Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä:

Punasolujen, valkosolujen ja verihiutaleiden vähenemistä kutsutaan pancytopeniaksi.

Pansytopenia heijastaa yleensä luuytimen vastausta ei-hematologisiin tiloihin (esimerkiksi infektio, lääkkeet, tulehdus, pahanlaatuisuus, ravitsemukselliset muutokset). On tärkeää sulkea nämä olosuhteet pois ennen paljon harvinaisempien hematologisten sairauksien tarkastelua. Asetus, jossa epänormaalit lukemat esiintyvät, vaikuttaa siihen, tarvitaanko hoitoa ennen syyn kiinnittämistä (esimerkiksi hematokriitti (Hct) alle 25%, jos potilaalla on angina pectoris, tai verihiutaleet alle 5000 potilaalla, jolla on melena jne.)

Suurin osa diagnooseista tehdään tekemällä huolellinen historia, fyysinen tentti, yksinkertainen verityö ja tarkistamalla ääreisveren tahra. Perussyyn selvittäminen on tärkeää ennen erityishoidon aloittamista.

Mitkä esityksen piirteet ohjaavat minua mahdollisiin syihin ja seuraaviin hoitovaiheisiin:

Pansytopenian merkit ja oireet ovat yleensä suoraan verrannollisia sytopenioiden asteeseen; lievää pansytopeniaa sairastavat potilaat ovat usein oireettomia.

Anemiaan liittyvät merkit ja oireet

Useimmilla potilailla, joiden hemoglobiinipitoisuus on yli 10 g / dl, ei ole merkkejä oireista, varsinkin jos anemia on kehittynyt vähitellen; akuutti verenhukka johtaa akuutimpiin oireisiin. Seuraavat ovat yleisiä oireita ja anemiaan liittyviä oireita: väsymys, päänsärky, hengenahdistus rasituksen aikana, kalpeus (iho, sidekalvo, kynsien sängyt), sydämentykytys, heikkous ja joskus angina pectoris vanhemmilla henkilöillä tai potilailla, joilla on sepelvaltimotauti.

Trombosytopeniaan liittyvät merkit ja oireet

Trombosytopenia aiheuttaa harvoin merkkejä tai oireita, kun verihiutaleiden määrä on yli 30000 mikrolitraa kohti. Poikkeuksia ovat tapaukset, joissa samanaikaisesti esiintyy hankittuja tai primaarisia verihiutaleiden toimintahäiriöitä (esimerkiksi myelodysplastiset oireyhtymät tai verihiutaleiden vastaisten aineiden, kuten aspiriini, klopidogreeli jne. Seuraavat ovat yleisiä trombosytopeniaan liittyviä oireita: nenäverenvuoto, ikenien verenvuoto, petekiat (havaitaan yleensä parhaiten esilääkealueilla ja taka-nielussa), runsas kuukautisverenvuoto, maha-suolikanavan verenvuoto, kallonsisäisen verenvuodon päänsärky (harvinainen ja yleensä vain vaikean trombosytopenian kanssa) ).

Leukopeniaan liittyvät merkit ja oireet

Leukopenia on yleensä toissijaista neutrofiilien määrän vähenemisen vuoksi. Neutropenia, jota kemoterapeuttiset aineet eivät indusoi, johtaa harvoin oireisiin, kunnes neutrofiilien määrä laskee alle 300 mikrolitraa kohti. Vakavan neutropenian yleisiä oireita ovat kuume, vilunväristykset ja toistuvat infektiot. Potilaat, joilla on vaikea neutropenia, ovat alttiita bakteeri- ja sieni-infektioille. Kuumeinen neutropenia edustaa lääketieteellistä kiireellisyyttä / hätäapua ja on yleensä osoitus sairaalahoitoon.

Kriittistä tietoa pansytopeniapotilaan historiasta

Yksityiskohtaisen historian saaminen on välttämätöntä. Aloitusaika, potilaan ikä, viimeaikainen lääkeaine- tai ympäristöaltistus, sytopenioiden sukututkimus ja olosuhteet, joissa pancytopenia kehittyi (sairaalasta tai yhteisöstä hankittu) ovat kaikki tärkeitä tekijöitä, jotka auttavat keskittymään työhön ja kaventamaan differentiaalidiagnoosi.

Aikaisempien verenkuvien määrittäminen voi olla erityisen hyödyllistä määritettäessä onko kyseessä akuutti, subakuutti vai krooninen prosessi. Yhteisössä hankittu vakava pancytopenia, joka kehittyy päivien tai viikkojen ajan, on epäilyttävämpää leukemian, aplastisen anemian tai lääke / toksiinialtistuksen suhteen. Vaihtoehtoisesti yhteisössä hankittu pansytopenia, joka on ollut läsnä useita kuukausia vuosia, johtuu todennäköisesti ravitsemuksellisista puutteista tai matalan asteen hematologisista häiriöistä (kuten matalan asteen MDS, matalan asteen lymfooma, yliherkkyys, suuri rakeinen lymfosyytti leukemia jne. ,).

Pansytopenia on yleistä sairaalahoidossa olevilla potilailla ja se on erityisen yleistä septikemiapotilailla, tehohoitopotilailla ja potilailla, joilla on vaikea maksasairaus. Yleensä tämän populaation pansytopenia liittyy septikemiaan, levinneeseen suonensisäiseen hyytymiseen, hyperplenismiin tai lääkkeisiin.

Ikä on myös tärkeä näkökohta pansytopenian differentiaalidiagnoosissa. Aplastinen anemia (sekä synnynnäinen että hankittu) ja virusinfektiot (HIV, Epstein-Barrin virus, sytomegalovirus) ovat yleisempiä lapsilla ja nuorilla aikuisilla; sairauksia, kuten myelodysplastisia oireyhtymiä, karvassoluleukemiaa, LGL-leukemiaa ja myelofibroosia, esiintyy harvoin lapsilla ja nuorilla aikuisilla.

Mitä laboratoriotutkimuksia teidän tulisi tilata diagnoosin tekemiseksi ja miten tuloksia tulisi tulkita?

Pansytopenian käsittelyn tulisi alkaa:

• täydellinen verenkuva (CBC), jolla on ero

• retikulosyyttien määrä

• kattava aineenvaihduntapaneeli

• perifeerisen veren tahran huolellinen tarkastelu

• B12- ja punasolufolaattimääritykset

Perifeerisen veren tahran läpäisemisen merkitystä kokeneelle hematologille tai patologille ei voida liioitella. korosti.

Akuutti pansytopenia potilaalla, jolla ei ole historiasta ilmeistä etiologiaa, on melkein aina osoitus luuytimen aspiraatista ja biopsiasta. HIV-testit ja muut virustaudit (EBV, CMV jne.) Tulisi harkita riskipotilailla.

Perifeerisen tahran avulla saatu oivallus: Tärkeitä vihjeitä punasoluista ja verihiutaleiden morfologiasta voidaan jättää huomiotta. potilas, joka on siirretty verensiirtoon, joten on parasta, jos mahdollista, tarkistaa perifeerinen näyte ennen verensiirtoa.

Punasolujen poikkeavuudet

Makrosytoosi on yleistä maksasairaudessa, B12-puutoksessa, folaatissa puute sekä synnynnäiset ja hankitut luuytimen vajaatoiminta (esimerkiksi aplastinen anemia, paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria, MDS). Perifeerisen tahran ydinsisäiset punasolut viittaavat myeloftisiin prosesseihin, myelofibroosiin tai muuhun imeytyvään luuytimen häiriöön.

Valkosolujen poikkeavuudet

Perifeeriset blastit ovat osoitus luuytimen biopsiasta ja yleensä merkitsevät leukemian, MDS: n tai muun infiltratiivisen luuytimen taudin esiintyminen. Suurten rakeisten lymfosyyttien läsnäolon pitäisi johtaa epäilyyn virustaudista tai LGL-leukemiasta. Hypogranulaaristen ja / tai dysmorfisten neutrofiilien Pseudo Pelger-Huet -solujen pitäisi herättää epäilyksiä MDS: stä. Hyperloboidut neutrofiilit voivat liittyä B12-puutokseen, lääkkeisiin tai MDS: ään. Myrkyllisiä rakeistuksia ja Dohle-kappaleita voidaan havaita sepsispotilailla.

Verihiutaleiden poikkeavuudet

Jättihiutaleita voidaan nähdä myelofibroosissa ja MDS: ssä. Epäkypsä verihiutalefraktio (IPF) on verihiutaleiden tuotannon mitta. IPF on vähäinen primaarisissa luuytimen vajaatoimintahäiriöissä ja kohonnut perifeerisen tuhoutumisen yhteydessä.

Retikulosyyttien määrä

Tämä on punasolujen tuoton mitta ja se on korjattava anemian asteelle. Useimmilla pansytopeniapotilailla on pieni absoluuttinen retikulosyyttimäärä. Merkittäviä poikkeuksia ovat sairaudet, kuten PNH, myelofthisic anemias ja myelofibrosis.

Mitkä olosuhteet voivat perustua pancytopeniaan:

Pansytopenian differentiaalinen diagnoosi:

pansytopenia hyposellulaarisella luulla luuydin:

• Perinnöllinen aplastinen anemia (esimerkiksi Fanconi-anemia, Shwachman-Diamond -oireyhtymä, dyskeratosis congenita, amegakaryosyyttinen trombosytopenia)

• hankittu aplastinen anemia

• MDS (15% tapauksista)

• PNH

• Leukemia (harvoin)

• LGL-leukemia (harvoin)

• Anorexia nervosa (harvinainen)

Pansytopenia, jossa on normosellulaarinen tai hypercellulaarinen luuydin

Ensisijaiset luuytimen häiriöt

• MDS

• Melofibroosi

• Akuutti myelooinen leukemia

• Akuutti lymfosyyttinen leukemia

• Myeloftiisi

• Lymfoproliferatiiviset häiriöt

• Multippeli myelooma

• LGL-leukemia

• Hypersplenismi

• Karvasoluleukemia

• Hemofagosyyttinen oireyhtymä

Toissijainen systeemisen sairauden takia

• Lupus

• Hypersplenismi

• Ravitsemuksellinen puute (B12 tai folaatti)

• Virusinfektiot (HIV, CMV, EBV jne.)

• Sepsis

• Ylimääräinen alkoholi

• Sarkoidoosi

• Bruselloosi

• Tuberkuloosi

Milloin sinun on tehtävä aggressiivisempia testejä?

Luuydin tentti koostuu aspiraatista (morfologian arvioimiseksi ja erityistutkimusten, kuten virtaussytometrian, sytogenetiikan, fluoresoivan in situ -hybridisaation jne.) suorittamiseksi ja biopsiasta solutason arvioimiseksi (karkea nyrkkisääntö on, että luuytimen soluisuus tulisi olla yhtä suuri kuin 100 miinus potilaan ikä). Luuydintutkimusta suositellaan käytännössä kaikissa selittämättömän pansytopeniatapauksissa, etenkin potilailla, joilla on vaikea oireenmukainen pansytopenia. Potilaat, joilla on sepsis, vaikea maksasairaus, sytotoksisesta kemoterapiasta johtuva pansytopenia, ravitsemukselliset puutteet ja lupus, eivät välttämättä tarvitse luuydintutkimusta.

Potilailla, joilla epäillään olevan primaarinen luuytimen vajaatoiminta, tulisi suorittaa luuytimen aspiraatti, biopsia (1-2 cm: n ydin), virtaussytometria, sytogenetiikka ja usein fluoresenssi in situ -hybridisaatiotesti (FISH) Jos potilaalla epäillään olevan perinnöllinen luuytimen vajaatoiminta, perifeerisen veren kromosomaalisen haurauden tutkimukset (esimerkiksi diepoksibutaani tai mitomysiini-C) on tehtävä Fanconi-anemian poissulkemiseksi.Perifeerisen veren telomeeripituus voi auttaa sulkemaan pois dyskeratosis congenita, ja geneettinen analyysi ribosomaalisten proteiinigeenien mutaatioiden etsimiseksi voi auttaa diagnosoimaan Shwachman-Diamond-oireyhtymän.

Perifeerisen verenkierron sytometria PNH: n etsimiseksi tulisi suorittaa kaikille potilaille, joilla on aplastinen anemia, epäilty PNH ja tietyt MDS-muodot, mukaan lukien hypoplastinen MDS ja jotkut refraktaariset anemiapotilaat.

Perifeerisen verenkierron sytometria ja T-solugeenien uudelleenjärjestelytutkimukset LGL: n suhteen on tehtävä potilaille, joilla on jatkuvasti korkea määrä suuria rakeisia lymfosyyttejä. diagnoosi on epäselvä.

Huomaa: Parvovirus B19 aiheuttaa punasoluaplasiaa potilailla, joilla on lyhentynyt punasolujen eloonjääminen (esimerkiksi sirppisolusairaus) ja potilailla, joilla on immuunipuutos. Se ei ole yleinen syy pancytopeniaan / aplastiseen anemiaan. Valitettava termi aplastinen kriisi (punasoluaplasia sirppisolusairautta sairastavalla potilaalla) on johtanut virheelliseen olettamaan, että tämä on yleinen syy pancytopeniaan.

Mistä kuvantamistutkimuksista (jos sellaisia on) on hyötyä?

Kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita pansytopenian valmistelussa, ellei epäillään lymfoproliferatiivista häiriötä tai splenomegaliaa. Rintakehän, vatsan, lantion ja / tai vatsan ultraäänitutkimus (CT) voi olla hyödyllinen näissä tilanteissa.

Mitä hoitoja sinun tulisi aloittaa välittömästi ja missä olosuhteissa – vaikka syy ei olisikaan tunnistettavissa?

Verituotteita, kuten pakattuja punasoluja (PRBC) ja verihiutaleita, tulisi käyttää harkiten. Akuutissa tilassa PRBC: itä tulisi antaa hengenvaarallisen anemian välttämiseksi ja verihiutaleiden verensiirtoja hengenvaarallisen verenvuodon estämiseksi. Tämän jälkeen verituotteet on tarkoitettu estämään anemia ja trombosytopenia. Hematopoieettisia kasvutekijöitä, etenkin granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää (G-CSF) ja granulosyyttien ja monosyyttien pesäkkeitä stimuloivaa tekijää (GM-CSF), ei tule antaa ennen kuin pansytopenian etiologia on tiedossa.

Verituotteita tulisi käyttää säteilytetään potilaille, joilla on immunosuppressio tai joilla voi olla taustalla oleva primaarinen luuytimen vajaatoiminta, jotta estetään verensiirto siirteen versus isännän tauti. Kaikkia verituotteita on leukreduktoitava alloimmunisaation lieventämiseksi ja virusleviämisen, kuten CMV: n, vähentämiseksi. Jos on mahdollista, että kantasolusiirtoa tarvitaan tulevaisuudessa, on erityisen tärkeää välttää perheen verenluovutusta.

Mitkä muut hoidot ovat hyödyllisiä komplikaatioiden vähentämisessä?

Alloimmunoitu verihiutaleiden verensiirtoon sietämättömät ja verenvuotoriskillä olevat potilaat voivat hyötyä aminokapronihaposta.

Mitä sinun tulisi kertoa potilaalle ja perheelle ennusteesta?

Pansytopenian ennuste riippuu sytopenioiden syvyydestä ja taustalla olevasta taudista. Pansytopenian mekanismin määrittäminen on kriittistä ennen lopullisen hoidon aloittamista, joka voi joko peittää diagnoosin tai joissakin tapauksissa vahingoittaa potilasta.

”Entä jos” -skenaariot.

Entä jos minä ”Olemme suorittaneet alkuvaiheen, mukaan lukien luuytimen aspiraatti, biopsia ja sytogenetiikka, ja diagnoosi ei ole vieläkään selvä?

Sellaisissa sairauksissa kuin aplastinen anemia, MDS, perinnölliset luuytimen vajaatoiminta, autoimmuunisairaudet, jne., lopullisen diagnoosin tekeminen on usein haastavaa. On tärkeää painottaa potilaalle, että joissakin tapauksissa yksi luuydintutkimus ei riitä lopullisen diagnoosin tekemiseen. Joskus kaksi tai kolme ajan kuluessa suoritettua luuydintä on tarpeen etiologia. Tällaisia tapauksia on osoitettu viittaus keskukseen, joka on erikoistunut luuytimen vajaatoiminnan häiriöihin. Vaikka tällaisissa tapauksissa on usein houkuttelevaa kokeilla erilaisia hoitoja empiirisesti, on aina parempi määrittää diagnoosi ennen kuin aloitat erapia, vaikka se merkitsisikin ylimääräisiä verensiirtoja.

Patofysiologia

Pansytopenian patofysiologia on vaihteleva, ja siitä keskustellaan yksityiskohtaisesti erityisissä tauteja koskevissa luvuissa.

Mitä muut kliiniset oireet voivat auttaa minua diagnosoimaan pansytopeniaa?

Tärkeät tai epätavalliset kysymykset / oireet, joita on kysyttävä historiasta

• Sytopenian ja / tai varhaisessa vaiheessa alkavan leukemian / MDS: n sukututkimus voi viitata perinnölliseen luuytimen vajaatoimintaan

• Perhehistoria keuhkofibroosista tai hiusten ennenaikaisesta harmaantumisesta voi olla vihje dyskeratosis congenitasta

• Vanhojen CBC: iden hankkiminen on aina hyödyllinen sairauden kroonisuuden määrittämisessä.

• Lyhyt kasvu on vihje siitä, että olet tekemisissä perinnöllisen luuytimen vajaatoiminnan kanssa. kysy vanhempien ja sisarusten pituudesta.

• PNH-potilailla voi olla vatsakipuparoxysmeja, selkäkipuja, hemoglobinuriaa, nielemisvaikeuksia ja erektiohäiriöitä

• Hiustenlähtö, perhosihottuma ja / tai suun haavaumat saavat herättää epäilyn lupuksesta.

Tärkeät tai epätavalliset merkit tai löydökset fyysisessä kokeessa

• Kuume, yöhikoilu, laihtuminen, lymfadenopatia ja tuki- ja liikuntaelimistön kipu ovat epätavallisia piirteitä aplastisen anemian esiintymiselle. Nämä oireet ovat tyypillisempiä autoimmuunisairauksille, infektioille, lymfoomille tai leukemialle.

• Café-au-lait -paikat, hypoplastiset kynnet, harmaat hiukset nuorilla potilailla, hevosenkengän munuaiset, epänormaalien peukalojen / numeroiden, lyhyen patsaan jne. pitäisi herättää epäilyksiä perinnöllisestä luuytimen vajaatoiminnasta.

• Korkea retikulosyyttien ja LDH: n pitäisi herättää epäilyjä PNH: sta

• Epänormaalin proprioreseptin, vähentyneiden polvien nykimisten ja tunnottomuuden tai parestesioiden pitäisi herättää epäilyksiä B-12-puutoksesta.

• Aiempi suuri mahalaukun leikkaus, terminaalisen ileumin tai mahalaukun ohitusleikkauksen poistamisen pitäisi herättää epäilyksiä ravitsemuksellisesta puutteesta.

• Palpautuva perna on epätavallista potilailla, joilla on aplastinen anemia, MDS tai ravitsemukselliset puutteet. Suurentuneen pernan tulisi kehottaa etsimään lymfoproliferatiivista tautia, hyperplenismiä, kirroosia jne.

Mitä muita laboratoriotutkimuksia voidaan tilata?

N / A

Mitä todisteita on?

Brodsky, RA. ”Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuira”. Veri. V. 124. 2014. s. 2804-2811. (Katsaus paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian patofysiologiaan, diagnoosiin ja hoitoon.)

Borowitz, MJ, Fiona, EY , DiGuiseppe, JA. ”Ohje paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian ja siihen liittyvien häiriöiden diagnosointiin ja seurantaan virtaussytometrialla”. Cytometry Part B Clin Cytom. Vol. 78. 2010. s. 211-230. (Consensus paper for the Clinical Cytometry Society PNH: n oikeasta diagnosoinnista ja seurannasta.)

Alter, BP. ”Perinnöllisen luuytimen vajaatoiminnan diagnoosi, genetiikka ja hallinta”. Hematologia Am Soc Hematol Educational Program. 2007. s. 29-39. (Katsaus diagnoosimenetelmään ja perinnöllisen luuytimen vajaatoiminnan hallintaan.)

Matsui, WT, Brodsky, RA, Smith, BD, Borowitz, MJ, Jones, RJ. ”Kvantitatiivinen analyysi luuytimen CD34-soluista aplastisessa anemiassa ja hypoplastisissa myelodysplastisissa oireyhtymissä”. Leukemia. Voi. 20. 2006. Sivut 458-462. (Osoitus, että luuytimen CD34-määrä voi auttaa erottamaan aplastisen anemian ja hypoplastiset myelodysplastiset oireyhtymät. CD34 + -solujen määrä aplastista anemiaa sairastavien potilaiden luuissa vähenee huomattavasti. Sitä vastoin CD34 + -solujen prosenttiosuus MDS-potilaiden luuytimessä on yleensä normaali tai kohonnut.)

Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. ”Maailman terveysjärjestön (WHO) myelooisten kasvainten ja akuutin leukemian luokituksen vuoden 2008 tarkistus: perustelut ja tärkeät muutokset”. Veri. Voi. 114. 2009. s. 937-951. (WHO: n konsensuspaperi myelooisten kasvainten luokittelusta. Hyvä osa myelodysplastisten oireyhtymien luokittelusta.)

DeZern, AE, Symons, HJ, Resar, LS, Borowitz, MJ, Armanios, MY, Brodsky, RA. ”Paroksismaalisten yöllisten hemoglobinuriakloonien havaitseminen perittyjen luuytimen vajaatoiminta-oireiden poissulkemiseksi.” Eur J Haematol. Voi. 92. 2014. s. 467-70. (Osoitus, että PNH-solujen havaitseminen luuytimen vajaatoimintatiloissa auttaa sulkemaan pois synnynnäiset aplastinen anemia.)

Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. ”Räjähdyksen muodostavat yksikköerytroidimääritykset solujen luuytimen vajaatoimintahäiriöiden erottamiseksi”. Exp Hematol. Voi. 41. 2013. s. 808-816. (Osoitus, että BFU-E-määritykset voivat auttaa erottamaan MDS: n kaltaiset primaariset kantasoluviat puhtaasta punasoluaplasiasta ja LGL: stä.)