”Asiat, joita teemme ilman syytä” -sarjassa tarkastellaan käytäntöjä, joista on tullut sairaalahoidon yleisiä osia, mutta jotka saattavat tarjota TWDFNR-sarjassa tarkastellut käytännöt eivät edusta ”mustavalkoisia” johtopäätöksiä tai kliinisen käytännön standardeja, mutta ne on tarkoitettu lähtökohtana tutkimukselle ja aktiiviselle keskustelulle sairaalahoitajien ja potilaiden keskuudessa. Kutsumme sinut olemaan osa tätä keskustelua. https://www.choosingwisely.org/

TAPAUSTEN ESITTELY

34-vuotias mies otetaan mukaan monimutkaiseen virtsatieinfektioon, joka liittyy krooniseen Foley-katetriin. Potilas kärsi selkäydinvammasta C4 / C5-tasolla 10 vuotta sitten tapahtuneen moottoriajoneuvo-onnettomuuden seurauksena ja on rajoitettu moottoroituun pyörätuoliin. Hän on insinööri ja asuu itsenäisesti, mutta hänellä on hoitajia. Hänen ruumiinindeksi (BMI) on 18,5 kg / m2, ja hän kertoo painonsa olleen vakaa. Hänellä on lievä lihasten surkastuminen hauis-, triceps-, interosseous- ja quadriceps-lihaksissa. Potilas kertoo syövänsä hyvin, hänellä ei ole kroonisia sairauksia eikä hänellä ole ollut mitään ruoansulatuskanavan oireita (esim. Ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, ripulia) viimeisen kuuden kuukauden aikana. Harkitsetko tilaatko seerumiprealbumiinitestin mahdollisen aliravitsemuksen arvioimiseksi.

TAUSTA

Aliravitsemuksen esiintyminen sairaalahoidossa olevilla potilailla tunnustetaan laajalti sairaalan kuolleisuuden itsenäisenä ennustajana.1 American Parenteral and Enteral Nutrition Society (ASPEN) -yritykselle aliravitsemus määritellään ”akuutiksi, subakuutiksi tai krooniseksi ravitsemustilaksi, jossa vaihteleva yliravitsemus tai aliravitsemus tulehduksellisen aktiivisuuden kanssa tai ilman on johtanut kehon koostumuksen muutokseen ja heikentynyt toimintakyky. ”2 Eräässä suuressa eurooppalaisessa tutkimuksessa potilailla, jotka tutkivat positiivista aliravitsemuksen riskiä, sairaalakuolleisuus lisääntyi 12-kertaisesti.1

Sairaalan aliravitsemus on merkittävästi aliedokumentoitu. Kaavioarvioinnit ovat löytäneet aliravitsemuksen esiintyvyys sairaalahoidossa olevilla potilailla on 20–50%, ja vain 3% sairaalahoitoon liittyvistä syistä liittyy aliravitsemuksen diagnostiseen koodiin. 3–5 Asianmukainen diagnoosi ja aliravitsemuksen dokumentointi on tärkeää, kun otetaan huomioon aliravitsemuksen diagnoosin syvälliset ennuste- ja hoitovaikutukset. Asianmukaiset asiakirjat hyödyttävät terveydenhuoltojärjestelmiä, koska aliravitsemusasiakirjat lisäävät odotettua kuolleisuutta ja parantavat näin havaittua ja odotettua kuolleisuutta.

Seerumin esiproteiinitestaus on laajalti saatavilla ja tilataan usein sairaalassa. Kyselyssä teimme suuren yhteenlasketun Cerner Electronic Health Record -tietokannan HealthFacts, joka sisältää tietoja sairaalahoidon kohtaamisista noin 700 Yhdysvaltain sairaalassa. Prealbumiinitestit tilattiin 129152 kertaa vuonna 2015. Tämä toiminta vastaa arvioitua kokonaiskustannuksia 2 562 375 dollaria, joka perustuu vuoden 2015 kliinisen laboratorion maksuaikataulu. 6

MIKSI VOIT ajatella, että prebaliini diagnosoi aliravitsemuksen

Prealbumiini syntetisoituu maksassa ja vapautuu verenkiertoon ennen munuaisten ja maha-suolikanavan erittymistä. Prealbumiini kuljettaa tyroksiinia, trijodityroniinia ja holo-retinolia sitovaa proteiinia, ja sen seurauksena se tunnetaan myös nimellä transtyretiini. 8 Prealbumiinin lyhyempi puoliintumisaika (2,5 päivää) verrattuna muihin tunnistettuihin ravintomarkkereihin, kuten albumiiniin, osoittaa, että se sopisi nopeasti havaittavien ravitsemustilojen muutosten havaitsemiseen.

MIKSI PREBALBUMIINI EI OLE HYÖDYLLISTÄ RUOKAVALIOIDEN DIAGNOSOIMISEKSI

Ihanteellisen ravintomarkkerin tulee olla riittävän tarkka, jotta muutokset tässä markkeri heijastavat ravitsemustilan muutoksia.9 Vaikka ravintomerkkeihin vaikuttaa monia systeemisiä tekijöitä, kuten prealbumiini (taulukko 1), tulehduksen aiheuttama akuutin vaiheen vaste on merkittävin sekoittaja akuutti sairaalassa sairaalahoidossa olevalla potilaalla.9 Tämä vaste infektiolle n, stressi ja pahanlaatuisuus johtavat tulehdusta edeltävien sytokiinien lisääntymiseen, tulehduksellisten proteiinien, kuten C-reaktiivisen proteiinin (CRP), lisääntyneeseen maksan synteesiin ja lisääntyneeseen verisuonten läpäisevyyteen. Prealbumiini on negatiivinen akuutin vaiheen reagenssi, jonka pitoisuus pienenee stressivasteen aikana hidastuneen synteesin ja ekstravasaation vuoksi.9 24 vaikeaa sepsistä ja traumaa sairastavalla potilaalla tehdyssä tutkimuksessa prealbumiinitasot korreloivat käänteisesti CRP: n kanssa, mikä heijastaa stressivastetta, ja palasi normaaliksi, kun CRP-tasot normalisoituivat. Kumpikaan prealbumiini tai CRP eivät kuitenkaan korreloineet kehon kokonaisproteiinimuutosten kanssa.10 Valitettavasti monet tutkimukset, jotka tukevat prealbumiinin käyttöä ravintomarkkerina, eivät käsittele akuutin vaiheen vasteen merkitystä tuloksissa. Nämä tutkimukset sisältävät alkuperäisen raportin prealbumiinista kwashiorkorissa, tilan, jonka tiedetään liittyvän korkeaan tartuntatautien määrään, joka voi laukaista akuutin vaihevasteen.9 Ravitsemus- ja dietetikkiakatemian (AND) ja ASPENin konsensuslausunnossa todettiin, että prealbumiini on tulehduksen indikaattori, josta puuttuu spesifisyys aliravitsemuksen diagnosoimiseksi.11

Prealbumiini ei ole herkkä

Herkän aliravitsemuksen laboratoriotestin pitäisi mahdollistaa aliravitsemuksen havaitseminen varhaisessa vaiheessa.9 Potilaat, joilla on vaikea aliravitsemus ilman samanaikaista tulehdustilaa, eivät kuitenkaan näytä jatkuvasti alhaiset esiprumiinipitoisuudet. Systemaattisessa katsauksessa 20 tutkimuksesta sairastamattomilla aliravituilla potilailla vain kahdessa tutkimuksessa, joissa molemmissa arvioitiin anorexia nervosa -potilaita, keskimääräinen prealbumiini oli normaalia pienempi (< 20 mg / dl), ja tämä havainto vastasi potilaiden populaatioita, joiden keskimääräinen BMI oli alle 12 kg / m2. Vielä tärkeämpää on, että normaalit prealbumiinipitoisuudet havaittiin potilaiden ryhmissä, joiden keskimääräinen BMI oli vain 12,9 kg / m2. .13 Tiedot viittaavat siihen, että prealbumiinilla ei ole riittävästi herkkyyttä, jotta historia- ja / tai fyysiset kokeet helposti diagnosoivat aliravitsemuksen tapaukset.

Prealbumiini ei reagoi johdonmukaisesti ravitsemuksellisiin interventioihin

Tarkka aliravitsemuksen merkin pitäisi parantua, kun ravitsemukselliset toimet johtavat riittävään ravinnon saantiin.9 Vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet parannuksia prealbumiinissa ravitsemuksellisen intervention yhteydessä, moniin näistä teoksista sovelletaan samoja rajoituksia, jotka liittyvät spesifisyyteen ja valvonnan puutteeseen samanaikaisesti tulehdusprosessit. Retrospektiivisessä tutkimuksessa prealbumiini kasvoi merkittävästi 102 potilaalla, jotka saivat TPN: ää yhden viikon ajan. Valitettavasti munuaisten tai maksasairaita sairastavat potilaat suljettiin pois, eikä tulehduksen roolia arvioitu.14 Alzheimerin tautia sairastavilla ja normaalilla CRP-tasoilla hoidetuilla potilailla painonnousu, käsivarren lihasten ympärysmitta ja kolmipään ihon taittopaksuus kasvoivat tilastollisesti merkittävästi ravitsemusohjelma ilman merkittävää muutosta prealbumiinissa.15 Tutkimuksessa, jossa arvioitiin prealbumiinin, CRP: n ja ravinnon saannin suhdetta, kriittisesti sairaat populaatiot, jotka saivat alle 60% arvioidusta kaloritarpeestaan, eivät osoittaneet merkittävää eroa prealbumiinissa. Itse asiassa prealbumiinipitoisuudet korreloivat vain CRP-tasojen kanssa.16 Tämä havainto vastustaa prealbumiinin rutiinikäyttöä ravitsemuksen seurannassa akuutisti sairaalassa sairaalassa olevalla potilaalla. >

Vaikka prealbumiini lisääntyi jatkuvasti ravitsemuksellisten toimenpiteiden seurauksena, vastaako tämä muutos kliinisten tulosten parantumista, ei ole vielä osoitettu.9 Koretz tarkasteli vuonna 2005 99 kliinistä tutkimusta ja päätyi siihen, että vaikka ravintomerkkien muutokset olisivatkin Ravintotukeen nähden ”ravintomerkkien muutokset eivät ennusta kliinisiä tuloksia”. 17

MITÄ PITÄISI TEHDÄ: KÄYTÄ NONBIOLOGISIA MENETELMÄT RAVINNAN SEULONTA JA DIAGNOSOINTI

Puutteen vuoksi soveltavan biologisen määrityksen aliravitsemuksen tunnistamiseksi, ravitsemusterapeuttien ja kliinikoiden on luotettava muihin aliravitsemuksen arviointimenetelmiin. Ammattiyhdistykset, mukaan lukien ASPEN ja European Society for Clinical Nu ravitsemus ja aineenvaihdunta ovat ehdottaneet erilaisia ohjeita aliravitsemuksen seulontaan ja arviointiin (taulukko 2) .11,18 Vuonna 2016 nämä organisaatiot yhdessä Latinalaisen Amerikan ravitsemushoidon, kliinisen ravitsemuksen ja aineenvaihdunnan sekä parenteraalisen ja enteraalisen ravinnon federaation kanssa Society of Asia, perusti aliravitsemusta koskevan globaalin johtajuuden aloitteen (GLIM). Vuonna 2017 GLIM-työryhmä sopi kliinisesti merkityksellisistä diagnostiikkamuuttujista aliravitsemuksen seulontaan ja arviointiin, mukaan lukien vähentynyt ravinnonotto (anoreksia), tahdottoman laihtuminen, (vähentynyt) vähärasvainen massa, tautitaakan ja tulehduksen tila sekä alhainen painoindeksi tai alipainotila. 19

SUOSITUKSET

• Älä käytä prealbumiinia aliravitsemuksen seulomiseen tai diagnosointiin.
• Ota yhteyttä paikallisiin ravitsemusterapeutteihin varmistaaksesi, että institutionaalinen lähestymistapasi on sopusoinnussa konsensussuositusten kanssa.

PÄÄTELMÄT

Palatessaan edellä mainittuun tapaukseen potilaalla ei ole historiaansa (vakaa paino ja hyvä ilmoitettu ravitsemuksellinen saanti) perustuvaa selvää näyttöä aliravitsemuksesta. sen BMI on alhainen, 18,5 kg / m2. Sen sijaan, että hänellä olisi prealbumiinikokeita, jotka olisivat todennäköisesti toissijaisia akuutin vaiheen vasteen kannalta, hän hyötyisi paremmin ravitsemuskeskeisestä historiasta ja fyysisestä kokeesta.

Epävarmuustekijöitä, joita lääkäreillä on aliravitsemuksen diagnosoinnissa, ei voida helposti ratkaista. tukeutumalla yksinäiseen laboratoriomarkkeriin (esim. prealbumiini) tai erilliseen arviointiprotokollaan. Saadut tiedot heijastavat monitieteisten ravitsemusterapeuttien ja kliinikoiden ryhmien tarvetta kontekstualisoida kunkin potilaan sairaushistoria ja varmistaa, että valittuja mittareita käytetään asianmukaisesti diagnoosin ja dokumentoinnin helpottamiseksi. Suosittelemme, että lääkärit eivät rutiininomaisesti käytä prealbumiinia sairaalahoidossa olevan potilaan aliravitsemuksen seulomiseksi, diagnoosin vahvistamiseksi tai aliravitsemuksen vakavuuden arvioimiseksi.

Luuletko, että tämä on vähäarvoista käytäntöä? Onko tämä todella ”asia, jota teemme ilman syytä?” Jaa käytännössä tekemäsi ja liity keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla se Twitterissä (#TWDFNR) ja pitämällä siitä Facebookissa. Kutsumme sinut ehdottamaan ideoita muille ”Asiat, joita teemme ilman syytä” -aiheille lähettämällä sähköpostia.

Tiedonannot

Kirjoittajilla ei ole mitään paljastettavaa.