Tiivistelmä
Tavoite. Voit arvioida leikkauksen kahden periorbitaalisen komplikaation esiintymistä kroonisen märkivän korvatulehduksen (CSOM) yhteydessä ja keskustella mahdollisista patofysiologisista mekanismeista. Materiaalit ja menetelmät. Tämä on retrospektiivinen arvostelu CSOM-leikkauksista, jotka tehtiin lokakuun 2005 ja tammikuun 2011 välillä sairaalassamme. Potilaiden varhaiset postoperatiiviset olosuhteet tutkittiin periorbitaalisen ekkymoosin ja subkonjunktivaalisen verenvuodon tunnistamiseksi. Tulokset. Kahdeksalla tapauksella 756 potilaasta todettiin olevan periorbitaalinen ekkymoosi, ja kahdella potilaalla oli myös samanaikainen subjunktivaalinen verenvuoto. Kaikissa tapauksissa, joissa komplikaatioita esiintyi, oli tehty tympanoplastia, ja kolmelle potilaalle oli tehty myös mastoidektoomia. Potilaiden ikä vaihteli 24-70 vuotta. Kaikissa heissä tila ilmeni leikkauksen jälkeisenä päivänä ja parani 5-10 päivän kuluessa. Täydellinen toipuminen kesti noin kuukauden. Johtopäätös. Periorbitaalinen ekkymoosi ja subkonjunktivaalinen verenvuoto ovat harvinaisia, mutta turvallisia komplikaatioita korva-leikkauksissa. Ehdot ovat itsestään rajoittuvia, eikä hallintaa tarvita.
1. Johdanto
Krooninen märkivä otitis media (CSOM) on melko yleinen sairaus, ja sitä hoidetaan yleensä leikkauksella. Useimmissa otologian osastoissa yleisimmät kirurgiset toimenpiteet suoritetaan CSOM-potilailla, ja kuten mitä tahansa muuta lääketieteellistä toimenpidettä, komplikaatioita voi tapahtua. Näihin komplikaatioihin kuuluvat anestesiaan liittyvät sekä otologiset ja kallonsisäiset komplikaatiot. Ihon ja haavan paranemiseen liittyviä ongelmia, kuten infektio, hematoma ja kuivuminen, pidetään pieninä komplikaatioina CSOM-leikkauksissa. Näissä leikkauksissa on ollut useita tapauksia harvinaisista, tavanomaisista onnettomuuksista. Tässä kuvaamme periorbitaalista ekkymoosia subkonjunktivaalisen verenvuodon kanssa tai ilman sitä melko harvinaisena korvaleikkausten komplikaationa. Vaikka tietämyksemme mukaan tuttu tila nenä- ja poskionteloiden leikkauksissa, otologisten leikkausten periorbitaaliset ongelmat nostivat ensin Rudnick et ai. joka kuvasi 4 tapausta periorbitaalista turvotusta ja selluliittia 97 potilaalla, joilla oli sisäkorvaistute. Tässä keskustellaan periorbitaalisesta ekkymoosista, joka on monimutkaisempi tila verrattuna kiertoradan alueen turvotukseen ja / tai punoitukseen.
2. Materiaalit ja menetelmät
Tämä on takautuva katsaus periorbitaalisen ekkymoosin ja / tai subjunktivaalisen verenvuodon esiintymisestä komplikaationa korvalleikkausten jälkeen, mukaan lukien tympanoplastia mastoidektomian kanssa tai ilman yliopistollisessa sairaalassamme, joka on korkea-asteen lähete . Laskimonsisäisiä kefalosporiiniantibiootteja annettiin profylaktisesti kaikille potilaille juuri ennen leikkausta ja annettiin sitten suun kautta leikkauksen jälkeen vielä 5 päivän ajan. Keskuksemme postoperaatioprotokolla on seuraava: puristusside kiinnitetään kaikkiin leikkaussalissa oleviin tapauksiin ja ensimmäinen uudelleenarviointi suoritetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä, kun side vaihdetaan ja seuraavat vierailut ovat kolmantena ja seitsemäntenä päivänä klo. sidoksen ja ompeleiden poistamisen aika. Sitten tehdään kuukausittaisia tutkimuksia enintään 3 kuukaudeksi. Seurantakäynnit järjestetään potilaan tilan mukaan. Tässä arvioidut leikkaukset tehtiin lokakuun 2005 ja tammikuun 2011 välisenä aikana. Tapaukset, joissa mainittiin silmän komplikaatiot, otettiin huomioon ja kliiniset piirteet tarkistettiin. Turvotuksen, periorbitaalisen ekkymoosin ja subkonjunktivaalisen verenvuodon intensiteetti määritettiin visuaalisesti tekijöiden luokituksen mukaan (taulukko 1). Kaikkia tapauksia seurattiin ainakin vuoden ajan.
|
||||||||||||||||||||||||||||
3. Tulokset
Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kokonaismäärä oli 756, heidän keski-ikänsä oli vuotta (min: 6; max: 72). Potilaista 468 (61,9%) ja 288 (38,1%) olivat naisia ja miehiä.Potilaille suoritetut leikkaustyypit olivat seuraavat: tympanoplastia (412 tapausta), tympanoplastia mastoidektomialla (244 tapausta), modifioitu radikaali mastoidektomia (63 tapausta) ja ossiculoplasty (37 tapausta). Kahdeksassa tapauksessa havaittiin periorbitaalinen ekkymoosi (kuviot 1 ja 2); kahdella heistä oli samanaikainen subkonjunktivaalinen verenvuoto (kuvat 1 (b) ja 2). Näiden potilaiden ikä vaihteli välillä 24–70, ja potilaiden tiedot on esitetty taulukossa 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
Kaikissa tapauksissa komplikaatioiden ensimmäinen esiintyminen oli leikkauksen jälkeisenä päivänä ei leikkaussalissa, ja olosuhteet pahenivat 2-3 päivän kuluessa. Kukaan potilaista ei kärsinyt näöntarkkuuden häiriöistä, vaikka lievä tai kohtalainen turvotus oli ekkymoosin mukana. Ekkymoosin resorboituminen kesti noin 5-10 päivää, mutta turvotus ja värimuutokset hävisivät täydellisesti kuukauden kuluessa. Kukaan potilaista ei valittanut kivusta, arkuudesta, kutinasta, repeämästä tai silmän liikkuvuuden rajoittamisesta. Systeemisiä oireita, kuten kuumetta, vilunväristyksiä, väsymystä, päänsärkyä tai nuhaa, ei havaittu.
4. Keskustelu
Periorbitaalisella turvotuksella ja mustelmilla on useita etiologioita, kuten kallon pohjan murtumat (kutsutaan myös pesukarhuiksi), kasvojen luiden murtumat, rhinoplasty, endoskooppinen sinusleikkaus, sinuiitti, pinnallinen silmäluomen selluliitti, preseptal infektiot ja allergiset reaktiot. Näissä olosuhteissa on ehdotettu erilaisia mekanismeja kuvaamaan, miten ödeema tai ekkymoosi indusoituu. Suurin osa näistä mekanismeista kääntyy periorbitaalisen alueen vaskulaarisen, imusuonten ja pehmytkudoksen anatomian ympärille. Veren kerääntymiseen silmän ympärillä on myös erilaisia selityksiä korvaleikkausten jälkeen, joista osa on alla.
Silmäluomien iho ei ole paksu, ja niiden välissä on vain ohut sidekudoskerros iho ja sen alla oleva lihaskerros. Tämä ohut ja löysä sidekudoskerros tapahtuu, kun nesteen, kuten veren, kertyminen tapahtuu loukkaantumisten jälkeen. Silmäluomien valtimoiden syöttö on peräisin useista astioista, mukaan lukien supratrokleaariset, supraorbitaaliset, kyynel- ja selkäiset nenävaltimot (oftalmiseen valtimoon); kulmavaltimo (kasvovaltimosta); poikittainen kasvovaltimo (pinnallisesta ajallisesta valtimosta); ja haarautuu itse pinnallisesta ajallisesta valtimosta. Toisaalta ajallista ja infratemporaalista aluetta ravitsevat ulomman kaulavaltimon päätehaarat. Pinnallinen ajallinen valtimo haarautuu temporoparietaalisessa fasciassa ja toimittaa ihon ja pehmytkudoksen ajallisella alueella. Sisäisessä ylävaltimon valtimossa on myös etu- ja taka-ajalliset oksat, jotka kulkevat ajallisen lihaksen syvällä pinnalla ja edistävät verta periorbitaalialueelle.
Silmäluomien ja alueen verenkierron lisäksi korvien ja silmien välisellä alueella olevat fascia-kerrokset ja tasot ansaitsevat huomionsa niiden roolista periorbitaalisen ekkymoosin kehittymisessä. On olemassa kolme peruskerrosta, jotka ovat jatkoa toisilleen: pinnallinen lihaksikas aponeuroottinen järjestelmä (SMAS, kasvot), galea (otsa); ja temporoparietal fascia (temppelissä). SMAS toimii kantajana pinnalla oleville pinnallisille rasvakerroksille, missä todelliset ja väärät pidätysnivelsiteet luovat monimutkaisen verkon, joka yhdistää dermiksen fasciakerroksiin pinnallisen rasvan kautta. Temppelissä pinnallinen rasva on vähäisempää eikä siinä ole nivelsiteitä, joten tällä tasolla vastustuskyky joko veren tai hydrostaattisen paineen muutoksiin vähenee, toisin kuin keskipinta, jossa tiheä pinnallinen rasva ja vahvemmat kiinnittymät.
Rudnick et ai. ilmoitti 4 tapausta periorbitaalista ödeemaa ja preseptaalista selluliittia 97 pediatrisella simpukan implantilla. Koska sinuiitin kiertoradakomplikaatiot ovat paljon yleisempiä lapsilla, tutkijat uskoivat leikkausta edeltävän rinosinusiitin olevan tärkein turvotusta ja turvotusta aiheuttava tekijä. Hoffman et ai. haastoi tämän käsityksen väittäen, että suuret iholäpät olivat tärkein asia ja että prosessi ei ole tarttuva ja itsestään rajoittuva. Sen lisäksi, että yritettiin ymmärtää turvotuksen mekanismi, Rudnick et ai. -Raportissa ei esiintynyt ekkymoosia. Kuten aiemmin mainittiin, tämän raportin kahdeksalla tapauksella oli ekkymoosi turvotuksella tai ilman sitä. Tähän sisältyvien tapausten määrä olisi kasvanut dramaattisesti, jos mukaan otettaisiin tapaukset, joissa vain turvotus olisi ollut. Toinen tekijä, joka eroaa tämän tutkimuksen ja Rudnick et ai. on, että sisäkorvaistute-leikkauksessa; temporalis fascia -siirtoa ei tarvitse kerätä. Keskuksessamme tarkastelimme myös 375 sisäkorvaistutteen rekistereitä, emmekä löytäneet ketään periorbitaalista ekkymoosista.
Kaikilla potilailla, joille kehittyi ekkymoosi, kirurginen lähestymistapa oli postaurikulaarinen ja siirre otettiin temporalis fasciasta . Yksi mahdollisuus on, että pinnallisen ajallisen laskimon joidenkin haarojen loukkaantuminen aiheutti häiriötä periorbitaalialueen laskimotyhjennyksessä ja että kohonnut hydrostaattinen paine johti punasolujen ekstravasaatioon ja ekkymoosin muodostumiseen. Verisuonirakenteen yksilöllinen anatominen vaihtelu periaurikulaarisella ja periorbitaalisella alueella johtaisi tilan harvinaisuuteen. Siirteensiirto oli yksi yleinen tapahtuma näillä kahdeksalla potilaalla, ja mastoidiporauksia tehtiin vain kolmella potilaista. Kenelläkään näistä potilaista ei ollut systeemistä hypertensiota tai he käyttivät antikoagulantteja tai asetyylisalisyylihappoa.
Erilaisilla ulkoisilla tekijöillä, jotka eivät ole kirurgisen toimenpiteen keskeisiä, voi myös olla merkitystä ekkymoosin kehittymisessä. Vaikka tiukalla siteellä ja sidoksella voi olla merkitystä turvotuksen kehittymisessä, yksipuolinen ekkymoosi näyttää todennäköisesti johtuvan tällaisesta pyöreästä paineesta kallon ympärillä. Myöskään alueen välittömän trauman olettama ei ole hyväksyttävä. Voimakas yskiminen ekstubaation aikana on toinen mahdollinen subjunktivaalisen verenvuodon lähde, mutta sen todennäköisyys, että se tapahtuu samalla puolella kuin leikkaus ja samanaikaisesti esiintyvän ekkymoosin kanssa periorbitaalisessa ihossa, tekee siitä epätodennäköisen nykyisillä koehenkilöillä. Useat otologit tekevät jonkin verran monimutkaista pehmytkudos manipulaatiota alueella, joka on aivan ulkokorvakanavan yläpuolella, joka on sygooman juuri, ja uskovat, että se on välttämätöntä paremmalle altistukselle keskikorvaan tai mastoidiporaukseen. Liian pitkälle meneminen eteenpäin zygoma-juuressa voi vaarantaa lähempänä kiertoradaa olevat alukset.
Päinvastoin kuin korvakirurgia, periorbitaalinen ödeema ja mustelmat ovat hyvin tunnettuja rhinoplastiassa. Ottaen huomioon osteotomioiden sijainti on suuri vaurioiden riski kulmialuksille tai niiden pienille haaroille, ja tämä todennäköisesti selittää periorbitaalisten muutosten mekanismin rhinoplastian aikana. Näiden oireiden voimakkuuden ja / tai keston vähentämiseksi otetaan jatkuvasti käyttöön tekniikoita, kuten steroidien käyttö, lidokaiinin ja adrenaliinin yhdistelmän paikallinen injektio ja subperiosteaalisen tunnelin luominen. Korvaoperaatioissa leikkausala ei kuitenkaan ole missään nimessä niin lähellä ekkoottista aluetta kuin rhinoplasty. Mielenkiintoista on, että kaikissa tapauksissa ihon värimuutokset tapahtuivat leikkauksen jälkeisenä päivänä, ei heti leikkauspöydällä. Sama tapahtuu rhinoplastiaan liittyvässä ekkymoosissa.
Viimeinen huomioitava asia on anestesian haitalliset vaikutukset. Vaikuttaa epätodennäköiseltä, että anestesialla olisi merkitystä periorbitaalisissa muutoksissa korvaleikkausten jälkeen. Joitakin oireita, kuten kahdenvälistä näön hämärtymistä, on ehdotettu, jotka näyttävät liittyvän joidenkin anestesia-aineiden antikolinergisiin sivuvaikutuksiin.Huolimaton silmien peittyminen voi johtaa sarveiskalvon kulumiseen myös pään ja kaulan leikkauksissa. Mutta keskusteluaiheemme on täysin erilainen asia. Toinen vaihtoehtoinen asia on paikallisen adrenaliiniliuoksen käyttö postaurikulaarialueella. Kumar ja Moturi raportoivat subkonjunktivaalisen verenvuodon ensimmäisen ja toisen molaarisen hampaiden uuttamisen jälkeen ja olettivat, että anestesia-liuoksen injektiolla voi olla merkitystä joko loukkaantumalla pterygomaxillaarisissa ja infratemporaalisissa tiloissa olevia syviä aluksia tai vahingoittamalla ratkaisu kohdunulkoisiin paikkoihin (ts. periorbitaalialueelle) aiheuttaen erikoisia silmäoireita. Ottaen huomioon pistoskohdan ja syvien kasvojen verisuonten välisen etäisyyden uskomme, että tämä teoria tuskin selittää tapauksiamme.
5. Päätelmä
Periorbitaalinen ödeema ja ekkymoosi, johon liittyy subkonjunktivaalinen verenvuoto, ovat harvinaisia komplikaatioita tympanoplastiassa tai mastoidileikkauksissa. Vaikka ne saattavat olla huolestuttavia potilaille ja heidän perheilleen, ne ovat itsestään rajoittuvia eivätkä käytännössä vaarallisia olosuhteita. Otologina tietoinen näiden komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuudesta estää tarpeettomat diagnostiset tai terapeuttiset toimenpiteet.
Eturistiriita
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
