMA) et l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ) soutiennent la levée du REMS.13,14 En outre, même un REMS justifié doit être adapté pour faire face à des risques spécifiques et ne peut pas être trop lourd.12 Pourtant, les limites imposées à la mifépristone sont à la fois lourdes pour ceux qui cherchent à accéder à un avortement médicamenteux et inefficaces tout risque associé au médicament. En 2017, l’American Civil Liberties Union a déposé une plainte au nom d’un médecin hawaïen et de plusieurs associations professionnelles de soins de santé contestant la mifépristone REMS pour des raisons constitutionnelles et statutaires.11
La levée du REMS pourrait considérablement élargir l’accès aux médicaments. l’avortement et élargir les options disponibles pour les personnes qui recherchent des soins d’avortement. En théorie, n’importe qui pourrait accéder à l’avortement médicamenteux en l’absence du REMS comme la plupart des autres médicaments sur ordonnance: en recevant une ordonnance d’un fournisseur et en achetant le médicament dans une pharmacie. L’importance potentielle de ce changement ne doit pas être négligée:
Davantage de fournisseurs. En vertu des exigences actuelles du REMS, les fournisseurs doivent remplir un formulaire de certification attestant certaines compétences de base et le retourner au fabricant du médicament. Cette exigence peut dissuader certains prestataires de proposer un avortement médicamenteux s’ils craignent que leurs informations ne deviennent publiques et n’entraînent du harcèlement.12 En outre, le fait de devoir stocker de la mifépristone à l’avance peut représenter un obstacle financier ou logistique important. Cela peut également empêcher un plus large éventail de cliniciens, tels que les obstétriciens-gynécologues et les médecins de famille, de proposer un avortement médicamenteux s’ils travaillent dans un cabinet avec d’autres qui s’opposent ou ne veulent pas être associés aux soins d’avortement. La suppression de ces exigences pourrait élargir le bassin de prestataires d’avortement et d’autres cliniciens désireux et capables d’offrir un avortement médicamenteux.
Plus d’endroits. Les pharmacies étant disponibles dans une variété croissante de contextes, la possibilité de prendre des médicaments pour avorter dans une pharmacie ou de les recevoir par la poste, comme la plupart des autres médicaments sur ordonnance, a le potentiel d’être beaucoup plus pratique pour de nombreuses personnes. Remplir une ordonnance dans une pharmacie ou en ligne pourrait également améliorer la confidentialité en permettant aux gens de poursuivre des soins d’avortement sans se rendre dans une clinique. Dans le même temps, la disponibilité de l’avortement médicamenteux en même temps que d’autres médicaments sur ordonnance pourrait aider à réduire la stigmatisation et à normaliser davantage cette méthode d’avortement. Connecter les patients aux prestataires par vidéo ou autre communication virtuelle pourrait être un outil puissant pour élargir l’accès à l’avortement aux communautés rurales et autrement mal desservies, ainsi qu’aux personnes qui peuvent avoir des difficultés à se rendre ou à accéder à un établissement de santé pour d’autres raisons. À la suite du REMS, un modèle unique de télémédecine a émergé dans lequel un patient se rend dans une clinique ou un cabinet médical qui stocke de la mifépristone et consulte un fournisseur hors site qui peut autoriser à distance l’établissement à délivrer le médicament. La levée du REMS sur la mifépristone permettrait à des modèles plus pratiques d’émerger dans les États qui autorisent l’avortement par télémédecine – par exemple, les patients pourraient consulter un fournisseur dans l’intimité de leur propre domicile et se faire remplir une ordonnance pour les médicaments dans une pharmacie locale ou par courrier. .Un projet pilote approuvé par la FDA propose déjà l’avortement médicamenteux en utilisant des consultations virtuelles et des pilules livrées par courrier, avec des résultats prometteurs rapportés dans les quatre États initiaux.15,16
Malheureusement, la réalité n’est pas si simple. Lever le REMS ouvrira de nouvelles possibilités, mais plusieurs obstacles pourraient limiter leur portée:
Stigmatisation. Bien que la levée du REMS puisse réduire les obstacles logistiques à l’offre d’avortement médicamenteux, la stigmatisation qui prévaut autour de l’avortement pourrait continuer à décourager de nombreux prestataires de le faire. De plus, l’animosité de la minorité vocale opposée à l’avortement pourrait empêcher certaines pharmacies de stocker et d’offrir de la mifépristone.
Refus. Un patchwork de lois fédérales permet explicitement à de nombreux professionnels et établissements de santé de refuser de fournir des soins liés à l’avortement, et presque tous les États ont adopté des politiques similaires.17 Dans le contexte des services de pharmacie, il existe déjà un produit – la contraception d’urgence – qui est parfois refusé par des pharmaciens individuels refusant de remplir les ordonnances ou par des pharmacies qui refusent de vendre le médicament. Des scénarios similaires se produiront sans aucun doute si le REMS sur la mifépristone est levé et si le fabricant du médicament est autorisé à le vendre aux pharmacies.
Restrictions d’État. Les États ont ciblé et restreint l’accès à l’avortement médicamenteux depuis que la FDA l’a approuvé pour la première fois. Trente-quatre États limitent son offre aux médecins, malgré les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Fédération nationale de l’avortement selon lesquelles les prestataires de niveau intermédiaire, tels que les assistants médicaux et les infirmières en pratique avancée, peuvent pratiquer l’avortement médicamenteux en toute sécurité.18-20 En outre, 19 États exigent que le clinicien fournissant un avortement médicamenteux soit physiquement présent avec le patient, interdisant de fait l’utilisation de la télémédecine pour prescrire le médicament à distance.18 De plus en plus, les décideurs anti-avortement ciblent également les cliniques avec des restrictions médicalement inutiles conçues pour les empêcher de proposer un avortement médicamenteux. .
Avortement médicamenteux autogéré
Si la levée du REMS sur la mifépristone ouvrirait de nouvelles possibilités d’accès à l’avortement médicamenteux, s’arrêter là serait loin de réaliser le plein potentiel de cette méthode, en particulier lorsqu’il s’agit de soins d’avortement autogérés. Dans un modèle d’autogestion, toute personne qui a besoin d’interrompre une grossesse serait en mesure d’accéder légalement à la mifépristone et au misoprostol sans avoir à consulter d’abord un fournisseur de soins de santé ou un pharmacien. Pourtant, ce n’est pas la même chose que «faire cavalier seul»: dans un modèle de soins entièrement pris en charge, les individus auraient accès à l’information et au soutien dont ils ont besoin, y compris la consultation d’un prestataire et des soins médicaux si nécessaire ou préféré à tout moment.
Dans une directive de 2015, l’OMS a identifié trois composantes individuelles de l’autogestion d’un avortement médicamenteux au cours du premier trimestre: l’auto-évaluation de l’éligibilité; la gestion de la mifépristone et du misoprostol sans supervision directe d’un fournisseur de soins de santé; et l’auto-évaluation de l’exhaustivité du processus d’avortement à l’aide de tests de grossesse et de listes de contrôle.21 Les données indiquent qu’au moins deux de ces éléments – la gestion du schéma à deux médicaments sans supervision directe du prestataire et l’auto-évaluation de l’exhaustivité – peuvent être effectués en toute sécurité, et l’OMS les soutient dans des circonstances spécifiques.
Une seule tâche, la capacité des patients à auto-évaluer l’éligibilité, nécessitait encore plus de preuves à partir des orientations de 2015.21 Cependant, un nombre croissant de personnes o f les preuves indiquent que les femmes peuvent déterminer l’âge gestationnel en fonction de leur dernière période menstruelle, et des technologies telles que les applications de téléphonie mobile ou les calculatrices en ligne peuvent faciliter cette évaluation.22 Les preuves suggèrent également que d’autres critères d’éligibilité, tels que les contre-indications au médicament, peuvent être évalués. en utilisant des listes de contrôle simples.
La capacité d’une personne à s’auto-administrer de la mifépristone et du misoprostol après avoir reçu des instructions d’un fournisseur est bien établie, 22 et il est prouvé qu’il est sûr et efficace pour quelqu’un de le faire sans supervision d’un prestataire. L’OMS recommande cette option si l’individu a «une source d’informations précises et a accès à un prestataire de soins de santé s’il en a besoin ou le souhaite à n’importe quel stade du processus.» 21
le processus d’avortement, ainsi que l’identification des complications, est important pour que des soins médicaux de suivi puissent être recherchés si nécessaire. L’OMS soutient l’auto-évaluation de l’exhaustivité à l’aide de tests de grossesse et de listes de contrôle si, là encore, il existe une source d’informations précises et l’accès à un prestataire à n’importe quel stade21.
Pour intégrer pleinement l’avortement médicamenteux autogéré aux pratiques d’avortement existantes aux États-Unis, le misoprostol et la mifépristone doivent d’abord être disponibles sans ordonnance.La voie habituelle vers le statut en vente libre (OTC) pour un médicament sur ordonnance uniquement consiste pour le fabricant à demander à la FDA de modifier le statut du médicament, un processus qui nécessite l’intérêt du fabricant à rendre ses produits disponibles en vente libre et aussi son la volonté d’investir des ressources importantes dans le processus de candidature. En particulier, des études spécifiques démontrant la capacité des consommateurs à comprendre avec précision l’étiquette d’un produit, à s’auto-identifier et à utiliser le médicament en toute sécurité sans surveillance médicale sont nécessaires pour soutenir une demande de statut OTC.22 Le succès nécessitera également une administration fédérale qui autorise la FDA. faire de telles déterminations fondées sur des preuves scientifiques plutôt que sur la politique ou l’idéologie; le long chemin vers le statut OTC pour la contraception d’urgence offre une mise en garde à cet égard.
Le statut OTC à lui seul ne garantira pas le succès de l’avortement médicamenteux autogéré aux États-Unis. Voici quelques obstacles supplémentaires:
Stigmatisation et criminalisation. La stigmatisation de l’avortement est accrue en ce qui concerne l’avortement autogéré, en raison au moins en partie de la peur et d’un malentendu sur le processus. Depuis Roe v.Wade, un certain nombre de personnes ont été poursuivies pour avortement autogéré en vertu de diverses lois étatiques, allant des lois contre l’homicide fœtal à celles qui criminalisent le défaut de signaler un avortement au coroner. Ces dernières années, la question a attiré une plus grande attention en raison de plusieurs affaires très médiatisées dans lesquelles des femmes ont été poursuivies – et même emprisonnées – pour s’auto-administrer un avortement ou pour avoir été soupçonnées de le faire.23 Dans certains cas, des femmes autogérées un avortement a été signalé aux forces de l’ordre après avoir révélé leurs actions à un fournisseur de soins de santé, malgré les lois sur la confidentialité médicale qui devraient les protéger de telles conséquences.
En conséquence, un groupe d’avocats engagés dans la santé reproductive, droits et justice ont formé l’équipe juridique de SIA en 2015 afin de «transformer le paysage juridique afin que les personnes qui mettent fin à leur propre grossesse puissent le faire avec dignité et sans punition.» 1 En 2018, ils ont rapporté que «voici 7 États avec des lois directement criminalisant les avortements auto-provoqués, 10 États avec des lois criminalisant les dommages aux fœtus qui ne disposent pas d’exemptions adéquates pour la personne enceinte, et 15 États avec des lois pénales sur l’avortement qui ont été et pourraient être mal appliquées aux personnes qui f-induire »(voir figure 2) .24 Il existe également une variété de lois qui ont été utilisées lorsque d’autres motifs ne sont pas disponibles, y compris celles qui régissent l’élimination des restes humains et la dissimulation d’une naissance. Notant que «la menace de poursuites peut avoir des conséquences négatives sur la santé en dissuadant les femmes de rechercher les soins nécessaires», l’ACOG a adopté une déclaration de principe en 2018 s’opposant à «la poursuite d’une femme enceinte pour un comportement présumé avoir nui à son fœtus, y compris la criminalisation de l’avortement auto-provoqué. »25 Citant des préoccupations similaires, l’AMA a également adopté une politique de 2018 s’opposant à la criminalisation et s’engageant à« plaider contre les efforts législatifs visant à criminaliser l’avortement auto-provoqué.26
Si et comment les lois qui ont utilisé pour criminaliser l’avortement autogéré s’appliquerait si la mifépristone et le misoprostol étaient approuvés en tant que médicaments en vente libre nécessitant une analyse plus approfondie. Des cas récents montrent que, quel que soit le résultat de cette analyse, les responsables de l’application des lois qui cherchent à prendre une position politique contre l’avortement s’en remettent toute loi qui pourrait s’appliquer à l’arrestation et éventuellement à la poursuite des personnes qui gèrent eux-mêmes l’avortement. L’histoire indique également que le risque b C’est le meilleur pour les personnes déjà criminalisées de manière disproportionnée, y compris les personnes à faible revenu et les personnes de couleur.
Autres restrictions d’état. On ne sait pas si et comment les personnes qui pratiquent un avortement médicamenteux autogéré devraient se conformer à diverses restrictions existantes sur l’avortement, telles que les périodes d’attente, les lois sur l’échographie obligatoire, le consentement parental ou les exigences de notification, et les lois et procédures de notification de l’avortement. De plus, les décideurs politiques anti-avortement ne se limiteront pas à ce qui existe déjà; si l’avortement médicamenteux est approuvé pour le statut OTC, les législateurs des États et fédéraux rechercheraient presque certainement de nouvelles façons d’en restreindre l’accès.
Refus. Comme indiqué précédemment, les avantages de l’élargissement de la disponibilité de l’avortement médicamenteux aux pharmacies sont réduits si certaines pharmacies refusent de stocker les médicaments ou si les pharmaciens individuels refusent de remplir les ordonnances. Les refus de fournir des soins de suivi peuvent également devenir un problème.
Abordabilité. L’abordabilité est un obstacle majeur à l’accès à l’avortement aux États-Unis. Le montant moyen payé pour un avortement médicamenteux précoce (jusqu’à 9 semaines de gestation) en 2014 était de 535,27 $. De plus, en raison des restrictions fédérales et étatiques, des millions de personnes n’ont pas de couverture d’assurance pour l’avortement.Néanmoins, environ quatre patientes avortées assurées privées sur 10 utilisent leur assurance pour payer la procédure, 28 et Medicaid couvre l’avortement pour les personnes à faible revenu dans 16 États.29 Perversement, le statut de gré à gré peut avoir pour effet de rendre un médicament moins abordable si l’assurance les entreprises refusent de le couvrir sans ordonnance. De plus, bien que la sagesse conventionnelle suggère que le statut OTC encourage le développement d’alternatives génériques moins coûteuses, cette théorie ne s’est pas concrétisée dans le cas de la contraception d’urgence. Les défenseurs et les décideurs doivent s’assurer, à tout le moins, que l’avortement médicamenteux ne devienne pas disponible en vente libre sans garanties adéquates en place pour la couverture d’assurance existante. Idéalement, cet effort irait de pair avec des stratégies visant à promouvoir d’autres options abordables.
Adapter les modèles actuels. L’adaptation de l’avortement médicamenteux autogéré nécessitera des adaptations pour s’assurer que les prestataires en clinique peuvent jouer un rôle en soutenant les personnes qui s’autogèrent tout en continuant à servir ceux qui ont besoin ou qui veulent une intervention en clinique. Par exemple, ils pourraient servir de source d’informations précises sur l’autogestion et offrir des soins si cela est nécessaire ou souhaité à tout moment. Cela nécessiterait des systèmes de paiement et de remboursement qui compensent adéquatement les prestataires pour la fourniture de ces services. De telles considérations seraient encore plus importantes si l’intérêt croissant pour l’avortement autogéré conduit à un déclin des soins en clinique, car ce déclin pourrait autrement conduire certaines cliniques à fermer.
Élargir les options et limiter les méfaits
En fin de compte, faciliter l’accès à l’avortement médicamenteux autogéré consiste à s’assurer que toutes les personnes ont accès à la gamme complète d’options fondées sur des données probantes, sûres et efficaces pour mettre fin à une grossesse. Il y aura toujours un besoin pour d’autres options, y compris des méthodes chirurgicales. Néanmoins, une dépendance croissante à l’égard de l’avortement autogéré peut inciter les prestataires à changer leur façon de penser et d’offrir des services à leurs clients.
Pendant ce temps, les données disponibles indiquent que certaines personnes aux États-Unis sont déjà avortement géré en utilisant soit du misoprostol, soit d’autres substances.6,28 Même si nous envisageons un modèle futur qui soutienne plus pleinement une approche autogérée, nous devons nous assurer que les personnes qui cherchent actuellement à autogérer l’avortement ne soient pas punies.
À l’heure actuelle, lorsque l’accès à l’avortement est de plus en plus lié aux ressources et au code postal d’une personne, et avec la probabilité que la Cour suprême des États-Unis soit plus hostile à l’avortement qu’elle ne l’a été depuis des décennies, cela peut sembler contre-intuitif tracer une vision prospective qui positionne l’avortement autogéré comme autre chose qu’un moyen de contourner des environnements politiques restrictifs et un accès réduit aux services. Mais la levée du REMS sur la mifépristone et l’obtention du statut OTC pour l’avortement médicamenteux sont des avancées qui ne dépendent pas des législatures des États ou de la Cour suprême. Et tout comme les menaces actuelles peuvent inspirer le cynisme quant à l’avenir de l’accès à l’avortement aux États-Unis, elles devraient également inspirer une réflexion créative et le désir de poursuivre de nouveaux modèles. En fin de compte, le succès dépend du fait de considérer l’avortement médicamenteux autogéré comme une option qui met l’accent sur la liberté de reproduction et l’autonomie personnelle sans limiter ou exclure d’autres options.
