Grossesse abdominale avec un nouveau-né en bonne santé: un nouveau cas

Abderrahim Siati1, &, Taher Berrada1, Aziz baidada1, Aicha Kharbach1

1Département de Gynécologie et Obstétrique, Maternité Souissi, Hôpital Universitaire Ibn Sina, Université Mohamed V, Rabat, Maroc

& Auteur correspondant
Abderrahim Siati, Département de Gynécologie et Obstétrique, Maternité Souissi, Hôpital Universitaire Ibn Sina, Université Mohamed V, Rabat, Maroc

La grossesse abdominale est une forme rare de grossesse extra-utérine avec une morbidité et une mortalité élevées tant pour la mère que pour le fœtus. La grossesse extra-utérine représente environ 1 à 2% de toutes les grossesses, dont 95% o f ceux qui se produisent dans les trompes de Fallope. L’incidence des grossesses abdominales diffère dans diverses publications et varie entre 1: 10 000 et 1: 30 000 grossesses. Le diagnostic peut souvent être manqué dans la plupart des contextes à faibles ressources en raison d’une faible couverture prénatale, d’un statut socio-économique bas chez la plupart des patients ainsi que du manque de ressources médicales adéquates. Les grossesses abdominales avancées sont encore rares et les lignes directrices pour sa prise en charge ne sont pas encore claires avec peu de cas publiés à ce jour en Afrique. Nous présentons un cas rare de grossesse abdominale à 37 semaines de gestation avec un bébé vivant sans aucune malformation et un bon résultat maternel.

Un cas de femme marocaine de 34 ans originaire d’une zone rurale, G4P3 (3 enfants vivants), présenté à notre service d’urgence à 37 semaines de gestation  » avec des antécédents de 3 jours d’aggravation progressive de la douleur abdominale. La principale plainte à l’arrivée était un essoufflement avec une distension abdominale progressive associée. Elle n’avait pas d’antécédents médicaux et chirurgicaux particuliers. Elle n’a été vue qu’une seule fois par un professionnel de la santé au cours de la grossesse en cours à l’hôpital régional. Ses dernières menstruations étaient inconnues mais elle a signalé 9 mois d’aménorrhée. À l’examen, elle avait l’air généralement stable. Elle n’était pas pâle; les signes vitaux étaient dans les paramètres normaux. Lors de l’examen abdominal, la hauteur du fond de la symphyse était de la taille du terme, avec un mensonge longitudinal et une présentation du siège. La fréquence cardiaque fœtale était de 139 battements par minute et il n’y avait aucune contraction utérine. Lors de l’examen vaginal, le col de l’utérus était fermé et non effacé. Il n’y a pas eu de saignement vaginal. À l’examen échographique, il y avait une grossesse vivante unique avec une faible quantité de liquide amniotique. L’utérus était vide et le placenta semblait attaché au fond. L’âge gestationnel était de 37 semaines par estimation échographique. Une laparotomie d’urgence a été réalisée avec l’impression de grossesse abdominale. Un nouveau-né vivant de sexe féminin pesait 2800 g et le score Apgar était de 6 et 8 en 1 et 5 min, respectivement. Aucune anomalie n’a été observée sur le bébé. Le fœtus a été vu dans un sac amniotique intact et il n’y avait pas d’hémopéritoine. Le placenta adhérait fortement au fundus et à l’annexe gauche (figure 1 A). L’utérus et l’annexe droite étaient normaux mais la trompe de Fallope gauche n’a pas été identifiée. Le sac amniotique était attaché à des segments du gros intestin (Figure 1 B) et cela a été retiré en peropératoire sans dommage (Figure 1 C). Une hystérectomie totale avec annexectomie gauche a été réalisée et l’hémostase a été sécurisée. La perte sanguine peropératoire totale estimée était de 1500 ml. Elle a été transfusée avec 4 unités de concentré de globules rouges pendant la période peropératoire et postopératoire. La mère et le bébé ont bien progressé et ont été maintenus à l’hôpital pendant une semaine après l’opération, au cours de laquelle la mère s’est bien rétablie de la chirurgie, sans signe d’infection ni de saignement. Ils ont été renvoyés chez eux, avec un rendez-vous de suivi dans un mois.La mère et l’enfant ont fait l’objet d’un suivi régulier. Toutes les investigations menées par le néonatologiste et le pédiatre n’ont pas montré d’anomalie chez le bébé.Le rapport d’histopathologie montre une grossesse intra-abdominale et le site de rupture s’est produit au niveau de la partie interstitielle de la trompe de Fallope (Figure 2). Le placenta était à terme et envahissait la totalité de l’annexe gauche (figure 2).

La grossesse abdominale peut être classée comme primaire ou secondaire. Elle est primitive en cas d’implantation directe de l’embryon dans la cavité abdominale; c’est le type le moins courant. Elle est secondaire lorsqu’elle survient après une grossesse tubaire rompue ou un avortement tubaire ou même une rupture utérine ou une perforation. Dans notre cas, la localisation abdominale est secondaire parce que l’embryon a d’abord été inséré dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope, comme le montre l’implantation du placenta dans cette partie du tube.Le diagnostic de grossesse abdominale est difficile, et est un intra- constat opératoire dans 40 à 50% des cas, malgré un suivi prénatal et une échographie. L’expression clinique de la grossesse abdominale est variable selon le degré de distorsion anatomique qu’elle crée et le site d’insertion placentaire. Les signes cliniques ne sont donc pas spécifiques: douleurs abdominales avec trouble du transit intestinal, douleurs abdominales lors des mouvements actifs du fœtus, étalement de l’abdomen dû à une présentation irrégulière, palpation des parties fœtales sous la paroi abdominale maternelle. Malheureusement, la plupart de ces signes n’apparaissent que lors de grossesses abdominales déjà avancées, comme chez notre patiente. Une fois que la maladie est suspectée, en raison d’une mauvaise présentation fœtale, de malformations ou d’oligohydramnios, une échographie et une radiographie par projection latérale sont utiles. Un test de stimulation à l’ocytocine et la découverte d’une alfa-foetoprotéine sérique maternelle anormalement élevée ont été proposés. D’autres études radiologiques telles que l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie sont utiles dans les étapes ultérieures.Dans notre cas, le diagnostic était difficile et manqué lors de l’échographie initiale à l’hôpital régional. Le traitement de la grossesse abdominale est chirurgical, au mieux par laparotomie, pour une meilleure maîtrise du risque hémorragique lié à l’extraction du placenta. Les saignements du site placentaire peuvent être une complication mortelle pendant la laparotomie. Il est généralement recommandé de laisser le placenta in situ et de surveiller les taux de gonadotrophine chorionique humaine du patient. L’utilisation du méthotrexate pour accélérer la résorption est controversée car elle impliquerait un risque plus élevé d’infection en raison d’une nécrose placentaire accélérée. Lorsque le placenta est laissé en place, il est nécessaire de surveiller l’apparition des complications maternelles suivantes en période postopératoire: occlusion intestinale, infection, hémorragie, anémie, fistule, etc. Ces complications peuvent aggraver le pronostic maternel, avec une létalité allant jusqu’à 18%. Dans ce cas, le placenta adhérait fortement au fond et aux annexes gauches, et il y avait un saignement important d’une partie détachée du placenta et de l’utérus, ce qui a nécessité une hystérectomie abdominale totale avec annexectomie gauche. Pour le nouveau-né, il est très important d’exclure les malformations congénitales.On a signalé des malformations fœtales pouvant atteindre 40% associées à des grossesses abdominales. Lorsque le diagnostic est tardif, ou lorsqu’il est fait en peropératoire, le pronostic fœtal est souvent très pessimiste, avec une mortalité périnatale qui varie entre 40% et 95% selon les auteurs. Dans ce cas, aucune malformation congénitale n’a été détectée et le bébé a montré une apparence morphologique et des réflexes normaux à l’examen.

La grossesse abdominale avec un nouveau-né en bonne santé est une situation extrêmement rare. Son diagnostic est difficile, un examen attentif de la femme enceinte est donc important. Les autorités sanitaires de nos pays en développement devraient faire un effort pour rendre les échographies précoces de routine accessibles aux femmes enceintes, et les obstétriciens devraient garder à l’esprit la possibilité d’une grossesse extra-utérine, quel que soit l’âge gestationnel.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

Tous les auteurs ont lu et accepté le manuscrit final.

Figure 1: A) localisation du placenta et de l’utérus après l’accouchement.Le placenta adhérait largement au fond et aux annexes gauches; B) représentant l’adhérence du placenta au gros intestin et au fond de l’œil; C) l’apparition d’un segment du gros intestin après l’ablation du placenta
Figure 2: A) échantillon d’hystérectomie avec placenta envahissant la totalité de l’annexe gauche; B) représentant des sections du placenta liées à la trompe de Fallope gauche. Le site de rupture s’est produit au niveau de la partie interstitielle de la trompe de Fallope, et cela a été confirmé par un examen microscopique

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