Évaluation

Le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a créé des lignes directrices sur l’évaluation et la gestion de la douleur liée au cancer dans la population oncologique adulte. Une évaluation complète de la douleur comprend une évaluation de l’intensité de la douleur, de l’étiologie et de la physiopathologie de la douleur, et l’identification de ce que le patient identifie comme un score de douleur objectif ou un résultat fonctionnel.

Les cliniciens doivent prendre un historique de la douleur approprié. Il / elle doit interroger le patient sur les schémas de score de douleur (élevé / faible / moyen) et l’effet de l’analgésique sur la douleur au fil du temps plutôt que de se concentrer uniquement sur la douleur présente au moment de l’évaluation.

L’intensité de la douleur peut être mesurée par:

• Un patient cognitivement intact peut être en mesure d’évaluer la douleur sur l’échelle d’évaluation numérique de 0 (aucune douleur) à 10 (la pire douleur imaginable). Alternativement, certains patients peuvent utiliser une échelle catégorielle ou une échelle visuelle analogique (pas de douleur, douleur légère, douleur modérée ou douleur intense).
• Les patients dont la cognition est diminuée peuvent ne pas fournir d’antécédents de douleur verbale mais peuvent fournir des informations qui peut guider le plan de traitement. Les cliniciens doivent rechercher des signes non verbaux d’inconfort (comme l’agitation, l’irritabilité, l’agitation, les grimaces ou la confusion). Les patients qui sont verbaux mais qui ont une mémoire altérée peuvent ne pas fournir un historique de la douleur fiable pour ce qu’ils ont ressenti dans le passé, les prestataires doivent donc se concentrer sur le niveau de douleur signalé pendant la réunion. Les patients souffrant de troubles cognitifs sévères peuvent ne pas présenter de réponses comportementales caractéristiques à la douleur. Dans ces cas, les cliniciens doivent utiliser leur jugement pour déterminer si un patient cognitivement intact avec une charge de morbidité similaire est censé signaler une douleur et si tel est le cas, le clinicien doit initier un plan de traitement des symptômes et surveiller la réponse. Les cliniciens ne doivent pas supposer l’absence de douleur simplement parce que le patient est incapable de fournir une histoire de douleur verbale classique.

Gestion de la douleur

Traitement pharmacologique

Après une évaluation complète de la douleur, un plan de gestion multimodal peut être mis en œuvre. L’établissement des attentes appropriées pour le patient est la première étape de la gestion de la douleur, car la cause de la douleur influencerait les résultats et l’observance du traitement. Par exemple, en cas de douleur émanant d’une tumeur ou d’une fracture locale, une amélioration est observée au fur et à mesure que la maladie est traitée, alors que dans la neuropathie chronique, l’évolution prend plus de temps.

Échelle analgésique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

L’échelle de l’OMS consiste en une approche par étapes pour guider les cliniciens dans une approche systémique de la gestion de la douleur. Le choix de l’analgésique est déterminé par la gravité de la douleur.

• Étape 1: consiste à utiliser des analgésiques en vente libre pour gérer la douleur (par exemple acétaminophène, AINS)
• Étape 2: passe à l’utilisation de médicaments traditionnellement considérés comme «faibles» opioïdes (par exemple codéine)
• Étape 3: recommande l’utilisation d’opioïdes plus forts
• Étape 4: consiste en l’utilisation d’interventions pour des options de prise en charge non pharmacologiques de la douleur

Bien que l’échelle analgésique de l’OMS soit efficace pour traiter la douleur cancéreuse chez une majorité de patients, il existe actuellement un débat sur la question de savoir si ces directives restent le moyen optimal de traiter la douleur chez tous les patients. De nouvelles recherches suggèrent que les patients souffrant de douleur modérée secondaires au cancer sont plus susceptibles de répondre à la morphine à faible dose qu’à la codéine, ce qui remet en question la nécessité d’essayer des opioïdes «faibles» de l’étape 2 avant d’initier la morphine pour le contrôle de la douleur modérée, d’autant plus qu’il n’y avait aucune différence dans les effets indésirables entre les deux groupes.

Traitement NON-OPIOID

Acétaminoph fr

L’acétaminophène est le traitement de première intention chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses légères qui peuvent ne pas avoir besoin d’un opioïde ou qui peuvent hésiter à utiliser un opioïde. Si une analgésie adéquate n’est pas obtenue avec l’acétaminophène seul, les cliniciens devraient envisager de passer aux opioïdes pour la gestion de la douleur. En outre, l’utilisation de l’acétaminophène chez les patients cancéreux est limitée par l’hépatotoxicité, en particulier chez les patients atteints d’une maladie hépatique. Il est également nécessaire de surveiller étroitement les fièvres chez les patients neutropéniques.

AINS

Des considérations de sécurité existent lors de l’utilisation d’AINS: saignement, insuffisance rénale préexistante, risque de précipitation rénale atteinte chez les patients atteints de myélome multiple, risque accru d’hypertension. Les points de vue sur les avantages de l’utilisation des AINS avec des opioïdes sont partagés; certaines études montrant un bénéfice de l’association tandis que d’autres études montrent une différence minime ou nulle en comparant l’utilisation d’un AINS plus opioïde à l’une ou l’autre des classes de médicaments utilisées seules.

Médicaments adjuvants

• Antidépresseurs: la physiopathologie de la neuropathie est complexe et affecte les récepteurs de la norépinéphrine, de la sérotonine, des opioïdes et de l’acide N-méthyl-D-aspartique (NMDA), donc certains antidépresseurs actifs au niveau de ces récepteurs peuvent être efficaces dans le traitement de la douleur neuropathique. Par exemple antidépresseurs tricycliques (ATC), duloxétine.
• Anticonvulsivants: comme la gabapentine et la prégabaline sont efficaces dans la gestion de la douleur neuropathique du cancer.

Interventions

Les interventions sont utile lorsque les patients ont un contrôle inadéquat de la douleur avec des analgésiques systémiques, des effets secondaires intolérables, ou si des barrières supplémentaires contre les opioïdes empêchent une utilisation adéquate.

• Analgésiques épiduraux / intrathécaux: les médicaments qui ne peuvent être administrés par voie orale peuvent être administrés cette intervention. En outre, différentes classes de médicaments peuvent être administrées simultanément. Contre-indications aux procédures vertébrales chez les patients présentant un risque de saignement, d’infection ou de charge tumorale locale.
• Blocs nerveux: des données récentes montrent que les interventions peuvent être plus efficaces lorsqu’elles sont envisagées plus tôt dans l’évolution de la maladie

Thérapies intégratives

• Acupuncture: Des études suggèrent que l’acupuncture joue un rôle dans la prise en charge de la douleur cancéreuse, et des lignes directrices existent pour traiter la douleur cancéreuse par acupuncture. Étant donné que les résultats obtenus avec la thérapie par acupuncture sont mélangés avec certaines études montrant une diminution de la douleur tandis que d’autres ne suggérant aucune différence significative entre l’acupuncture et le traitement conventionnel, les cliniciens devraient discuter des risques et des avantages potentiels avec chaque patient sur une base individuelle.
• La pleine conscience: est un outil important pour la gestion de la douleur des patients avec la méditation de pleine conscience qui influence l’atténuation de la douleur.

Le cannabis ou la marijuana médicale

Les cannabinoïdes sont efficaces dans la douleur cancéreuse, qui n’est pas entièrement soulagée par la thérapie aux opioïdes, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étayer une conclusion plus définitive. Les cannabinoïdes sont sans danger à des doses faibles et moyennes.

Traitement aux opioïdes

Selon l’échelle analgésique de l’OMS, les opioïdes de l’étape 2 ou 3 peuvent être débutés lorsque l’analgésie n’est pas obtenue par un traitement excessif. contre les analgésiques (c’est-à-dire la morphine, l’hydromorphone ou l’oxycodone).

Effets secondaires: Légères nausées, constipation, sédation, agitation ou délire.

Utilisation chronique d’opioïdes

Dans le traitement chronique par opioïdes (COT), la durée du traitement dépasse trois mois, puis il y a un risque accru d’endocrinopathies, de dépression, de troubles respiratoires du sommeil, de troubles de la cicatrisation des plaies , les troubles liés à l’usage de substances et les troubles cognitifs associés à un traitement chronique aux opioïdes Il est souvent difficile de trouver un juste équilibre entre l’analgésie et la minimisation des risques associés au COT. La mise en œuvre précoce d’interventions psychologiques, la prise en compte de thérapies interventionnelles et neuromodulatrices, une surveillance étroite avec des visites de suivi fréquentes, l’utilisation de la naloxone pour les patients à haut risque et la réduction progressive de la thérapie aux opioïdes sont des stratégies couramment utilisées dans le traitement.

Traitement non pharmacologique

Rôle de la neuro-modulation dans le soulagement de la douleur: la neuro-modulation est une altération électrique ou chimique de la transmission du signal au sein du système nerveux en utilisant des dispositifs implantés ou – de plus en plus – des techniques non invasives , qui se traduit par une modulation des signaux de douleur conduisant à une analgésie. Il comprend diverses thérapies allant des plus largement utilisées telles que la stimulation de la moelle épinière (SCS), les systèmes d’administration de médicaments neuraxiaux et la stimulation nerveuse périphérique (SNP) à des modalités de traitement nouvelles et moins examinées, y compris la stimulation cérébrale profonde, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive, stimulation transcrânienne en courant continu ou stimulation du cortex moteur.

Stimulation de la moelle épinière

Utilisation d’une stimulation à haute fréquence (10 kHz) qui procure un soulagement de la douleur sans les paresthésies typiques rencontrées dans le bas standard -Fréquence SCS. La stimulation du ganglion de la racine dorsale contenant des corps cellulaires de fibres nerveuses nociceptives afférentes primaires peut être bénéfique aux patients souffrant de syndromes de douleur neuropathique (par exemple, la douleur post-chirurgicale chronique, qui affecte de nombreux patients atteints de cancer),

Systèmes d’administration de médicaments neuraxiaux

Le traitement implique la perfusion d’un ou plusieurs médicaments dans l’espace épidural ou intrathécal (IT). La thérapie par pompe informatique intrathécale implantable est un moyen viable, sûr et efficace de gérer la CP insoluble. Mais le coût plus élevé et le manque de familiarité avec la pompe informatique chez les oncologues rendent son utilisation difficile.

Stimulation nerveuse périphérique PNS

PNS est une modalité intéressante pour le traitement de la douleur neuropathique due au nerf périphérique blessures, piégeage nerveux ou lésions des plexus nerveux. Cependant, son application est assez limitée.

Thérapie Scrambler

La thérapie Scrambler est une méthode nouvelle et est utilisée dans le traitement de la douleur chronique, y compris la CP.Il a été découvert par le biophysicien italien Giuseppe Marineo, qui décrit le système de la douleur comme un «système d’information» et estime que la douleur chronique peut être contrôlée en modulant les aspects afférents d’information de la douleur.

Le traitement implique la stimulation de grandes et petites fibres dans les nerfs périphériques, les processus de douleur d’information pathologique «sont brouillés» et en effet, le cerveau est rééduqué pour ne pas percevoir la zone traitée comme douloureuse. De nombreuses petites études ont documenté son efficacité; cependant, de grands essais cliniques doivent encore être menés. Le coût de traitement élevé est un inconvénient majeur.

Stimulation magnétique transcrânienne

Il n’y a aucune preuve de l’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne dans CP. Cette thérapie peut être un traitement alternatif pour la CP car elle est non invasive et a une bonne tolérance. Une étude de cas rapporte un traitement réussi de CP chez deux patients dans le cadre de soins palliatifs.

Stimulation transcrânienne en courant continu

La stimulation transcrânienne en courant continu est une technique complémentaire très souhaitable dans le traitement de la CP car elle est non invasif, facile à utiliser, avec un excellent profil de sécurité et un faible coût. Cependant, d’autres études définissant les protocoles de traitement exacts sont nécessaires pour une application plus large chez les patients atteints de PC.

Gestion de la physiothérapie

Une thérapie centrée sur le patient basée sur une approche basée sur un mécanisme est utilisée récemment années. Il comprend l’identification du type dominant de douleur en différenciant les douleurs nociceptives, neuropathiques et de sensibilisation centrale.

Les stratégies thérapeutiques utilisées par les physiothérapeutes en oncologie palliative sont la déambulation et la thérapie musculo-squelettique, la thérapie neurologique, la thérapie respiratoire, l’électrophysique agents, thérapie mécanique, physiothérapie décongestive et éducation

Physiothérapie basée sur un mécanisme central de sensibilisation pour la douleur cancéreuse

Éducation des patients

Les stratégies de traitement doivent se concentrer sur les attitudes, croyances et expériences passées sur la douleur. La connaissance de la douleur et des stratégies cognitives telles que l’éducation des patients a un impact positif sur la réduction de la douleur.

Les interventions éducatives (matériel didactique écrit et / ou audiovisuel) favorisent les connaissances et les attitudes à l’égard de la douleur et de l’analgésie cancéreuses et de l’intensité de la douleur perçue chez les patients atteints de cancer. Les programmes d’éducation sur la douleur sont très efficaces non seulement pour réduire la douleur et les comportements douloureux associés, mais aussi pour réduire les obstacles liés au traitement chez les patients atteints de cancer. L’une de ces méthodes est l’utilisation d’un journal de gestion de la douleur.

Journal de la douleur:

• La mise en œuvre de journaux de la douleur fournit des informations précieuses sur l’observance du régime analgésique. Le journal de la douleur aide à documenter la fréquence d’utilisation des médicaments, l’heure à laquelle les médicaments sont pris, les effets secondaires, les symptômes concomitants et l’impact de la douleur sur l’état fonctionnel.
• Le comptage des pilules est un autre outil informatif si l’état cognitif d’un patient entrave sa capacité à fournir des antécédents.

L’intégration des journaux de la douleur et du nombre de pilules dans la pratique clinique de routine peut révéler des informations sur les patients et les soignants. La tenue d’un journal de la douleur améliore l’autonomisation du patient et son implication dans la gestion de la douleur tout en donnant au clinicien un aperçu des déclencheurs de l’utilisation d’opioïdes (c.-à-d. Si l’opioïde est utilisé pour la douleur physique ou la douleur émotionnelle).

Modalités de soulagement de la douleur

TENS: Il aborde la composante centrale de la douleur cancéreuse et est un complément thérapeutique très utile chez les patients atteints de sensibilisation centrale. Il existe des preuves de la TENS dans la douleur chronique telle que la douleur des membres fantômes et du moignon, des conditions de douleur chronique.

Techniques de désensibilisation périphérique

Les techniques de désensibilisation peuvent être soit dans la même région douloureuse, soit dans des zones à distance

Biofeedback

Les techniques de biofeedback peuvent être utilisées pour soulager la douleur en inhibant les fonctions de sensibilisation centrale.

Imagerie guidée / motrice

Guidée l’imagerie peut être utilisée pour inhiber la douleur. Il utilise son imagination pour créer une image mentale d’un mouvement normal qui aide à détourner l’attention de la douleur. La recherche suggère que les techniques d’imagerie guidée peuvent être utilisées comme adjuvant pour améliorer le soulagement de la douleur chez les patients cancéreux.

Miroir Thérapie

La thérapie par le miroir utilise une entrée visuelle à l’aide d’un miroir placé parallèlement au membre sain, créant une représentation visuelle intacte du membre manquant. Des études montrent une réduction significative de la douleur des membres fantômes avec l’utilisation du miroir thérapie.

Physiothérapie basée sur un mécanisme de sensibilisation périphérique pour la douleur cancéreuse

Modalités

Modalités de traitement de physiothérapie telles que la stimulation électrique, la thérapie magnétique, l’énergie électromagnétique pulsée, la stimulation photonique , la thérapie monochromatique dans le proche infrarouge peut être utilisée pour la douleur neuropathique périphérique.

Exercices

La rééducation peut profiter aux patients souffrant de déficits moteurs.La physiothérapie peut augmenter la force des muscles impliqués et des muscles accessoires, améliorant la coordination et l’intégration sensorielle. Les exercices peuvent maintenir la mobilité articulaire et prévenir les déformations.

Mobilisation neurodynamique

Les techniques de mobilisation neurodynamique ont un effet neurophysiologique et des études ont montré qu’il est bénéfique pour soulager la douleur neuropathique périphérique.

Dispositif d’assistance

Des orthèses de type cheville-pied (AFO) peuvent être prescrites pour aider les patients avec un pied tombant et prévenir les chutes.

Mécanisme maintenu avec sympathie- thérapie physique basée sur la douleur cancéreuse

Thérapie par la chaleur / le froid

En fonction de la température locale de la région touchée et de la sensibilité thermique, la thérapie thermique peut être utilisée. La chaleur locale peut indiquer une thérapie par le froid et vice versa. La thérapie par le froid aide à réduire l’enflure et le soulagement de la douleur en diminuant la vitesse de conduction nerveuse et la désensibilisation des terminaisons nerveuses libres de la peau. Cependant, il existe des preuves limitées de la gestion de la thérapie physique pour la douleur sympathique dans le cancer.

TENS

L’application TENS (mode rafale) au niveau rachidien associé a un effet inhibiteur sur le système nerveux sympathique et est donc efficace dans la douleur entretenue par sympathie

Sympathique mobilisation de l’affaissement

La mobilisation de l’affaissement sympathique, une technique neurodynamique visant les tissus neuronaux, en particulier le tronc sympathique, entraîne une augmentation des effets vasomoteurs et sudomoteurs (désensibilisation sympathique) dans les extrémités. Des études ont montré que la mobilisation sympathique de l’affaissement a un effet positif sur le traitement des patients atteints d’un syndrome douloureux régional complexe.

Physiothérapie basée sur le mécanisme nociceptif pour la douleur cancéreuse

Différentes modalités et conditionnement des exercices peuvent être inclus pour favoriser la guérison des blessures et de l’inflammation. Chaleur, froid, TENS et courant interférentiel; et des exercices de conditionnement comme les exercices d’étirement et de flexibilité, le massage, la libération myofasciale et la mobilisation des articulations sont également très utiles pour soulager la douleur.

Massothérapie

Selon diverses études, la massothérapie est efficace pour soulager la douleur cancéreuse. Il aide à drainer l’œdème tissulaire local, améliore la circulation locale, stimule les terminaisons nerveuses libres. et induit une relaxation locale et générale. Le protocole de thérapie décongestive complète (CDT) impliquant un drainage lymphatique manuel, des vêtements de compression, des soins de la peau et des exercices d’amplitude des mouvements fournis à 135 patientes atteintes de lymphœdème après un traitement contre le cancer du sein a réduit considérablement le volume de l’œdème et de la douleur après le traitement.

Thérapie manuelle

Des études suggèrent que la thérapie manuelle est utile pour traiter les douleurs musculo-squelettiques chroniques dans les membres supérieurs et le thorax des femmes survivantes du cancer du sein.

Thérapie au laser de bas niveau :

La thérapie au laser de bas niveau (LLLT) favorise le soulagement de la douleur et réduit l’incidence de la mucite buccale, qui est un effet secondaire aigu commun et sévère de la chimiothérapie ou de la radiothérapie dans le cancer avancé de la tête et du cou.

Exercices:

Les exercices améliorent la qualité de vie, la force et l’endurance et réduisent la dépression, les nausées et la douleur. Des études chez des patients atteints d’un cancer métastatique suggèrent que les exercices aérobies et la musculation ont des résultats positifs. Les exercices de Pilates ont augmenté l’amplitude des mouvements de l’articulation de l’épaule et réduit la douleur chez les femmes qui se remettent d’un traitement contre le cancer du sein. Une activité physique graduelle et régulière a un effet direct sur les fonctions tissulaires, conduisant ainsi à un phénomène de contre-irritation du soulagement de la douleur.

Physiothérapie cognitivo-affective basée sur les mécanismes de la douleur cancéreuse

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

L’intervention de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) comprend l’éducation, la distraction, la relaxation, le développement d’une humeur positive et des stratégies d’auto-gestion de la douleur. Il aide le patient à développer l’acceptation de la persistance des symptômes et lui permet de mener une vie fonctionnellement active.

Musicothérapie

La musicothérapie peut aider à soulager la douleur chez les patients cancéreux. Écouter de la musique pendant le traitement peut détourner l’esprit des patients de l’inconfort lié au traitement et les aider à faire face à des niveaux élevés de stress, de peur et de solitude. La musique live peut créer une ambiance de paix, induire la relaxation, améliorer le niveau de confort, exprimer des sentiments et des émotions.

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