Filtres IVC

Qu’est-ce qu’un Filtre IVC? Quel est son but?

Les patients qui ont un caillot sanguin dans la jambe, appelé thrombose veineuse profonde (TVP), risquent de voir le caillot se rompre et se déplacer vers les poumons. Il atteint le poumon via la grosse veine de l’abdomen (figure 1), appelée veine cave inférieure (VCI). Le caillot itinérant est appelé embole. Une fois qu’elle atteint le poumon (après avoir traversé les cavités droites du cœur) et se loge dans le poumon, on parle d’embolie pulmonaire (EP). Un filtre peut être inséré dans l’IVC (Figure 1) pour attraper et piéger un caillot en déplacement, l’empêchant d’atteindre les poumons. Ces filtres étaient autrefois appelés filtres Greenfield, mais une variété de filtres de formes différentes existent maintenant, donc un terme plus générique et meilleur est filtre IVC. Les filtres peuvent être non amovibles et donc permanents, ou ils peuvent être amovibles et ne peuvent donc être laissés en place que quelques semaines ou quelques mois.

Comment un filtre IVC est-il placé?

Les filtres sont généralement placés par un radiologue, un chirurgien vasculaire ou un cardiologue dans une veine du cou ou de l’aine, puis déployés via un cathéter dans la position correcte dans la VCI (Figure 1). Le placement lui-même est relativement simple et ne prend que 10 à 15 minutes. Avec les préparatifs, la procédure peut durer 30 à 45 minutes; cela peut être fait en ambulatoire.

Quels sont les avantages et inconvénients potentiels?

L’avantage potentiel d’un filtre est clair: il est destiné à attraper des caillots de taille moyenne ou importante et les empêcher de se rendre aux poumons. Les filtres n’empêchent pas la formation de nouveaux caillots (DVT des jambes ou pelviens ou caillots dans et autour du filtre). Il y a des inconvénients potentiels à avoir un filtre en place. La complication la plus courante de la mise en place d’un filtre IVC est un hématome ou un saignement au site d’insertion du cathéter dans le cou ou l’aine. Ce n’est généralement pas un problème majeur car l’hématome se résout.

Le problème potentiel le plus important est probablement qu’un gros caillot ou plusieurs caillots plus petits peuvent être piégés dans le filtre et rendre plus difficile la circulation du sang depuis le les jambes au cœur. Cela peut conduire à d’autres TVP sous le filtre, impliquant parfois les deux jambes. De plus, un caillot peut se former sur la face supérieure du filtre et conduire encore à un PE. Ainsi, des PE peuvent se produire malgré un filtre IVC. Les complications moins courantes comprennent la rupture de petits morceaux du cadre métallique du filtre; le filtre s’incline, change de position et obstrue ainsi la circulation sanguine dans la VCI et augmente le risque de TVP; le filtre se détache et se déplace vers le cœur ou les poumons; et le filtre provoquant un petit trou (perforation) dans l’IVC, conduisant à une hémorragie interne.

Qui devrait obtenir un filtre IVC?

Les personnes qui ont une nouvelle TVP dans les grosses veines du bassin ou de la cuisse et ne sont pas en mesure de prendre des anticoagulants en toute sécurité en raison d’un saignement majeur actuel ou d’un risque élevé de saignement doit avoir un filtre IVC inséré. Une fois qu’il est sûr de commencer les anticoagulants, après quelques jours ou quelques semaines, le filtre doit être retiré.

Il existe un certain nombre de situations dans lesquelles le placement du filtre est parfois envisagé par les médecins. Cependant, il est moins clair s’ils doivent vraiment être placés dans ces situations. Parce que les filtres en eux-mêmes, étant des corps étrangers dans le système vasculaire, augmentent le risque de TVP et parce qu’ils peuvent entraîner les complications évoquées ci-dessus, le risque de placer un filtre dans ces situations peut être plus élevé que le bénéfice potentiel:

• Traumatisme: les personnes qui subissent un traumatisme, surtout si cela les oblige à être immobilisées pendant de longues périodes, courent un risque plus élevé de développer un caillot sanguin. Beaucoup de ces patients ne peuvent pas non plus utiliser d’anticoagulants pour prévenir les caillots sanguins en raison d’un risque élevé de saignement ou de la nécessité d’une intervention chirurgicale. On ne sait pas si les patients traumatisés doivent recevoir un filtre IVC s’ils n’ont pas de nouveau caillot sanguin, mais ce n’est probablement pas le cas.

• Chirurgie orthopédique: les personnes subissant des chirurgies orthopédiques (hanche ou arthroplastie du genou; chirurgies majeures du bassin, de la jambe ou du dos) présentent un risque plus élevé de caillots sanguins. La plupart des patients doivent prendre des anticoagulants après la chirurgie pour éviter la formation de caillots sanguins.On ne sait pas si les personnes à haut risque de caillots sanguins devraient avoir un filtre IVC en plus d’utiliser un anticoagulant, mais très probablement pas.

• Grossesse: patientes enceintes présentent un risque accru de caillots sanguins en raison de l’augmentation des taux d’œstrogènes et de la pression de l’utérus enceinte sur les grosses veines du bassin. Il n’est pas clair si les femmes enceintes à risque particulièrement élevé de TVP devraient recevoir un filtre. La pression de l’utérus enceinte sus-jacent peut potentiellement endommager les filtres. Il y a probablement peu de situations, voire aucune, dans lesquelles un filtre est nécessaire et bénéfique.

• Chirurgie de l’obésité (bariatrique): les personnes subissant une chirurgie de l’obésité courent un risque accru de caillots sanguins car de la chirurgie et de l’obésité elle-même. De petites études montrent que la mise en place d’un filtre IVC avant une intervention chirurgicale chez une personne qui n’a pas de caillot sanguin ne diminue pas le risque d’EP après la chirurgie.

• TVP récurrente: Bien que les filtres sont parfois envisagés chez les patients qui ont une deuxième TVP (récurrente) malgré avoir pris des anticoagulants, c’est-à-dire des patients présentant un échec anticoagulant, il n’existe aucune donnée indiquant que les filtres dans cette situation sont bénéfiques.

• Maladie pulmonaire ou cardiaque sévère: chez les patients souffrant d’une maladie pulmonaire ou cardiaque sévère, même une PE de petite à moyenne taille peut être préjudiciable. Si de tels patients ont une TVP, des filtres sont parfois envisagés pour protéger le poumon des caillots.

• Élimination des caillots ou retrait mécanique de la TVP (thrombectomie): les TVP sont parfois traitées avec un caillot fort. dissoudre des médicaments, appelés anti-caillots ou fibrinolytiques, ou en insérant un cathéter dans le caillot et en l’aspirant, ce que l’on appelle la thrombectomie mécanique. En raison de la crainte que des parties du caillot ne se détachent pendant la procédure, un filtre IVC est parfois placé temporairement.

Directives existantes

Plusieurs groupes médicaux ont créé des directives de bonnes pratiques pour les filtres IVC. L’American College of Chest Physicians et la Society of Interventional Radiology recommandent que les filtres IVC soient placés chez une personne ayant une TVP connue dans le bassin ou la cuisse qui ne peut pas prendre d’anticoagulants en raison de saignements.1,2 Les recommandations supplémentaires suivantes ont été faites:

• L’American College of Chest Physicians recommande que les personnes n’obtiennent pas de filtre IVC si elles peuvent utiliser des anticoagulants.1

• La Society of Interventional Radiology recommande les filtres IVC chez les patients qui ont un caillot nouveau ou qui s’aggrave pendant qu’ils prennent des anticoagulants, alors que l’American College of Chest Physicians ne recommande pas un filtre IVC dans cette situation.1,2 The Society of Interventional Radiology recommande également un filtre IVC chez les personnes avec un grand PE qui ont encore des preuves d’une TVP. En outre, la Society of Interventional Radiology recommande un filtre IVC chez les patients atteints de TVP qui ont une maladie cardiaque ou pulmonaire sévère.

• Reconnaissant les effets secondaires potentiels des filtres IVC, le US Food et Drug Administration recommande que les filtres IVC soient envisagés pour la suppression dès que la protection contre l’EP n’est plus nécessaire.3

Dois-je rester sur l’anticoagulation si j’ai un filtre IVC?

Les anticoagulants doivent être redémarrés une fois le saignement résolu, même si un filtre IVC a été placé. Il est important de commencer l’anticoagulation le plus tôt possible car un filtre IVC n’empêche pas la formation de nouveaux caillots sanguins. Une fois qu’un patient est en sécurité sur des anticoagulants, le filtre doit être retiré. La durée du traitement avec des anticoagulants dépend de ce qui a provoqué la TVP ou l’EP en premier lieu. Bien que les personnes avec un filtre IVC courent un risque légèrement plus élevé de caillot à l’avenir une fois que les anticoagulants sont arrêtés, la plupart des personnes ne devraient pas continuer à prendre une anticoagulation simplement parce qu’un filtre IVC est en place. La durée du traitement avec un anticoagulant est une décision individualisée qui doit être discutée avec votre médecin.

Comment un filtre IVC est-il supprimé?

Un radiologue ou le chirurgien vasculaire peut retirer un filtre en insérant un cathéter dans l’une des veines du cou, de la même manière que lorsque le filtre a été placé. Le cathéter s’accroche autour d’un crochet en haut du filtre, qui peut ensuite être retiré. Il s’agit généralement d’une procédure ambulatoire. La suppression d’un filtre est plus efficace si elle est tentée dans les 3 mois suivant son placement. Le filtre devient plus difficile à retirer au fur et à mesure qu’il est resté longtemps parce que ses pieds (entretoises) sont intégrés dans la paroi de l’IVC. Parfois, les filtres ne peuvent pas être supprimés, même dans les premiers mois suivant leur placement. Certains radiologues ou chirurgiens vasculaires se sentent à l’aise de retirer le filtre pendant que le patient prend un anticoagulant; d’autres veulent que le patient arrête l’anticoagulant avant le retrait.

Résumé

Les filtres IVC doivent généralement être réservés aux patients présentant un nouveau caillot sanguin aigu et frais dans le bassin ou la cuisse et qui ne peuvent pas utiliser en toute sécurité un anticoagulant médicaments. Le filtre doit être retiré dès que possible. La durée pendant laquelle une personne prend des anticoagulants si un filtre IVC n’est pas retiré dépend d’un certain nombre de facteurs, principalement les raisons pour lesquelles la TVP ou l’EP s’est formée en premier lieu.

Stents veineux

Qu’est-ce qu’un stent veineux? Quel est son but?

Les stents veineux sont de petits tubes en mailles (figure 2, médaillon ovale) qui sont insérés dans de grandes veines lorsqu’ils se rétrécissent. Ces stents maintiennent le vaisseau sanguin ouvert afin que le sang puisse continuer à circuler des jambes vers le cœur. Ils peuvent être placés dans les grosses veines de l’abdomen (c.-à-d. La VCI) ou du bassin.

Syndrome de May-Thurner

Les gens peuvent avoir un rétrécissement d’une veine pour plusieurs raisons. L’un d’eux est une variante anatomique appelée syndrome de May-Thurner. En anatomie normale, l’artère menant à la jambe droite (appelée artère iliaque commune droite) repose sur le dessus de la veine provenant de la jambe gauche (la veine iliaque commune gauche). Chez certaines personnes, l’artère exerce une pression accrue sur la veine, provoquant un rétrécissement de la veine (Figure 2). Les gens naissent avec cette variante et l’ont tout au long de leur vie. Le rétrécissement peut aller de léger à sévère. Certaines études estiment que 20% des personnes ont un certain degré de rétrécissement. Un rétrécissement sévère est moins fréquent. Les veines peuvent également devenir chroniquement rétrécies à la suite de cicatrices causées par des TVP antérieures ou d’une compression externe (par exemple, d’un cancer). Un rétrécissement important peut entraîner une perturbation du flux sanguin et augmenter le risque de développer une TVP.

Quels sont les symptômes du syndrome de May-Thurner?

La plupart les personnes atteintes du syndrome de May-Thurner ne présentent aucun symptôme et n’en développeront jamais. Même si la veine est sévèrement rétrécie, le contournement des veines (collatérales) peut ouvrir et drainer la jambe de sorte qu’un patient peut être sans symptômes. Cependant, chez certaines personnes, le rétrécissement peut entraîner un gonflement chronique de la jambe ou peut contribuer à la formation d’une TVP dans la jambe gauche.

Comment diagnostique-t-on le syndrome de May-Thurner?

Une échographie Doppler de routine de la jambe n’est pas susceptible de voir le rétrécissement car les veines impliquées sont profondément dans le bassin, une zone qu’une échographie Doppler ne peut pas visualiser. Une phlébographie par tomodensitométrie ou une phlébographie par résonance magnétique du bassin peut montrer le rétrécissement de la veine. Une autre façon de voir le rétrécissement consiste à injecter un colorant de contraste dans une veine de la jambe, appelée phlébographie de contraste. Parfois, l’échographie intraveineuse est réalisée avec un cathéter à ultrasons dans la veine. Il s’agit de déterminer le degré de rétrécissement et de mesurer les pressions devant et derrière le tronçon de veine rétréci pour déterminer le degré de rétrécissement de la veine.

May-Thurner augmente-t-il Mon risque de TVP?

On ne sait pas dans quelle mesure le rétrécissement de la veine augmente le risque de développer une TVP. Les TVP sont souvent attribuables à de multiples facteurs de risque, pas à un seul. Le syndrome de May-Thurner peut contribuer à la TVP. Cependant, il est important de déterminer d’autres facteurs de risque (chirurgie majeure, traumatisme majeur, hospitalisation ou autre immobilité, voyage longue distance, pilule contraceptive, patch ou anneau, grossesse, etc.) et peut-être d’évaluer les troubles de la coagulation congénitaux ou acquis en test sanguin avant de blâmer la survenue d’une TVP sur la présence du syndrome de May-Thurner.

Si j’ai May-Thurner, ai-je besoin d’un stent?

• Les stents veineux ne sont pas indiqués chez les personnes qui n’ont pas de symptômes et qui n’ont pas eu de TVP.

• Les personnes ayant une TVP dans la jambe qui sont trouvées avoir un syndrome de May-Thurner important peut être envisagé pour un stent. Cependant, on ne sait pas si la mise en place d’un stent diminue le risque d’obtenir un caillot sanguin à l’avenir.

• Un stent peut être envisagé chez le patient atteint du syndrome de May-Thurner qui a avez eu une TVP et qui a encore une douleur ou un gonflement important dans la jambe après quelques mois de traitement anticoagulant. Des études ont montré que les symptômes de la jambe peuvent s’améliorer après la mise en place du stent.

Comment un stent est-il placé? Reste-t-il ouvert?

Un stent est placé à l’aide d’un cathéter via les grosses veines de la jambe derrière le genou ou dans l’aine, avec déploiement du stent dans la zone de rétrécissement.La plupart des stents sont brevetés pendant les 1 à 2 premières années après leur insertion.4 Malheureusement, certains se rétrécissent dans les 3 à 5 ans. Lorsque les stents se rétrécissent, le gonflement des jambes peut augmenter. Un radiologue, un chirurgien vasculaire ou un cardiologue interventionnel peut mettre un cathéter dans la veine de la jambe et ouvrir le stent en utilisant un ballon pour regonfler le stent ou en plaçant un nouveau stent. Cela réussit généralement.

Comment surveillez-vous si un stent est toujours breveté?

Si vous avez un stent et que vous développez plus de gonflement des jambes, de douleurs aux jambes , ou une nouvelle TVP, alors le radiologue, le chirurgien ou le cardiologue doit évaluer si votre stent est perméable en injectant un colorant de contraste dans les veines de la jambe. On ne sait pas si les personnes portant des stents qui se portent bien et qui ne présentent aucun nouveau symptôme ont besoin d’un suivi de routine régulier avec des images (comme une phlébographie par tomodensitométrie).

Ne Je dois continuer à prendre des anticoagulants si j’ai un stent?

Une fois le stent placé, vous resterez probablement sous anticoagulants pendant au moins 3 mois pour traiter votre TVP aiguë. La décision sur la durée du traitement avec un anticoagulant dépend des circonstances du caillot sanguin, de votre risque de saignement et de votre tolérance à l’anticoagulant. Si l’anticoagulant est arrêté, nous ne savons pas si vous devez commencer un traitement antiagrégant plaquettaire (par exemple, l’aspirine ou le clopidogrel) car on ne sait pas si les antiplaquettaires sont bénéfiques pour garder les stents veineux ouverts.

Directives existantes

De nombreux problèmes de prise en charge clinique des stents veineux sont inconnus car les stents n’ont pas été beaucoup étudiés dans les essais cliniques. Par conséquent, il existe des directives très limitées concernant les stents veineux. La Society for Vascular Surgery et l’American Venous Forum recommandent des stents pour les grosses veines du bassin, mais pas dans la cuisse ou derrière le genou, si un rétrécissement est détecté après le retrait d’un caillot sanguin.5 Cependant, on ne sait pas si les stents sont vraiment bénéfiques et réduisent le risque de caillots récurrents dans cette situation.

Résumé

Les stents veineux peuvent réussir à réduire les symptômes de la jambe après une TVP de la jambe comme un gonflement chronique et des douleurs aux jambes causées par le rétrécissement d’une veine pelvienne. Nous ne savons pas si les stents empêchent la formation de caillots sanguins à l’avenir ou combien de temps un patient doit rester sur des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires après la mise en place d’un stent. Les stents sont des corps étrangers et ne sont pas sans risque. Ils peuvent se occlure avec le temps et conduire à la nécessité de procédures radiologiques répétées (angioplasties) pour les rouvrir. Par conséquent, ils ne doivent être placés qu’après avoir soigneusement pesé les risques et les avantages.

Remerciements

Nous remercions Joe Chovan, illustrateur médical, Cincinnati, OH , pour la création des figures de cet article.

Notes de bas de page