Chris Mallac explique le anatomie et biomécanique pertinentes du complexe du ligament deltoïde, les mécanismes de la blessure et la façon dont des blessures simples qui ne nécessitent pas de chirurgie peuvent progresser avec succès.

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Les blessures au ligament deltoïde sont une entorse ligamentaire rare à la cheville. Le mécanisme de blessure se produit en raison d’une éversion forcée combinée à une rotation externe. Ils sont généralement vus chez les footballeurs (tous types), les athlètes de sports de court (netball, basket-ball, handball), les sports de combat tels que le Brésilien JuJitSu, ainsi que chez les coureurs tout-terrain tels que les coureurs de trail. Les signes et symptômes sont généralement simples; cependant, bon nombre de ces types de blessures sont également associés à des blessures par syndesmose et à des fractures de la cheville. La prise en charge des lésions du ligament deltoïde est similaire aux entorses latérales de la cheville, cependant, la période de rééducation est souvent prolongée.

Anatomie et biomécanique

L’anatomie macroscopique de l’articulation médiale de la cheville et de la les structures ligamentaires ont été définies de manière variable par plusieurs auteurs (1-11). Une partie de la confusion existe en raison du ligament deltoïde étant un ligament multi-fasciculaire complexe avec des fibres intra-articulaires profondes et extra-articulaires superficielles. Une description complète de la cheville médiale implique ce qui suit (voir figure 1):

• La malléole médiale a deux colliculus qui sont séparés par une rainure.
• Le tendon tibial postérieur (PTT) et le long fléchisseur des doigts (FDL) passent en arrière de ces colliculi.
• L’attachement tibial du ligament deltoïde se fait à la fois sur les colliculi et le sillon intercolliculaire.
• Distalement, de nombreuses fibres éventail vers l’extérieur pour insérer sur le ligament naviculaire, talus, calcanéum et ressort. Son attachement proximal étroit et son attachement distal large donne au ligament une forme triangulaire ou deltoïde – d’où son nom.
• Les fibres superficielles proviennent du colliculus antérieur, et traversent deux articulations (tibiotalaire et talocalcanée).
• Les fibres profondes prennent naissance dans la rainure entre et sur le colliculus postérieur, et ne font le pont que sur l’articulation tibio-talienne.
• La gaine tendineuse du muscle tibial postérieur recouvre la partie postérieure et médiane du ligament deltoïde – à peu près de la même façon que la gaine du tendon péronier est associée au ligament calcanéo fi bulaire du côté latéral.
• Historiquement, d’autres auteurs ont décrit de trois à six divisions anatomiques différentes (2,3,6-9 , 12).

Figure 1: Anatomie macroscopique de l’articulation médiale de la cheville

La description la plus communément acceptée du ligament deltoïde est celle proposée à l’origine par Milner et Soames (4) qui décrivent les six différentes parties du ligament deltoïde comme (3-7,10):

1. Tibionaviculaire (TNL) – superficiel. Ceci est parfois considéré comme une partie épaissie de la capsule antérieure de la cheville et non comme un ligament distinct (3). Ce ligament n’est pas toujours visible sur une IRM (10).
2. Tibiospring (TSL) – superficiel.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – superficiel. C’est un ligament épais.
4. Postérieur superficiel (sPTTL) – superficiel. Peut être absent.
5. Postérieur profond (dPTTL) – profond. C’est un ligament assez épais et proéminent (7).
6. Tibiotalien antérieur (ATTL) – profond. Peut parfois être absent (10).

Fonctions du ligament deltoïde

Les principales fonctions du ligament deltoïde sont les suivantes (13-15):

• Pour assurer la stabilité médiale de l’articulation tibio-talienne en assurant une fixation ferme entre le tibia et le talus.
• Pour empêcher le talus de se déplacer en position valgus, ou de se déplacer antérolatéralement, ou de faire une rotation externe .
• Pour transférer la force entre le tibia et le tarse.
• La large insertion du ligament deltoïde superficiel sur le ligament à ressort joue également un rôle clé dans la fonction de stabilisation des ligaments médiaux.
• Les couches superficielles du ligament deltoïde limitent particulièrement l’abduction du talus, tandis que les couches profondes limitent la rotation externe (2).
• Pour empêcher le talus de se déplacer de plus de 2 mm latéralement, même si les structures latérales ne sont pas en place (2,16-18).
• L’ATTL avec le ligament talofibulaire antérieur (ATFL) sur le côté latéral est censé restreindre vers l’avant translation du talus (18).
• Le ligament tibiotalien postérieur (PTTL) restreint la rotation interne du talus uniquement au moyen de ses fibres profondes (19).
• Ce complexe ligamentaire à ressort soutient la tête du talus médialement et stabilise toute l’articulation talocalcaneonaviculaire.

Les points suivants sont également pertinents pour la fonction:

• Les couches profondes et superficielles sont également efficaces pour limiter la pronation du talus. Par conséquent, les principales causes de lésions ligamentaires deltoïdes isolées sont les mouvements de pronation ou de rotation externe de l’arrière-pied.
• La coupe séquentielle du ligament superficiel entraîne toujours la stabilité de la cheville, cependant une instabilité importante de la cheville se développe si les fibres profondes sont coupés chirurgicalement (18).
• Le PTTL profond semble être le ligament le plus fort suivi du TSL.
• Le TCL et le TNL sont plus faibles que le TSL (18).
• Il existe un entrelacement de la TSL et de la TNL.

Pathologie des blessures

Les blessures au ligament deltoïde sont raisonnablement rares. On estime que les blessures isolées représentent environ 3 à 4% de toutes les blessures ligamentaires de la cheville (20). Les entorses deltoïdes sévères sont souvent associées à des fractures fibulaires ou malléolaires latérales et à d’autres blessures. Les grandes déchirures et ruptures affectant les deux couches sont presque toujours associées à d’autres blessures telles que les entorses de la cheville haute, les fractures malléolaires latérales, les entorses latérales ou les fractures fibulaires hautes. Le tibial postérieur, le fléchisseur de l’hallux long et les nerfs saphènes peuvent également être lésés.

Le ligament deltoïde étant une structure médiale importante qui joue un rôle dans la prévention de l’éversion de la cheville et dans un certain degré de rotation externe du pied, la position du pied semble avoir un rôle dans les blessures subies lors d’entorses. On pense que les dommages au ligament deltoïde sont le résultat d’une force de rotation externe du pied lorsque le pied est retourné.

Fait intéressant, une étude cadavérique a montré que la rotation externe peut être le mouvement clé qui endommage le deltoïde ligament. Il a été constaté que la force de rotation externe dans un pied neutre (non retourné) avec la cheville en dorsiflexion était plus susceptible d’entraîner une lésion du ligament deltoïde. Une force similaire est susceptible d’endommager la syndesmose du pied retourné (21). En outre, le ligament deltoïde peut également être blessé avec les ligaments latéraux de la cheville dans les mécanismes classiques de l’entorse de la cheville d’inversion.

D’autres études remarquables sur la pathologie des blessures comprennent les suivantes:

1. Schäfer et Hintermann (1996) ont constaté que lors d’une arthroscopie de la cheville antérieure chez 110 patients présentant une instabilité chronique de l’articulation de la cheville, des lésions concomitantes du ligament deltoïde ont été retrouvées dans 23 chevilles (22).
2. Dans une revue rétrospective de 47 chevilles présentant une instabilité latérale chronique de la cheville et aucune douleur médiale de la cheville, des lésions du ligament deltoïde ont été observées dans 72% de toutes les chevilles. Une lésion deltoïde superficielle a été observée dans onze chevilles, quatre chevilles présentaient une lésion deltoïde profonde et 20 chevilles présentaient les deux composants du ligament deltoïde blessés (23).
3. Dans un sous-groupe de patients présentant des signes IRM de ligament latéral blessure, l’incidence des lésions deltoïdes était de 35% (24).
4. Hinterman et al (2002) ont réalisé une évaluation arthroscopique de 148 chevilles chroniquement instables et ont trouvé que l’incidence des lésions deltoïdes était d’environ 40%. Tous ces patients présentaient des lésions du complexe ligamentaire latéral (25). Environ un tiers de ces patients ont signalé des symptômes sur la face médiale du pied ou de la cheville.

Signes et symptômes

Le diagnostic d’une lésion du ligament médial de la cheville repose sur le mécanisme typique de la blessure et les résultats cliniques particuliers. Certains des points clés que les cliniciens doivent prendre en compte sont:

• Les patients présentant une lésion aiguë du ligament deltoïde se plaignent généralement de douleurs dans la partie antéromédiale de l’articulation de la cheville.
• A La caractéristique du diagnostic est la sensibilité de la gouttière médiale de l’articulation de la cheville (13).
• Les patients présentent généralement des antécédents de traumatisme d’éversion-pronation ou de supination-rotation externe.
• Cliniquement, le patient peut présenter un pied plat, avec une proéminence de la malléole médiale, un valgus arrière-pied prononcé et une pronation du pied affecté.
• Des ecchymoses et une sensibilité le long du ligament deltoïde sont présentes.
• Contrairement aux patients présentant un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur, le patient sera en mesure de corriger activement la déformation en valgus de l’arrière-pied et d’effectuer une seule montée du talon.
• Chez les patients présentant une instabilité chronique du ligament médial, précis le diagnostic peut être plus exigeant. Ces patients rapportent généralement un «abandon» médial, en particulier en descendant une colline ou des escaliers. Les versions chroniques présenteront un gonflement antéro-médial récurrent et une sensibilité douloureuse. Les patients développeront également une instabilité rotationnelle chronique, avec une augmentation du défaut d’alignement du valgus et des douleurs consécutives sur la face latérale de l’articulation de la cheville.
• Le test du tiroir antérieur et le test de l’inclinaison du talus peuvent être positifs.
• La douleur est reproduite sur des tests passifs en rotation externe et en éversion.

Radiographie et lésions du ligament deltoïde

Les radiographies standard sont utilisées pour exclure les fractures après un traumatisme aigu.Dans l’instabilité médiale chronique de la cheville, des radiographies de mise en charge standard sont prises pour évaluer les déformations segmentaires dans les trois plans. Une vue Saltzmann est généralement utilisée pour visualiser l’alignement de l’arrière-pied.

L’IRM peut aider à identifier un affaiblissement ou une avulsion de la malléole médiale, des lésions ostéochondrales, des lésions du ligament du ressort et du tibial postérieur / fléchisseur de l’hallux longus / fléchisseur tendons du long des doigts.

Cependant, l’IRM s’est avérée moins fiable pour détecter les déficits ligamentaires que l’évaluation arthroscopique (26). En outre, l’IRM s’est également avérée inutile pour déterminer si un traitement chirurgical ou conservateur des fractures de la cheville de type SER courantes est nécessaire (13).

Dans le cas d’instabilité médiale chronique de la cheville, il existe différents systèmes de classification basés sur une évaluation clinique, une évaluation arthroscopique ou des résultats chirurgicaux peropératoires. Il n’entre pas dans le cadre de cet article de fournir une discussion approfondie sur l’instabilité médiale chronique de la cheville. Le lecteur intéressé est dirigé vers les références 1, 13 et 22 à la fin de cet article.

Prise en charge

La prise en charge des entorses deltoïdes dépend en grande partie de la présence ou non d’une déchirure partielle (généralement impliquant uniquement la section superficielle du ligament), une déchirure complète (qui comprend la partie profonde menant à l’instabilité), ou s’il y a des blessures concomitantes. Les lésions graves du ligament deltoïde sont le plus souvent associées à une fracture du tibia et / ou du péroné.

Comme elles nécessiteront une intervention chirurgicale, le ligament deltoïde peut souvent être réparé simultanément. Par conséquent, ces types graves de lésions deltoïdes ne seront pas discutés. De plus, une reconstruction chirurgicale doit être envisagée dans les lésions combinées du ligament deltoïde et du ligament à ressort, avec ou sans atteinte du tendon tibial postérieur. Les entorses deltoïdes isolées sans fracture sont rares et il y a donc peu de preuves de recherche pour guider la prise en charge. Les entorses deltoïdes qui ne touchent que la partie superficielle et qui sont stables en rotation sont considérées comme ayant un bon pronostic et peuvent être traitées de manière non opératoire.

Traitement immédiat

1. Immobiliser avec un démarrer et éviter de porter le poids pendant les 5 à 7 premiers jours. Si le toucher ou la mise en charge partielle est douloureuse, le patient aura besoin de béquilles.
2. Glacez la cheville dans un seau à glace avec autant de flexion dorsale que confortable. Cela peut être fait pendant des séances de 20 minutes toutes les quelques heures au cours des premiers jours.
3. Compresser et élever la cheville entre les séances de glaçage.
4. Aucun AINS au cours des quatre premiers jours.

En termes de chargement précoce optimal, considérez ce qui suit:

1. Les exercices Light Theraband peuvent être utilisés pour renforcer en inversion et en rotation interne à partir d’un pied neutre positionner. Les mouvements d’éversion complète et de rotation externe sont à éviter.
2. Si le patient peut le tolérer, il peut également être en mesure d’effectuer des levées de mollets à deux jambes en commençant par une légère flexion plantaire. En flexion plantaire, le complexe musculaire médial de la cheville se contracte pour créer un arc et inverser le calcanéum. Dans cette position, le ligament deltoïde sera protégé de toute contrainte de traction.
3. Si disponible, la course en eau profonde peut être effectuée avec la cheville scotchée (pour protéger une éversion et une force de rotation externe – voir ci-dessous).
4. Lorsque la botte est retirée et que le client peut se mobiliser confortablement sans douleur, courir sur un tapis roulant Alter-G (voir figure 2) à 60% de son poids corporel peut commencer, avec le pied et la cheville scotchés pour éviter la pronation et l’éversion . Cette exécution Alter G doit être effectuée sous forme d’intervalles – par exemple, 30 secondes allumées avec 30 secondes de repos. La vitesse peut être choisie en fonction du confort. Le niveau de poids corporel peut être augmenté progressivement d’une séance à l’autre. Pour permettre une récupération adéquate entre les séances, la course Alter G ne doit pas être effectuée tous les jours, mais tous les deux jours.
5. Une fois que l’athlète atteint 90% de son poids corporel, la course au sol peut commencer. Si le tapis de course Alter G n’est pas disponible, l’athlète peut progresser à travers des étapes de course à l’eau ou de course sous-marine sur tapis roulant. Si Alter G et la course en piscine ne sont pas disponibles, il serait prudent d’avoir un athlète qui se mobilise sans douleur en marchant pendant une semaine avant le début de la course au sol.

Pour l’athlète avec un niveau plus sévère entorse deltoïde isolée (en particulier les fibres profondes), un stress précoce par retour trop tôt peut conduire à une cicatrisation ligamentaire en position étirée, contribuant à l’instabilité. Dans ce cas, le client peut être immobilisé dans une botte pendant quatre semaines, puis effectuer une marche confortable pendant deux semaines avant de reprendre la course. La formation de retour à la lumière doit être reportée à environ 6 à 8 semaines. C’est particulièrement le cas chez les patients dont le ligament à ressort a également été lésé.

Figure 2: Tapis de course Alter-G

Revenir au sport

L’athlète peut reprendre le sport s’il répond aux critères de sortie suivants:

1. Le gonflement médial de la cheville est contrôlé et n’augmente pas après le chargement des séances.
2. L’athlète a terminé 2 à 3 séances d’entraînement de type match complet avec des compteurs à grande vitesse, un volume total et des efforts d’accélération / décélération avec des changements de direction difficiles.
3. Atteint 90% ou plus lors d’un test de saut croisé.

Points clés sur un programme de retour au programme de course à pied

1. Faites toujours coller l’athlète pour protéger la cheville des forces de pronation et d’éversion excessives. Ci-dessous, une image d’une combinaison d’un ruban anti-pronation (‘Low Dye’) et d’un ruban anti-éversion.

Technique à faible teinture montrant une bande anti-pronation autour de la voûte plantaire

Technique à faible teinture – finition

Bande anti-inversion superposée à la technique de faible teinture

1. Blessures de bas grade telles car les lésions deltoïdes superficielles ou mineures du ligament deltoïde profond seraient généralement protégées pendant un certain temps dans une botte (discuté ci-dessus), puis progressaient via Alter G ou en piscine avant la course au sol. Sur la base de cette recommandation, la course au sol commencerait au plus tôt 10 à 14 jours après la blessure. Des blessures plus graves commenceraient à courir six semaines après la blessure.
2. Les progressions habituelles seraient:
   1. La course en ligne droite, augmentant à 75% de la pleine vitesse en quelques séances.
   2. Fartlek et course par intervalles pour le conditionnement, avec une progression graduelle du volume (vitesse plafonnée à 75%).
   3. Commencez des courses en «S» douces, des mouvements latéraux et des mouvements de pas. Celles-ci progressent lentement et confortablement, ce qui atteint également 75% d’intensité. Cela sera fait en même temps que (b) ci-dessus.
   4. Augmentez les efforts de vitesse à 100% avec les distances d’accélération et de décélération progressivement raccourcies en quelques séances – par exemple (en mètres): 30/20/30 → 20 / 20/20 → 10/20/10.
   5. Une fois la pleine vitesse atteinte, le critère suivant est de progresser dans un changement de direction brutal avec des mouvements d’accélération et de décélération rapides.
   6. Chez les footballeurs, les longs coups de pied du ballon sont généralement laissés jusqu’à ce que toutes les étapes de course soient terminées, car de longs coups de pied peuvent placer une grande éversion et une contrainte de rotation externe sur la cheville.
   7. La course peut être effectuée quotidiennement si l’athlète ne réagit pas d’une séance à l’autre.

Conclusion

Les entorses du ligament deltoïde ne sont pas une blessure courante à la cheville. Si elles se produisent, même les tensions légères du ligament deltoïde superficiel mettront plus de temps à se réhabiliter que les blessures légères sur la face latérale de la cheville. Les blessures de grade supérieur qui impliquent le ligament deltoïde profond entraîneront très probablement une période de convalescence beaucoup plus longue. Des blessures plus graves sont généralement associées à des pathologies plus graves telles qu’une fracture malléolaire et / ou une syndesmose.

En raison de la tendance naturelle de la cheville et du pied à se pronation et à se retourner lors de mouvements chargés tels que la course et l’atterrissage, un retour précoce au sport dans un complexe ligamentaire non cicatrisé peut conduire à un étirement excessif du ligament deltoïde, qui peut ensuite évoluer vers une instabilité pathologique chronique de la cheville médiale. Par conséquent, il est conseillé au clinicien de se déplacer lentement en rééducation avec les blessures les plus importantes qui impliquent le ligament deltoïde profond.