Ms. W, 27 ans, présente une préoccupation majeure de «dépression». Elle décrit les antécédents de plusieurs épisodes d’hypomanie ainsi que l’épisode dépressif actuel, qui ont conduit à un diagnostic de trouble bipolaire II. Elle est naïve envers tous les psychotropes. Vous prévoyez d’initier un agent de stabilisation de l’humeur. Que devez-vous inclure dans votre bilan initial avant de commencer et comment la surveilleriez-vous pendant qu’elle continue le traitement?

Les stabilisateurs de l’humeur sont utilisés pour traiter les troubles du spectre bipolaire (bipolaire I, bipolaire II et cyclothymique) et les troubles schizo-affectifs, de type bipolaire. Certaines données suggèrent que Les stabilisateurs de l’humeur peuvent également être utilisés pour les troubles dépressifs résistants au traitement et le trouble de la personnalité limite.1 Les stabilisateurs de l’humeur comprennent le lithium, le valproate, la carbamazépine, l’oxcarbazépine et la lamotrigine.2-5

Cette revue se concentre sur les applications et la surveillance de stabilisateurs de l’humeur pour les troubles bipolaires I et II. Nous passerons également brièvement en revue les antipsychotiques atypiques car ils sont également utilisés pour traiter les troubles du spectre bipolaire (voir Numéro de septembre 2013 de Current Psychiatry sur CurrentPsychiatry.com pour un article plus détaillé sur la surveillance des antipsychotiques) .6

Il existe plusieurs lignes directrices bien documentées utilisées pour guider la pratique clinique.2-5 De nombreuses lignes directrices recommandent des données de base et paramètres de surveillance de routine basés sur les caractéristiques de l’agent utilisé. Cependant, les lignes directrices de l’International Society for Bipolar Disorders (ISBD) soulignent l’importance de surveiller les comorbidités médicales, qui sont courantes chez les patients atteints de trouble bipolaire et peuvent affecter la pharmacothérapie et les résultats cliniques. Ces recommandations sont similaires aux directives de surveillance métabolique des antipsychotiques.5

Les examens de la surveillance thérapeutique montrent que seulement un tiers à la moitié des patients atteints de cette maladie

prenant un stabilisateur d’humeur sont correctement surveillés. Le faible respect des recommandations des lignes directrices est souvent observé en raison du manque de perspicacité des patients ou de l’observance des médicaments et parce que les soins psychiatriques sont généralement séparés des autres soins médicaux.7-9

Test de base
Les lignes directrices de l’ISBD recommandent un bilan initial pour tous les patients qui comprend:
• tour de taille ou indice de masse corporelle (IMC), ou les deux
• tension artérielle
• formule sanguine complète (CBC)
• électrolytes
• sang azote uréique (BUN) et créatinine
• tests de la fonction hépatique (LFT)
• glucose à jeun
• profil lipidique à jeun.

En plus, antécédents médicaux, tabagisme, consommation d’alcool et les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, de maladie cérébrovasculaire, d’hypertension, de dyslipidémie et de diabète sucré doivent être documentés. Exclure une grossesse chez les femmes en âge de procréer.2 La figure décrit les paramètres de surveillance en fonction de l’agent sélectionné.

Surveillance spécifique à l’agent
Lithium. Les patients qui commencent un traitement au lithium doivent subir des tests de la fonction thyroïdienne et, pour les patients âgés de > 40, une surveillance ECG. Éduquer les patients sur les effets secondaires potentiels du lithium, les signes et les symptômes de toxicité du lithium et l’importance d’éviter la déshydratation. L’ajout ou la modification de certains médicaments peut augmenter le taux de lithium sérique (par exemple, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la COX-2).

Le lithium peut entraîner une prise de poids et des effets indésirables dans plusieurs systèmes organiques, y compris:
• gastro-intestinal (GI) (nausées, vomissements, douleurs abdominales, perte d’appétit, diarrhée)
• rénal (diabète insipide néphrogénique, maladie rénale tubulo-interstitielle)
• neurologique (tremblements , émoussement cognitif, pression intracrânienne élevée)
• endocrinien (dysfonctionnement thyroïdien et parathyroïdien)
• cardiaque (modifications électrocardiographiques bénignes, anomalies de la conduction)
• dermatologique (acné, psoriasis, perte de cheveux)
• hématologique (leucocytose bénigne).

Le lithium a un indice thérapeutique étroit (0,5 à 1,2 mEq / L), ce qui signifie que de petites modifications du taux sérique peuvent entraîner une inefficacité thérapeutique ou une toxicité. La toxicité du lithium peut causer des dommages irréversibles aux organes ou la mort. Les taux sériques de lithium, la réponse symptomatique, l’émergence et l’évolution des effets indésirables des médicaments (EI) et la reconnaissance des facteurs de risque de toxicité chez les patients peuvent aider à orienter la posologie. Du point de vue de la surveillance de la sécurité, la toxicité du lithium, les effets indésirables rénaux et endocriniens et les interactions médicamenteuses potentielles sont les principales préoccupations.

Le lithium est généralement démarré à des doses faibles et divisées pour minimiser les effets secondaires, et titré en fonction de la réponse . Vérifiez les niveaux de lithium avant et après chaque augmentation de dose.Les taux sériques atteignent l’état d’équilibre 5 jours après l’ajustement de la posologie, mais peuvent devoir être vérifiés plus tôt si une augmentation rapide est nécessaire, par exemple lors du traitement d’une manie aiguë, ou si vous soupçonnez une toxicité.

Si le patient a des problèmes rénaux. insuffisance, le lithium peut mettre plus de temps à atteindre l’état d’équilibre; par conséquent, retarder une concentration sanguine au-delà de 5 jours peut être nécessaire pour évaluer un véritable état d’équilibre. De plus, chaque fois qu’un médicament qui interfère avec l’élimination rénale du lithium, comme les diurétiques, les inhibiteurs de l’ECA, les AINS, les inhibiteurs de la COX-2, est ajouté ou que la posologie est modifiée, un nouveau taux de lithium devra être obtenu pour réévaluer le niveau dans 5 jours. , en supposant une fonction rénale adéquate. En général, la fonction rénale et la fonction thyroïdienne doivent être évaluées une ou deux fois au cours des 6 premiers mois du traitement au lithium.

Par la suite, la fonction rénale et thyroïdienne peut être contrôlée tous les 6 mois à 1 an chez les patients stables ou lorsque cliniquement indiqué. Vérifiez le poids d’un patient après 6 mois de traitement, puis au moins une fois par an.2