IVC-suodattimet

Mikä on IVC-suodatin? Mikä on sen tarkoitus?

Potilailla, joilla on veritulppa jalassaan, nimeltään syvä laskimotromboosi (DVT), on riski, että hyytymä katkeaa ja kulkeutuu kohti keuhkoa. Se pääsee keuhkoihin vatsan suuren laskimon kautta (kuva 1), nimeltään alempi vena cava (IVC). Matkustavaa hyytymää kutsutaan emboliksi. Kun se saavuttaa keuhkon (sen jälkeen kun se on kulkenut sydämen oikean kammion läpi) ja joutuu keuhkoihin, sitä kutsutaan keuhkoemboliaksi (PE). Suodatin voidaan asettaa IVC: hen (kuva 1) tarttumaan ja vangitsemaan liikkuva hyytymä estäen sitä pääsemästä keuhkoihin. Tällaisia suodattimia kutsuttiin aiemmin Greenfield-suodattimiksi, mutta nykyään on olemassa useita eri muotoisia suodattimia, joten yleisempi ja parempi termi on IVC-suodatin. Suodattimet eivät voi olla irrotettavia ja siten pysyviä, tai ne voivat olla irrotettavia ja siten jätettävissä vain muutamaan viikkoon tai kuukauteen.

Kuinka IVC-suodatin sijoitetaan?

Suodattimet sijoittaa tyypillisesti radiologi, verisuonikirurgi tai kardiologi laskimoon joko kaulaan tai nivusiin ja sitten katetrin kautta oikeaan kohtaan IVC: ssä (kuva 1). Itse sijoittelu on suhteellisen suoraviivaista ja kestää vain 10-15 minuuttia. Yhdessä valmisteiden kanssa menettely voi kestää 30-45 minuuttia; se voidaan tehdä avohoitona.

Mitä mahdollisia etuja ja haittoja on?

Suodattimen mahdollinen hyöty on selvä: Sen on tarkoitus tarttua kohtalaisen suuriin tai suuriin hyytymiin ja estää niitä kulkemasta keuhkoihin. Suodattimet eivät estä uusien hyytymien – jalan tai lantion DVT: n tai hyytymien muodostumista suodattimessa ja sen ympärillä – muodostumista. Suodattimen paikallaan pitämisellä voi olla haittoja. Yleisin komplikaatio IVC-suodattimen asettamisesta on hematoma tai verenvuoto katetrin lisäyskohdassa kaulassa tai nivusissa. Tämä ei tyypillisesti ole suuri ongelma, koska hematoma ratkaisee.

Todennäköisesti tärkein mahdollinen ongelma on, että suuri hyytymä tai useita pienempiä hyytymiä voi jäädä suodattimeen ja vaikeuttaa veren kulkemista suodattimesta. jalat sydämeen. Tämä voi johtaa suodattimen alapuolelle tuleviin DVT: iin, joihin joskus liittyy molemmat jalat. Lisäksi hyytymä voi muodostua suodattimen yläosaan ja johtaa silti PE: hen. Siten PE: itä voi tapahtua IVC-suodattimesta huolimatta. Harvinaisempia komplikaatioita ovat pienet palat suodattimen metallikehyksestä katkeamassa; suodattimen kallistuminen, asennon muuttaminen ja siten verenkierron estäminen IVC: ssä ja lisääntyvä riski DVT: lle; suodatin irtoaa ja kulkee sydämeen tai keuhkoihin; ja suodatin, joka aiheuttaa pienen reiän (perforaation) IVC: ssä, mikä johtaa sisäiseen verenvuotoon.

Kenen tulisi saada IVC-suodatin?

Ihmiset, joilla on uudessa DVT: ssä lantion tai reiden suurissa laskimoissa, jotka eivät pysty ottamaan verenohennuslääkkeitä turvallisesti nykyisen suuren verenvuodon tai suuren verenvuotoriskin takia, tulee olla IVC-suodatin. Kun verenohennuslääkkeiden aloittaminen on turvallista, muutaman päivän tai viikon kuluttua suodatin on poistettava.

Lääkärit harkitsevat joskus suodattimen sijoittamista. On kuitenkin vähemmän selvää, pitäisikö heidän todella sijoittaa näihin tilanteisiin. Koska suodattimet itsessään lisäävät verisuonijärjestelmää, lisäävät DVT: n riskiä ja koska ne voivat johtaa edellä selostettuihin komplikaatioihin, suodattimen sijoittamisen riski näissä tilanteissa voi olla suurempi kuin mahdollinen hyöty:

• Trauma: Ihmisillä, joilla on trauma, varsinkin jos se vaatii heitä liikkumattomaksi pitkäksi aikaa, on suurempi riski saada veritulppa. Monet näistä potilaista eivät myöskään voi käyttää verenohennuslääkkeitä verihyytymien estämiseen suuren verenvuotoriskin tai leikkaustarpeen vuoksi. On epäselvää, pitäisikö traumapotilailla saada IVC-suodatin, jos heillä ei ole uutta veritulppaa, mutta todennäköisesti ei.

• Ortopedinen leikkaus: Ortopedisiin leikkauksiin (lonkkaan) tai polven korvaaminen; suuret lantion, jalan tai selän leikkaukset) on suurempi verihyytymien riski. Useimpien potilaiden tulee olla verenohennuslääkkeitä leikkauksen jälkeen veritulppien muodostumisen estämiseksi.On epäselvää, saisiko ihmisillä, joilla on suuri veritulppariski, verenohennuslääkkeiden lisäksi myös IVC-suodatin, mutta todennäköisesti ei.

• Raskaus: Raskaana olevat potilaat sinulla on lisääntynyt veritulppariski lisääntyneen estrogeenitason ja raskaana olevan kohdun paineen seurauksena lantion isoihin laskimoihin. Ei ole selvää, pitäisikö raskaana olevien naisten, joilla on erityisen suuri riski DVT: lle, saada suodatin. Yläpuolella olevan raskaana olevan kohdun paine voi vahingoittaa suodattimia. Todennäköisesti harvoissa tilanteissa, joissa suodatinta tarvitaan ja on hyödyllistä, on vähän.

• Liikalihavuusleikkaus (liikalihavuusleikkaus): Lihavuusleikkauksessa olevilla ihmisillä on suurempi verihyytymien riski, koska ja itse liikalihavuus. Pienet tutkimukset osoittavat, että IVC-suodattimen sijoittaminen ennen leikkausta henkilölle, jolla ei ole veritulppaa, ei vähennä PE: n riskiä leikkauksen jälkeen.

• Toistuva DVT: Vaikka suodattimet Joskus otetaan huomioon potilaat, joilla on toinen (uusiutuva) laskimotukos huolimatta siitä, että he ovat saaneet verenohennuslääkkeitä, toisin sanoen potilailla, joilla on antikoagulanttihäiriö, ei ole tietoa siitä, että suodattimet olisivat tässä tilanteessa hyödyllisiä.

  Vakava keuhko- tai sydänsairaus: Potilailla, joilla on vaikea keuhko- tai sydänsairaus, jopa pieni tai keskikokoinen PE voi olla haitallista. Jos tällaisilla potilailla on DVT, suodattimien katsotaan joskus suojaavan keuhkoja hyytymiltä.

• Hyytymähäiriöt tai mekaaninen DVT-poisto (trombektomia): DVT: tä hoidetaan joskus voimakkailla hyytymillä. liuottamalla lääkkeitä, joita kutsutaan hyytymähäiriöiksi tai fibrinolyyttisiksi lääkkeiksi, tai asettamalla katetri hyytymään ja imemällä se ulos, jota kutsutaan mekaaniseksi trombektomiaksi. Koska huolta siitä, että hyytymän osat voivat irtoaa toimenpiteen aikana, IVC-suodatin asetetaan joskus väliaikaisesti.

Olemassa olevat ohjeet

Useat lääketieteelliset ryhmät ovat luoneet IVC-suodattimien parhaat käytännöt. American College of Chest Physicians ja Society of Interventional Radiology suosittelevat, että IVC-suodattimet sijoitetaan sellaiseen henkilöön, jolla on tunnettu lantion tai reiden DVT ja joka ei voi olla verenohennuslääkkeillä verenvuodon takia. 1,2 Seuraavat lisäsuositukset on annettu:

• American College of Chest Physicians suosittelee, että ihmiset eivät saa IVC-suodatinta, jos he pystyvät käyttämään verenohennuslääkkeitä.1

• Society of Interventional Radiology suosittelee IVC-suodattimia potilaille, joilla on uusi tai paheneva hyytymä verenohennuslääkkeillä, kun taas American College of Chest Physicians ei suosittele IVC-suodatinta tässä tilanteessa.1,2 The Interventional Radiology Society suosittelee myös IVC-suodatinta ihmisille, joilla on suuri PE, joilla on vielä todisteita DVT: stä. Lisäksi Society of Interventional Radiology suosittelee IVC-suodatinta DVT-potilailla, joilla on vaikea sydän- tai keuhkosairaus.

• Tunnistamalla IVC-suodattimien mahdolliset sivuvaikutukset, US Food and Drug Administration suosittelee IVC-suodattimien poistamista heti, kun suojaa PE: ltä ei enää tarvita. 3

Pitääkö minun jäädä antikoagulaatiosta, jos minulla on IVC-suodatin?

Verenohennus tulisi aloittaa uudelleen, kun verenvuoto on hävinnyt, vaikka IVC-suodatin olisi asetettu. On tärkeää aloittaa antikoagulaatio mahdollisimman pian, koska IVC-suodatin ei estä uusien verihyytymien muodostumista. Kun potilas on turvallisesti verenohennuslääkkeitä, suodatin on poistettava. Verenohennuslääkityksen kesto riippuu siitä, mikä aiheutti ensinnäkin DVT: n tai PE: n. Vaikka ihmisillä, joilla on IVC-suodatin, on hieman suurempi hyytymisriski tulevaisuudessa, kun verenohennusaineet lopetetaan, useimpien ihmisten ei pitäisi jatkaa antikoagulanttien käyttöä vain siksi, että IVC-suodatin on paikallaan. Kuinka kauan hoito verenohennuslääkkeillä on yksilöllinen päätös, josta on keskusteltava lääkärisi kanssa.

Kuinka IVC-suodatin poistetaan?

Radiologi tai verisuonikirurgi voi poistaa suodattimen asettamalla katetrin johonkin kaulan laskimoista samalla tavalla kuin silloin, kun suodatin asetettiin. Katetri kiinnittyy suodattimen yläosassa olevan koukun ympärille, joka voidaan sitten vetää ulos. Tämä on tyypillisesti avohoitomenettely. Suodattimen poistaminen onnistuu parhaiten, jos sitä yritetään kolmen kuukauden kuluessa sijoittamisesta. Suodattimen poistaminen vaikeutuu pidempään, koska sen jalat (tukijalat) upotetaan IVC: n seinään. Joskus suodattimia ei voida poistaa edes ensimmäisten kuukausien aikana niiden asettamisen jälkeen. Jotkut radiologit tai verisuonikirurgit tuntevat olonsa mukavaksi poistamalla suodattimen, kun potilas on verenohenninta; toiset haluavat potilaan keskeyttävän verenohennuslääkkeet ennen poistoa.

Yhteenveto

IVC-suodattimet tulisi yleensä varata potilaille, joilla on uusi, akuutti, tuore verihyytymä lantiossa tai reisissä ja jotka eivät voi turvallisesti käyttää verenohenninta lääkkeitä. Suodatin on poistettava mahdollisimman pian. Kuinka kauan pitää joku verenohennuslääkkeissä, jos IVC-suodatinta ei poisteta, riippuu useista tekijöistä, lähinnä syistä, miksi DVT tai PE muodostuivat ensin.

Suonistentit

Mikä on laskimostentti? Mikä on sen tarkoitus?

Suonistentit ovat pieniä verkkoputkia (kuva 2, soikea insertti), jotka työnnetään suuriin suoniin, kun ne kapenevat. Nämä stentit pitävät verisuonen auki, jotta veri voi jatkaa liikkumista jaloista sydämeen. Ne voidaan sijoittaa vatsan (ts. IVC) tai lantion suuriin laskimoihin.

May-Thurnerin oireyhtymä

Ihmisillä voi olla laskimoiden kaventuminen useista syistä. Yksi niistä on anatominen vaihtelu, jota kutsutaan May-Thurnerin oireyhtymäksi. Normaalissa anatomiassa oikeaan jalkaan johtava valtimo (nimeltään oikea yhteinen iliac-valtimo) lepää vasemman jalan (vasemman yhteisen iliac-laskimon) suoneen päällä. Joillakin ihmisillä valtimo aiheuttaa lisääntynyttä painetta laskimoon aiheuttaen laskimon kaventumisen (kuva 2). Ihmiset syntyvät tällä muunnelmalla ja heillä on se koko elämänsä ajan. Kapenema voi vaihdella lievästä vaikeaan. Joissakin tutkimuksissa arvioidaan, että 20 prosentilla ihmisistä on jonkin verran kaventumista. Vakava kapeneminen on harvinaisempaa. Suonet voivat myös kaventua kroonisesti aikaisempien DVT: n arpien tai ulkoisen puristuksen (esim. Syövän) seurauksena. Merkittävä kaventuminen voi johtaa verenkierron häiriöihin ja lisätä DVT: n kehittymisen mahdollisuutta.

Mitkä ovat May-Thurnerin oireyhtymän oireet?

Eniten ihmisillä, joilla on May-Thurnerin oireyhtymä, ei ole oireita, eivätkä he koskaan kehitä niitä. Vaikka laskimo on voimakkaasti kaventunut, ohittavat laskimot (sivusuojat) voivat avautua ja tyhjentää jalan siten, että potilaalla ei ole oireita. Joillakin ihmisillä kaventuminen voi kuitenkin johtaa krooniseen jalkojen turvotukseen tai myötävaikuttaa DVT: n muodostumiseen vasempaan jalkaan.

Kuinka May-Thurnerin oireyhtymä diagnosoidaan?

Jalkan rutiininomainen Doppler-ultraääni ei todennäköisesti näe kaventumista, koska mukana olevat laskimot ovat syvällä lantiossa, aluetta, jota Doppler-ultraääni ei pysty visualisoimaan. Lasketun tietokonetomografian venogrammi tai lantion magneettisen resonanssin venogrammi voivat osoittaa laskimon kapenemisen. Toinen tapa nähdä kapenema on injisoimalla kontrastiväriainetta jalan laskimoon, jota kutsutaan kontrastivenogrammiksi. Joskus laskimonsisäinen ultraääni tehdään ultraäänikatetrilla laskimossa. Tämän tarkoituksena on määrittää kapenemisen aste ja mitata paineet kavennetun laskimo-osan edessä ja takana sen selvittämiseksi, kuinka voimakkaasti kaventunut laskimo on.

Lisääntykö May-Thurner Oma riski DVT: stä?

Ei tiedetä, kuinka paljon laskimon kapeneminen lisää riskiä DVT: n kehittymiselle. DVT: t johtuvat usein useista riskitekijöistä, ei vain yhdestä. May-Thurnerin oireyhtymä voi vaikuttaa DVT: hen. On kuitenkin tärkeää määrittää muut riskitekijät (suuri leikkaus, suuri trauma, sairaalahoito tai muu liikkumattomuus, kaukomatkat, ehkäisypillerit, laastari tai rengas, raskaus jne.) Ja ehkä arvioida synnynnäisiä tai hankittuja hyytymishäiriöitä verikokeet ennen DVT: n esiintymisen syyttämistä May-Thurnerin oireyhtymästä.

Jos minulla on May-Thurneria, tarvitsenko stentin?

• Suonistenttejä ei ole tarkoitettu ihmisille, joilla ei ole oireita ja joilla ei ole ollut DVT: tä.

• Löytyneet henkilöt, joilla on jalkojen DVT joilla on merkittävä May-Thurnerin oireyhtymä, voidaan harkita stentille. Ei kuitenkaan tiedetä, vähentääkö stentin asettaminen veritulpan saamisen riskiä tulevaisuudessa.

• Stenttiä voidaan harkita May-Thurnerin oireyhtymää sairastavalla potilaalla. oli DVT ja jolla on edelleen merkittävää jalkakipua tai turvotusta muutaman kuukauden verenohennushoidon jälkeen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että jalkaoireet voivat lieventyä stentin asettamisen jälkeen.

Kuinka stentti sijoitetaan? Pysyykö se auki?

Stentti asetetaan katetrin avulla polven takana olevan jalan tai nivusten suurten suonien kautta siten, että stentti sijoitetaan kapenemisen alueelle.Suurin osa stenteistä on patentoitu ensimmäisten 1-2 vuoden ajan niiden asettamisen jälkeen.4 Valitettavasti jotkut kaventuvat 3-5 vuoden kuluessa. Kun stentit kapenevat, jalkojen turvotus voi lisääntyä. Radiologi, verisuonikirurgi tai interventiokardiologi voi laittaa katetrin jalan laskimoon ja avata stentin käyttämällä ilmapalloa stentin täyttämiseksi uudelleen tai asettamalla uuden stentin. Tämä onnistuu yleensä.

Kuinka seuraat, onko stentti vielä patentoitu?

Jos sinulla on stentti ja sinulle kehittyy enemmän jalkojen turvotusta, jalkakipuja tai uuden DVT: n, sitten radiologin, kirurgin tai kardiologin tulisi arvioida, onko stenttisi patentoitu ruiskuttamalla kontrastiväriainetta jalan laskimoihin. Ei tiedetä, tarvitsevatko stentillä kärsivät henkilöt, joilla on hyvin ja joilla ei ole uusia oireita, säännöllistä rutiininomaista seurantaa kuvilla (kuten tietokonetomografian venogrammi).

Tee Minun on pysyttävä verenohennuslääkkeissä, jos minulla on stentti?

Kun stentti on asetettu, pysyt todennäköisesti verenohennuslääkkeissä vähintään 3 kuukautta akuutin DVT: n hoitamiseksi. Päätös siitä, kuinka kauan verenohennetta käytetään, perustuu verihyytymän olosuhteisiin, verenvuotoriskiin ja siihen, kuinka hyvin siedät verenohennuslääkettä. Jos verenohennus lopetetaan, emme tiedä, aloitetaanko verihiutaleiden vastaiset lääkkeet (esim. Aspiriini vai klopidogreeli), koska ei tiedetä, ovatko verihiutaleiden estäjät hyödyllisiä pitämään suonistentteja auki.

Olemassa olevat ohjeet

Monia laskimostentteihin liittyviä kliinisiä hoitokysymyksiä ei tunneta, koska stenttejä ei ole tutkittu paljon kliinisissä tutkimuksissa. Siksi laskimostentteihin liittyy hyvin rajoitettuja ohjeita. Society for Vascular Surgery ja American Venous Forum suosittelevat stenttejä lantion suurille laskimoille, mutta ei polven takana olevalle reidelle, jos kaventumista havaitaan verihyytymän poistamisen jälkeen.5 Ei kuitenkaan tiedetä, onko stentit ovat todella hyödyllisiä ja vähentävät toistuvien hyytymien riskiä tässä tilanteessa.

Yhteenveto

Suonistentit voivat onnistua vähentämään jalkaoireita jalan DVT: n jälkeen kuten lantion laskimoiden kaventumisesta johtuva krooninen turvotus ja jalkakipu. Emme tiedä estävätkö stentit veritulppien muodostumista tulevaisuudessa vai kuinka kauan potilaan on pysyttävä verenohennuslääkkeillä tai verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä stentin asettamisen jälkeen. Stentit ovat vieraita kappaleita eivätkä ole vaarattomia. Ne voivat tukkeutua ajan myötä ja johtaa toistuvien radiologisten toimenpiteiden (angioplastioiden) tarpeeseen niiden avaamiseksi uudelleen. Siksi ne tulisi sijoittaa vasta sen jälkeen, kun riskit ja hyödyt on punnittu huolellisesti.

Kiitokset

Kiitämme Joe Chovania, lääketieteellinen kuvittaja, Cincinnati, OH , tämän artikkelin lukujen luomista varten.

Alaviitteet