kohdun leomyomyomat, kohdun myomas, kohdun fibroidit

Fibroidit ovat tavallisimpia kohdun kasvaimia, joita esiintyy 70-80%: lla kaikista naisista 50-vuotiaana. ilmaantuvuus liittyy etnisyyteen (yleisemmin afrikkalaisten syntyperien kanssa), sukututkimukseen ja hedelmällisyyteen. Hyvin harvat fibroidit ovat pahanlaatuisia.

Diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Diagnostiikkakriteerit

Fibroidit ovat yleensä oireettomia ja ne voidaan havaita sattumalta fyysiset tutkimukset tai kuvantamistutkimukset.

• Tutkimustulokset vaihtelevat, ja niihin voi sisältyä iso epäsäännöllinen kohtu, keskimmäinen vatsaontelon massa tai vaikutelma lisämassasta.

On olemassa tyypillisiä havaintoja ultraäänestä, CT: stä ja MRI: stä.

• Ultraääntä voidaan käyttää ensisijaisena vahvistavana testinä, jos epäillään kohdun fibroideja.

• MRI voi auttaa erottamaan, johtuuko potentiaalinen fibrooma kohdusta, munasarjasta tai muista vierekkäisistä rakenteista.

Kuvantamisena tekniikat paranevat, pienempiä fibroideja voidaan havaita, mikä lisää todennäköisyyttä, että fibroideja syytetään väärin muiden lantion ongelmien aiheuttamista oireista.

Fibroidit ovat yleensä paikallaan kohdun limakalvon pinnan alla (submuko me tai submukosaalinen), myometriumissa (intramuraalinen) ja hieman ulomman kohdun serosan alla (suberosal).

• Submukoosiset myoomat voivat roikkua varresta (jalkainen) ja ulottua kohdun limakalvon ontelo (intrakavitaalinen) tai jopa esiinluiskahduttava kohdunkaulan läpi.

• Suberosaaliset myoomat voivat myös roikkua varresta (jalkainen) ja ulottua ulospäin adnexaaliseen paikkaan, jossa ne voivat käydä vääntymässä ( verenkierrossa).

• Harvoin fibroideja löytyy retroperitoneumista ilman kiinnittymistä kohtuun.

Differentiaalidiagnoosi

Suurikokoisten, kiinteiden lantion kasvainten differentiaalidiagnoosi riippuu elimestä, josta ne syntyvät.

• Kohdumoomilla on tunnusomainen ulkonäkö ultraäänitutkimuksessa. .

  massa.

• Adenomyoosi on yleensä arka ja voi muuttua kuukautiskierron aikana.

• Sitä vastoin kohdun fibroidit eivät ole riippumattomia ja kasvavat hitaasti tutkimuksen aikana, elleivät ne rappeudu.

• Pedikuloidut submukoosiset myoomat voivat jäljitellä kohdun limakalvon polyyppejä.

• Pedunculoidut suberosaaliset myoomat voivat jäljitellä kiinteitä munasarjojen kasvaimia.

• Yksittäinen nopeasti kasvava kohdun fibroidi voi aiheuttaa huolta kohdun leiomyosarkoomasta; tämä harvinainen tila vaikuttaa kuitenkin vain yhdelle 400-800 kohdun kohdusta eikä ole erilainen kuin ei-nopeasti kasvava fibrooma.

• Kohdun limakalvon biopsia tai MRI on turvallisempi tapa diagnosoida leiomyosarkooma kuin kohdun poisto, jonka kuolleisuusaste on 1-1,5 / 1000 naisilla, joilla ei ole lantion pahanlaatuisia kasvaimia.

Hoito

Koska fibroidit ovat yleisiä, ne esiintyvät usein samanaikaisesti muiden lantion oireiden syiden kanssa. Siksi hoito riippuu usein potilaan päävalituksesta. Lisäksi on tärkeää käyttää tarkkaa diagnostista perustelua potilaille, joilla on voimakas tai epäsäännöllinen kohdun verenvuoto, krooninen lantionpaine / kipu tai hedelmättömyys. Fibroidit voivat olla viattomia sivullisia näissä tilanteissa. (Katso kuvasta 1 yleinen hoitosuunnitelma.)

Kuva 1.n

Hallinta, kun pääasiallinen raskas tai epäsäännöllinen kohdun verenvuoto on

Kohdut todennäköisesti aiheuttavat epänormaalia kohdun verenvuotoa vääristämällä ympäröivää myometriumia, ohentavan päällekkäistä kohdun limakalvoa tai lisäämällä kohdun limakalvon pinta-alaa. Verenvuoto on tyypillisesti syklistä, mutta raskasta (menorragia).

Muita epänormaalin kohdun verenvuodon syitä, jotka esiintyvät rinnassa fibroidien kanssa, ovat anatomiset syyt (kohdun limakalvon tai kohdunkaulan polyypit, kohdun limakalvon hyperplasia / syöpä), hankittu tai peritty koagulopatia, kohdun infektio tai endokrinopatiat, jotka johtavat krooniseen anovulaatioon (munasarjojen monirakkulatauti, kilpirauhasen häiriöt, liikalihavuus / diabetes ja lisämunuaissairaudet).

Fibroidien aiheuttaman voimakkaan tai epäsäännöllisen verenvuodon hoito alkaa kuukautiskiertoa säätelevillä lääkkeillä. joista sisältää suun kautta otettavia ehkäisyvalmisteita (OCP) ja oraalisia ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä.

• Muita ehkäisysteroidien annostelureittejä ovat laastarit (OrthoEvra), emättimen renkaat (Nuvaring), ihonalainen implantit (Implanon), IUD (Mirena) ja injektoitava medroksiprogesteroni (DepoProvera).

• Injektoitavat GnRH-agonistit luovat vaihdevuodetilan alkuvaiheen stimulaatiovaiheen jälkeen.

• Tämä estää verenvuodon useimmista syistä (paitsi kasvaimia ja infektioita), aivan kuten vaihdevuodet ovat normaalin kohdun verenvuodon loppu.

Kirurgiset valinnat voidaan jakaa hedelmällisyyttä ylläpitäviin (myomektomia) ja muihin.

• Myomektomia: hysteroskooppinen

• Hedelmällisyyden säilyttäminen hysteroskooppisella fibroidiresektiolla on erinomainen valinta fibroideille, jotka ulottuvat vähintään 50% kohdun limakalvon onteloon.

• Joskus suuremmat fibroidit vaativat vaiheittaisen toimenpiteen, jossa kirurgi poistaa turvallisesti mahdollisimman paljon fibroidia ensimmäisessä toimenpiteessä ja palaa sitten kuukautta myöhemmin poistamaan loput, jotka myometrium on suulakepuristanut endometriumin onteloon.

• Myomektomia: vatsan

• Vatsan myomektomiat säilyttävät myös hedelmällisyyden, ja ne voidaan suorittaa laparoskooppisilla / robotti- tai avoimilla kirurgisilla menetelmillä.

• Adjuvanttihoito 2-3 kuukautta w GnRH-agonistilla fibroidin kutistamiseksi on vaihtoehto.

• Adjuvanttihoito ennen myomectomiaa voi vaikuttaa kykyyn löytää dissektiotasoja nekroosin takia ja johtaa ”mushiin” fibrooma.

Kirurgisiin valintoihin, jotka eivät säilytä hedelmällisyyttä, sisältyy globaalinen kohdun limakalvon ablaatio submukoosisten fibroidien kohdalla < halkaisijaltaan 2–3 cm ( GEA), kohdun valtimon embolisaatio (UAE), MRI-ohjattu kohdennettu ultraääni (ei laajalti saatavilla) ja kohdun poisto.

Kohtuullinen hoitotapa naisille, joilla on fibroideja ja raskas tai epäsäännöllinen kohdun verenvuoto, olisi:

• Sulje pois muut verenvuodon etiologiat.

• Aloita lääketieteellisestä hoidosta.

• Jos lääketieteelliseen hoitoon liittyy vasta-aiheita, hoitovastetta tai sivuvaikutuksia, joita ei voida hyväksyä, arvioi potilaan halu hedelmällisyyteen, kohdun säilyttämiseen ja lopulliseen oireiden hallintaan.

• Suosittele myomectomiaa naisille haluavat säilyttää hedelmällisyytensä, kohdun limakalvon ablaatio tai kohdun embolisaatio naisille, jotka haluavat säilyttää kohtuunsa mutta eivät hedelmällisyyttään, ja kohdunpoisto lopullista hoitoa varten.

Kun neuvotaan nuorempia naisia (< 40) huomaa, että etäisyys vaihdevuodesta liittyy suurempaan hoitovikojen määrään myomektomian, EA: n ja UFE: n jälkeen, mutta ei kohdunpoistoa.

Hallinta, kun lantion paine tai kipu on päävalitus

Kohdunpoisto on lopullinen hoito, mutta sillä on suurimmat riskit. Hoito fibroidin kutistamiseksi ja vähemmän sairaan reitin mahdollistamiseksi voi vähentää näitä riskejä. Ihannetapauksessa emättimen kohdunpoisto suoritetaan pienentyneen sairastuvuuden vuoksi. Laparoskooppisen kohdunpoiston tulisi olla toinen valinta ja vatsan kohdun poisto viimeisenä keinona.

Lasikuivat aiheuttavat todennäköisesti lantionpaineen niiden lisääntyvän massan (lisääntyvän vatsan ympärysmitta) tai tiettyjen elinten (virtsarakon, virtsaputken, peräsuolen) törmäyksen vuoksi ) tai lantion hermot.

• Akuutti vatsan tai lantion kipu on harvinainen kohdun komplikaatio, ja sitä esiintyy tyypillisesti yhdessä kolmesta tilanteesta:

• Suberosaalisen pedunculoidun fibroidin vääntö

• Nopeasti kasvavan fibroidin rappeutuminen (kuten voi esiintyä raskauden aikana)

• Yritetty submukoosisen fibroidin kohdun räjähdys

• Muita akuutin vatsan yleisempiä etiologioita tulisi harkita ennen fibroidin tuomitsemista.

Kroonisella lantionkivulla on monia syitä, ja fibroideja esiintyy harvoin.

• Etiologiaan kuuluvat todennäköisemmin endometrioosi, adenomyoosi, myofasciaaliset tai neuropaattiset syyt tai maha-suolikanavan krooniset tilat. tai virtsatiet.

Fibroidit voivat aiheuttaa kroonista dysmenorreaa lisäämällä kuukautisten verenkierron kestoa ja määrää – tilan, joka pitäisi korjata, kun verenvuoto paranee hoidon yhteydessä suositusten mukaisesti ”Runsas tai epäsäännöllinen kohdun verenvuoto.

Hoito

• Potilaille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä, kohdun tilavuus voidaan vähentää 25-50% GnRH: lla agonistihoito, joka palaa edelliseen kokoonsa kahden vuoden kuluessa hoidon lopettamisesta.

• Suurten fibroidien poistaminen laparoskooppisen tai avoimen myomektomian avulla voi myös vähentää merkittävästi irtotavaraa; kuitenkin. 14–27% potilaista tarvitsee uudelleenoperaatiota 4–10 vuoden kuluessa.

• Potilaille, jotka haluavat välttää kohdunpoiston, kohdun valtimon embolisaatio (UAE) voi ajan mittaan vähentää merkittävästi fibroidin kokoa (42% 3 kuukaudessa), ja uudelleenoperaatioaste on 20-40% viiden vuoden kuluessa.

Kohtuullinen hoitotapa naisille, joilla on fibroideja ja lantion epämukavuutta, olisi:

• Sulje pois muita etiologioita. varsinkin jos kipu ja ei paine ovat eniten häiritseviä oireita.

• Potilaille, joilla on kivulias kuukautinen. käytä hoitomenetelmiä, jotka on kuvattu kohdassa ”Raskaan tai epäsäännöllisen kohdun verenvuoto.”

• Potilaille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyyden. tarjota myomektomia- tai GnRH-agonistihoitoa.

• Potilaille, jotka eivät halua tulevaa hedelmällisyyttä. tarjoavat UAE: ta tai kohdunpoistoa.

Lapsettomuus

Koska ne ovat niin yleisiä, fibroideja esiintyy usein, kun parien hedelmättömyys arvioidaan. Munanjohtimia tukkivat fibroidit ovat melko harvinaisia. Submukoosiset myoomat, jotka peittävät tai vääristävät endometriumia, voivat aiheuttaa hysteroskooppisen poistamisen, vaikka ne eivät olisikaan hedelmättömyys. Satunnaistetut tutkimukset eivät ole osoittaneet hedelmällisyyden lisääntymistä myomektomian jälkeen, mutta useat prospektiiviset ja retrospektiiviset tutkimukset viittaavat lisääntyneeseen hedelmällisyyteen.

Komplikaatiot

fibroidien luonnollinen eteneminen on erittäin vaihtelevaa, ei vain naiselta naiselle, mutta fibroidista fibroidiin, jopa saman potilaan sisällä.

Jos fibroideja ei hoideta todella oireettomalla naisella, on vain vähän, jos ollenkaan, pitkäaikaisia komplikaatioita.

oireenmukaiset naiset, käsittelemätön fibroidi voi suurentua tai kutistua ja verenvuoto voi voimistua tai hävitä.

• Kun fibroidi kasvaa, massavaikutus voi aiheuttaa ongelmia lantionpaineessa / kivussa, tukossa. virtsajohdot, jalkojen, peräsuolen ja häpyjen varicosities, dyspareunia, ummetus ja / tai virtsatiheys.

• Raskauden aikana keisarileikkaus on tarpeen kohdunkaulan tai alemman kohdun takia kohdun fibroidit, jotka estävät emättimen toimituksen. hormonaalinen hoito olosuhteista riippumatta (ehkäisy, endometrioosi, dysmenorrea tai adenomyoosi).

  • Yhdistetyssä OCP: ssä on lisääntynyt veritulppien riski, etenkin yli 35-vuotiailla tupakoitsijoilla.

  • GnRH-agonistin käyttöön liittyy kaikkia vaihdevuosien oireita, kuten kuumia aaltoja, ärtyneisyyttä, pahenevan masennuksen, heikentyneen libidon, atrofisen vaginiitin ja vähentyneen luun tiheyden.

  • Lisähoito noretindroniasetaatilla voi vähentää kuumia aaltoja ja luukadoa heikentämättä hoidon tehokkuutta.

  Arabiemiirikunnilla on ainutlaatuinen joukko komplikaatioita, jotka johtuvat tromboosista, joista yleisimpiä ovat kipu nekroosista johtuva kipu ja infektiot, ja vakavimpiin kuuluu muiden tärkeiden verisuonten tahaton embolisaatio pakaroihin, virtsarakoon tai munasarjoihin.

  fibroidien kirurgisen hoidon riskit ovat samanlaiset kuin useimmissa leikkauksissa. Verenvuodon, infektion, hermovaurion ja suolen ja / tai virtsarakon vaurioitumisen riski on yleisimpiä komplikaatioita.

  • Myomektomialla on yleensä suurempi veren menetys kuin muilla kirurgisilla komplikaatioilla, mutta se voi lievittyä leikkauksen aikana farmakologisesti ja mekaanisesti verisuonivirtauksen vähenemiseen fibroosiin ja ympäröivään myometriumiin.

  • Hyvänlaatuisten fibroidien kohdunpoisto kuolleisuus on 1-1,5 / 1000 tapausta.

  Ennuste ja tulos

  Taulukko I sisältää ennusteet ja tulokset.

  Taulukko I.

  Interventio	Indikaatio	Hedelmällisyys	Hyöty / aika-prosenttiosuus	Suurimmat komplikaatiot (arvioidut määrät)	Huomioon otettavat seikat
  Yhdistetty estrogeeni / progesteroni	Verenvuoto	Säilötyt	25% / 4 kk	Verihyytymät (9-10 / 10000 naista / vuosi)	Suhteellinen korkea noudattamatta jättämisaste
  Pitkävaikutteinen IUD: n muodostaminen	Verenvuoto	Säilytetty	75% / 2 vuosi	Ei mitään	IUD: n karkotus korkeampi suuremmilla fibroideilla
  Lupron (GnRH-agonisti)	Verenvuoto tai bulkki	Säilytetty	35-65 tilavuuden vähennysprosentti / 3 kk	Osteopenia pitkäaikaisen käytön jälkeen ilman lisäosia	Vaihdevuosioireet (voivat olla vaikeita ensimmäisen kuukauden aikana), uusiutuminen lopettamisen jälkeen
  Kohdun limakalvon ablaatio	Verenvuoto, limakalvon limakalvot < 2-3 cm	Ei säilynyt	40 % / 6 kk	Kohdun perforaatio (1,3% 1. sukupolvi, 0.3% 2. sukupolvi)	Jos < 40 vuotta vanha, 40% uudelleenoperaatioaste vaihdevuosien aikana Suurempi piilevän syövän riski myöhemmin, varsinkin jos nuorempi. Kuukautisten prosenttiosuus / 5 v.	Nekroosista tai infektiosta johtuva kipu (10-15%)	30% uudelleenkäyttöaste 5 vuoden sisällä
  Transabdominaalinen myomektomia	Verenvuoto tai irtotavarana	Säilötty	89% / 1 vuosi16% / 8 vuotta	Verensiirto (25-30 % avoimista tapauksista)	14-27% uudelleenkäyttöaste 4-10 vuoden sisällä
  Kohdun poisto yhteensä	Verenvuoto tai irtotavaraa	Ei säilytä	100% välittömästi	Verensiirto (5%) Virtsateiden vamma (1%)	Tehokkain, suurin riski

  Mikä on näyttö erityisistä hoito- ja hoitosuosituksista

  ”American College of Obstetricians and Gynecologists”. Obstet Gynecol. Vuosikerta 112. 2008. Sivut 387-400.

  Laughlin, SK, Stewart, EA. ”Kohtu Leiomyomas: Lähestyminen heterogeeniseen tilaan ”. Obstet Gynecol. Voi. 117. 2011. s. 396-403.

  Marjoribanks, J, Lethaby, A, Farquhar, C. ”Leikkaus vs. lääketieteellinen hoito raskaasta kuukautisverenvuodosta”. Cochrane-tietokanta systemaattisista arvosteluista. 2006.

  ”Krooninen lantion kipu. ACOG Practice Bulletin nro 51. American College of Synnytyslääkärit ja gynekologit ”. Obstet Gynecol. Voi. 103. 2004. sivut 589-605.

  Levy, BS. ”Modern Management of Uterine Fibroids”. Acta Obstetricia et Gynecologica. Vuosikerta 87. 2008. Sivut 812-23.

  Viswanathan, M, Hartmann, K, McKoy, N, Stuart, G, Rnakins, N. ”Kohdun fibroidien hallinta: todisteiden päivitys”. Todistusraportti / tekniikan arviointi. Voi. 154. 2007. s. 1-122.

  Tekijänoikeus © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Kaikki oikeudet pidätetään.

  Kukaan sponsori tai mainostaja ei ole osallistunut, hyväksynyt tai maksanut päätöksentekijän Medicine LLC: n tarjoamasta sisällöstä. Lisensoitu sisältö on DSM: n omaisuutta ja tekijänoikeuksien alaista.