Le sildénafil doit être pris 1 à 2 h avant les rapports sexuels. Il est important de dire aux patients que l’efficacité du médicament nécessite une stimulation sexuelle. Un patient de notre clinique s’est récemment plaint qu’il n’avait aucun effet à prendre du sildénafil. On a découvert plus tard qu’il prenait la pilule, puis s’était assis sur son canapé et avait lu un livre sur la façon de faire pousser des tomates!

La dose initiale de sildénafil est de 50 mg, et la dose peut être augmentée à 100 mg . (Les pilules peuvent également être divisées en deux avec un coupe-pilule). Chaque pilule coûte entre 8 et 10 $, et les patients peuvent facilement acheter le meilleur prix sur Internet.

Les effets secondaires du sildénafil sont similaires à ceux de la prise de niacine ou de tout vasodilatateur, à savoir, maux de tête, étourdissements, étourdissements, et le rinçage. Certaines personnes ressentent une teinte bleutée de leur cornée, ce qui leur donne l’impression de porter des lunettes de soleil teintées de bleu clair. Cet effet peut durer plusieurs heures. La syncope et l’infarctus du myocarde, les effets secondaires les plus graves, sont observés chez les hommes qui prennent également des nitrates pour une maladie coronarienne. Le sildénafil a également des effets indésirables chez les personnes atteintes de cardiomyopathie hypertrophique car une diminution de la précharge et de la charge postérieure du débit cardiaque peut augmenter l’obstruction à la sortie, aboutissant à un état hémodynamique instable.

Le sildénafil est fortement contre-indiqué chez les hommes qui prennent les nitrates. Les autres hommes pour lesquels son utilisation présente des risques potentiels incluent ceux:

• souffrant d’ischémie coronarienne active (par exemple, test de tolérance à l’effort positif) qui ne prennent pas de nitrates

• souffrant d’insuffisance cardiaque congestive ( CHF) et une hypotension artérielle limite ou un faible volume sanguin

• avec un traitement antihypertenseur multi-médicament compliqué

• qui utilisent des médicaments qui prolongent la demi-vie du sildénafil en bloquant le CYP3A4

Un autre traitement oral qui a été utilisé avec très peu de succès est la yohimbine (Yocon, Yohimex). Il s’agit d’un bloqueur des récepteurs alpha 2 adrénergiques qui augmente le cholinergique et diminue le tonus adrénergique. Il stimule le milieu du cerveau et augmente la libido. Les résultats optimaux se produisent lorsqu’ils sont utilisés chez les hommes atteints de dysfonction érectile psychogène. Les effets secondaires incluent l’anxiété et l’insomnie.

Pour les patients qui ne sont pas candidats à un traitement oral, les injections intracaverneuses sont une alternative acceptable. Des injections d’alprostadil (Caverject) et de papavérine (Genabid) ont été utilisées pour induire une érection.

Cette forme de thérapie a un taux de réponse bien supérieur à 70%. Le système nerveux sympathique maintient normalement le pénis dans un état flasque ou non érigé. Tous les médicaments vasoactifs, lorsqu’ils sont injectés dans les corps caverneux, inhibent ou annulent l’inhibition sympathique pour encourager la relaxation des trabécules des muscles lisses. La poussée de sang engorge les espaces sinusoïdaux des corps caverneux du pénis et crée une érection.

Les patients qui utilisent cette thérapie doivent être formés sous la direction d’un urologue et une technique stérile doit être utilisée. Les médicaments doivent être injectés dans la tige du pénis et dans l’un des corps érectiles du pénis (corpus cavernosum) 10 à 15 minutes avant le rapport sexuel. La plupart des patients ne se plaignent pas de douleur lors de l’injection. La stimulation sexuelle n’est pas nécessaire et les érections qui en résultent peuvent durer des heures. Les effets secondaires comprennent la douleur pénienne et le priapisme. Le coût est d’environ 12 à 20 $ par injection.

L’alprostadil intra-urétral (Muse) offre une alternative moins invasive à l’injection intrapénile. C’est une pastille qui est insérée 5 à 10 min avant le rapport sexuel, et ses effets durent 1 h. Le taux de réponse est compris entre 50 et 60%. Il peut être utilisé deux fois par jour mais n’est pas recommandé pour les partenaires enceintes. Les complications du priapisme et de la fibrose pénienne sont moins fréquentes qu’après l’administration d’alprostadil par injection pénienne. Le coût est de 18 à 24 $ ∼ par traitement.

La thérapie mécanique est également efficace et est particulièrement bien acceptée chez les hommes avec des partenaires stables. Les dispositifs d’érection assistés par le vide sont efficaces pour créer des érections dans jusqu’à 67% des cas. La pression du vide favorise un afflux artériel accru et les anneaux de tension occlusifs découragent la sortie veineuse du corps caverneux du pénis. Le pénis placé à l’intérieur du cylindre, une pompe est utilisée pour produire un vide qui aspire le sang dans le pénis. Une fois l’anneau de tension glissé sur la base du pénis, le cylindre est retiré. L’érection dure jusqu’à ce que les anneaux soient retirés. Le coût unique de cette thérapie est de 120 à 300 $.

La prothèse pénienne est une option viable pour les hommes qui ne peuvent pas utiliser le sildénafil et qui trouvent les injections ou la thérapie d’érection sous vide désagréables. Une prothèse semi-rigide non réglable est facile à insérer et ne présente aucun problème mécanique postopératoire. La prothèse gonflable a une pompe qui est placée dans le sac testiculaire pour un gonflage et un dégonflage à la demande. Les versions futures auront un dispositif de commande à distance similaire à un ouvre-porte de garage.

La principale complication de l’implantation chirurgicale est l’infection postopératoire, qui survient dans environ 8% des cas de diabète. Cette infection peut être difficile à traiter et nécessiter le retrait de l’appareil, bien que cela se produise < 3% du temps. L’infection peut également provoquer une érosion du pénis, une sensation de pénis réduite et une auto-gonflage. Le contrôle glycémique doit être optimisé plusieurs semaines avant la chirurgie. Une fois qu’un patient subit une intervention chirurgicale, aucun des agents oraux ou des dispositifs à vide ne fonctionnera en raison de l’architecture pénienne détruite.

La thérapie à la testostérone avec des injections ou des patchs doit être essayée chez les patients dont les taux de testostérone sont bas. La carence en testostérone est une cause rare d’impuissance mais doit toujours être exclue avec une valeur sérique.

Une psychothérapie doit être proposée aux patients et à leurs partenaires pour résoudre les conflits interpersonnels, car la dysfonction érectile est un problème pour les couples— pas seulement des hommes.