Keuhkojen kapillaarikiilan kiilapaineen aaltomuoto
Keuhkojen kapillaarikiilojen normaali keskimääräinen paine (PCWP) on 2–14 mmHg (kuva 2.16). Todellinen PCWP voidaan mitata vain ilman keuhkovaltimon anterogradista virtausta ja päätyreikäkatetrilla siten, että paine siirtyy keskeytymättömän nestepylvään läpi vasemmasta atriumista keuhkolaskimoiden ja keuhkojen kapillaarikerroksen läpi katetrin kärki kiilautui keuhkovaltimoon. Näissä olosuhteissa PCWP heijastaa vasemman eteispaineen a- ja v-aaltoja sekä x- ja y-laskuja.
PCWP-jäljityksellä on useita merkittäviä eroja suoraan mitattuun eteispaineen aaltomuotoon. C-aalto puuttuu paineaallon vaimennetusta luonteesta johtuen. V-aalto ylittää tyypillisesti PCWP-jäljityksen aallon. Koska paineaalto siirtyy keuhkojen kapillaarikerroksen läpi, tapahtuu merkittävä aikaviive elektrokardiografisen tapahtuman ja vastaavan paineaallon alkamisen välillä. Viive voi vaihdella huomattavasti paineaallon kulkeman matkan mukaan. Lyhyempiä viiveitä havaitaan, kun PCWP saadaan katetrin kärjestä kauempana olevasta sijainnista. Tyypillisesti aallon huippu seuraa EKG: n P-aaltoa noin 240 ms: lla eikä 80 ms: n kohdalla, kuten oikean eteisen etsinnässä nähdään. 8 V-aallon huippu tapahtuu vastaavasti sen jälkeen, kun T-aalto on jo viety merkitty EKG: hen. Todellisen vasemman eteispaineen ja PCWP: n suhde on esitetty kuvassa 2.17. Huomaa aikaviive samojen fysiologisten tapahtumien ja PCWP: n ”vaimennetun” luonteen välillä suhteessa vasemman eteisen aaltomuotoon siten, että paine on hieman matalampi kuin vasemman eteisen, jonka on tarkoitus heijastaa. Yleensä keskimääräinen PCWP on muutama millimetri elohopeaa keskimääräisestä vasemman eteispaineen paineesta, varsinkin jos kiilan ja keuhkovaltimon systoliset paineet ovat alhaiset. .
Tarkan ja laadukkaan PCWP-jäljityksen saaminen ei ole aina helppoa tai mahdollista. Katetrin kärjen ja vasemman atriumin välinen keskeytymätön nestepylväs on tärkeä. Keuhko koostuu kuitenkin kolmesta erillisestä fysiologisesta painevyöhykkeestä, joilla on erilainen suhde alveolaarisen, keuhkovaltimon ja keuhkolaskimoon kohdistuvien paineiden välillä (kuva 2.18) .10 Vyöhyke 1 on tyypillisesti läsnä keuhkot, joissa alveolaarinen paine on suurempi kuin keskimääräinen keuhkovaltimo ja keuhkolaskimon paineet. Vyöhyke 2 sijaitsee keuhkon keskiosassa, ja keuhkovaltimon paine ylittää alveolaarisen paineen, joka puolestaan on suurempi kuin keuhkolaskimon paine. Näitä vyöhykkeitä ei voida hyväksyä PCWP: n arvioimiseksi, koska kapillaarien romahdus esiintyy näiden painesuhteiden perusteella, eikä vasemman atriumin ja kiilan katetrin kärjen välillä ole suoraa veripylvästä. Keuhkovyöhykettä 3 edustaa keuhkojen pohja, jossa alveolaarinen paine on pienempi kuin sekä keuhkovaltimon että keuhkolaskimon paine, mikä sallii paineen siirtymisen suoraan vasemmasta atriumista kiilaiseen katetrin kärkeen. Keuhkovyöhyke 3 on paikka, jossa PCWP heijastaa tarkasti vasemman eteispaineen. Onneksi useimmilla potilailla, jotka ovat selkäasennossa sydämen katetrointipöydässä, suurin osa keuhkoista on vyöhykkeellä 3. Lisäksi, koska suurin osa verestä virtaa tälle alueelle, ilmapallovotaattokatetrin katetrin kärki pääsee yleensä vyöhykkeelle 3. Katetrin kärjen sijaintiin vyöhykkeen 3 ulkopuolella kuuluviin tilanteisiin kuuluvat positiivisen loppu-hengityspaineen (PEEP) käyttö, mekaaninen ilmanvaihto (alveolaarinen paine kohoaa ja vähemmän keuhkosta on vyöhyke 3) ja hypovolemia. Sen osoittaminen, että katetrin kärki on vasemman atriumin tason alapuolella, varmistaa kuitenkin vyöhykkeen 3 sijainnin ja paremman tarkkuuden. 3
Laadukkaan PCWP: n ominaisuuksiin kuuluu (1) hyvin määritelty ja v-aallot (huomaa, että aalto puuttuu eteisvärinässä, ja faasiset aallot eivät välttämättä ole erillisiä matalissa paineissa); (2) asianmukainen fluoroskooppinen vahvistus katetrin kärjellä distaalisessa keuhkovaltimossa eikä katetrin ilmeistä liikettä ilmapallon ollessa täytetty; (3) PCWP-asemasta saatu happisaturaatio on yli 90%; ja (4) havaitaan keskimääräisen paineen selvä, äkillinen nousu, kun ilmapallo tyhjennetään tai katetri vedetään PCWP-asemasta keuhkovaltimoon. Kaikista näistä merkeistä yli 90%: n happisaturaation saaminen katetrin kärjestä on vahvin todellinen PCWP.”Ylitäytetty” paine tapahtuu, kun katetrin kärki on perifeerisessä keuhkovaltimossa ja ilmapallo on liian paisutettu; tämä katetrin sijainti voi johtaa keuhkovaltimon repeytymiseen, mahdollisesti kuolemaan johtavaan komplikaatioon keuhkovaltimon katetroinnissa. Ylitäytetty jäljitys on väärä PCWP-mittaus ja näkyy aaltoilevana viivana ilman erillisiä a- ja v-aaltoja eikä heijasta vasemman eteispaineen painetta.
Keskimääräinen PCWP on noin 0–5 mmHg matalampi kuin keuhkovaltimon diastolinen paine, ellei keuhkovaskulaarinen Sopivan ja tarkan kiilapaineen saaminen voi olla vaikeaa tai mahdotonta keuhkoverenpainetautia sairastavilla potilailla.Vastaavasti, jos on tärkeää mitata vasemman eteispaineen tarkasti, esimerkiksi mitraalistenoosin arvioinnin aikana, ja jos käyttäjä ei pysty vahvista kiilapaine, sitten tarvitaan transseptaalinen katetrointi vasemman eteispaineen suoralla mittauksella. Kun paine on jäljitetty, uloshengityksen kiilapaine edustaa todellisinta hemodynaamista tilaa, jos hengityselinten vaihtelu on suuri.
Kaiken kaikkiaan keuhkojen kapillaarikiilan, vasemman eteisen, välillä on hyvä korrelaatio. ja vasemman kammion loppudiastoliset paineet (LVEDP). PCWP ei korreloi LVEDP: n kanssa, kun on mitraalinen ahtauma, vaikea mitraali- tai aortan regurgitaatio, keuhkolaskimon tukkeuma, PEEP: n huomattava lisääntyminen, vasemman eteisen myksooma, merkittävä vasemman kammion vajaatoiminta tai katetrin kärjen ei-vyöhykkeen 3 sijainti. potilailla, joilla on suuret v-aallot, x-laskeutumiskohta on LVEDP: n paras ennustaja.
PCWP: n määrittäminen hengityslaitteella olevilla potilailla, joilla on PEEP, aiheuttaa yhteisen kliinisen ongelman. PEEP lisää alveolaarista painetta ja vähentää keuhkovyöhykkeen 3 osuutta. Lisäksi positiivinen paine siirtyy verenkiertoon, mikä vaikuttaa suoraan oikeanpuoleisiin paineisiin ja johtaa PCWP: n yliarviointiin. Missä määrin PEEP lisää oikeanpuoleisia kammion paineita, ei voida ennustaa, ja se riippuu sellaisista muuttujista kuin sydämen kammion, rintaseinän ja keuhkojen yhteensopivuus, tilavuuden tila ja olemassa olevat täyttöpaineet. Yleinen yksimielisyys on, että alle 10 cm H2O: n PEEP ei vaikuta merkittävästi PCWP: hen. Silti on keskustelua menetelmistä PCWP: n korjaamiseksi, kun PEEP ylittää 10 cm H2O. PEEP: n vaikutus rintakehän paineeseen voidaan määrittää vähentämällä ruokatorven paine PCWP: stä, mutta tämä menetelmä ei ole käytännöllinen useimmissa sepelvaltimoyksiköissä tai sydämen katetrointilaboratorioissa. Yksi ehdotettu korjausmenetelmä perustuu havaintoon, että PCWP nousee 2–3 cm jokaista 5 cm: n H2O-lisäystä kohden PEEP.11
