Resumen

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una condición poco común caracterizada clínicamente por rigidez muscular, hipertermia, inestabilidad autonómica y cambio agudo del estado mental. El SNM se asocia con mayor frecuencia con el uso de medicamentos antipsicóticos de primera generación de alta potencia; sin embargo, también se han implicado otros neurolépticos. El SNM puede ser fatal con tasas de mortalidad estimadas de hasta el 20%. Los pacientes que experimentan ciertas complicaciones graves, incluida la insuficiencia renal, se han asociado con una mortalidad de hasta el 50%, lo que enfatiza la necesidad de un reconocimiento y tratamiento tempranos. A continuación presentamos el caso de un varón de 54 años que inicialmente presentó síntomas sospechosos de sepsis, pero que finalmente desarrolló un cuadro clínico compatible con SNM. Describimos el proceso de diagnóstico y tratamiento que conduce a la remisión de los síntomas. Luego discutimos nuestra decisión de reintroducir un agente antipsicótico atípico, quetiapina. Este caso ilustra la importancia del reconocimiento temprano de los signos y síntomas del SNM y la necesidad de iniciar el tratamiento con prontitud para prevenir complicaciones, incluida la muerte. Este caso también destaca la decisión de reanudar la farmacoterapia antipsicótica después de una resolución adecuada del SNM, lo que demuestra que se puede realizar de forma segura si se inicia a dosis bajas junto con un seguimiento intensivo del paciente.

1. Introducción

El SNM es una enfermedad poco común que se caracteriza clínicamente por rigidez muscular, hipertermia, inestabilidad autonómica y cambio agudo del estado mental, con una tasa de incidencia actual que oscila entre el 0,01 y el 0,02%. El SNM se asocia con mayor frecuencia con el uso de medicamentos neurolépticos como los antipsicóticos. Por lo general, los antipsicóticos de primera generación de alta potencia, como la trifluoperazina y el haloperidol, se asocian con frecuencia con el SNM en comparación con los antipsicóticos de segunda generación. Las tasas de mortalidad secundaria al SNM variaron, pero estimaciones recientes las sitúan en el 10%. La gravedad de la enfermedad y las complicaciones como la insuficiencia renal predicen una mayor mortalidad. En el pasado se ha realizado un nuevo desafío con agentes atípicos; sin embargo, existen escasos registros de reexposición con quetiapina. De los pocos casos con reexposición con quetiapina después de NMS, los resultados son contradictorios. Aquí discutimos un caso de SNM, su tratamiento y posterior reexposición exitosa con el agente atípico quetiapina.

2. Presentación del caso

Varón caucásico de 54 años con antecedentes médicos de discapacidad intelectual profunda, esquizofrenia, trastorno de estrés postraumático, enfermedad de Parkinson, enfermedad por reflujo gastroesofágico y trastorno convulsivo que acudió inicialmente al servicio de urgencias (ED ) de un centro de vida asistida con fiebre, taquicardia, náuseas y vómitos de tres días de duración. El paciente fue diagnosticado con sepsis de origen desconocido y fue ingresado en el hospital para su posterior evaluación y tratamiento. Al ingreso, los signos vitales mostraban lo siguiente: temperatura de 102.5 F, pulso de 123 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, saturación de O2 del 96% en el aire ambiente y presión arterial de 154/84 mm / Hg. En las imágenes, la radiografía de tórax no mostró evidencia de enfermedad cardiopulmonar aguda. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con posible agrandamiento de la aurícula derecha e hipertrofia del ventrículo. Los estudios de laboratorio mostraron que el paciente no tenía leucocitosis; sin embargo, el neutrófilo segmentado fue del 92,8% y el recuento absoluto de neutrófilos fue de 9,19 k / cmm. La hemoglobina y el hematocrito se redujeron en 12,8 y 38,0%, respectivamente. La gasometría auricular fue normal. La sepsis por ácido láctico fue inicialmente de 1,96 mmol / L y luego aumentó a 2,63 mmol / L. La procalcitonina fue de 0,32 ng / ml. El panel metabólico mostró que el sodio era 149, el cloruro 114, BUN 37 mg / dL, AST 136, ALT 43. El análisis de orina mostró trazas de sangre probablemente secundarias al cateterismo y cetonas en orina de 40 mg / dL. El urocultivo fue negativo a las 48 horas. Los hemocultivos de ingreso fueron negativos a los cinco días. El cribado de influenza fue negativo. La PCR viral fue negativa. El examen físico al ingreso mostró que el paciente presentaba malestar moderado, diaforético, agitado, taquicárdico y taquipneico. Se inició tratamiento antibiótico con vancomicina, levofloxacino y piperacilina / tazobactam por sepsis de origen desconocido y se le administró líquidos de reanimación. Los medicamentos caseros incluyeron los siguientes: paliperidona 3 mg al día, haloperidol 2,5 mg dos veces al día según sea necesario, citalopram 40 mg al día, carbidopa / levodopa 25-100 mg tres veces al día y carbamazepina ER 200 mg dos veces al día.

El día 2 en el hospital. , el paciente desarrolló mayor rigidez muscular, temblores, hipoxemia con saturación de O2 en los años 70 en aire ambiente, aumento de temperatura (102,9 F), taquipnea (frecuencia respiratoria máxima 45) y empeoramiento de la taquicardia (frecuencia cardíaca máxima 130). Los laboratorios repetidos revelaron leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de 11.9 k / cmm y recuento de neutrófilos de 89,6 k / cmm. El paciente también desarrolló insuficiencia renal aguda con BUN y creatinina de 52 mg / dL y 1,53 mg / dL, respectivamente. El ácido láctico aumentó aún más a 4,3 mmol / L. La creatincinasa total fue de 2249 u / L.

El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI), intubado y ventilado para proteger las vías respiratorias. Una revisión detallada de los registros médicos de su centro de vida asistida indicó que el paciente había recibido inyecciones intramusculares de haloperidol 2,5 mg siete veces durante las tres semanas anteriores para ayudar con la agitación del comportamiento. La última dosis se administró el día de la admisión. Durante el mismo período de tiempo, también pareció que el paciente había estado rechazando muchos de sus medicamentos programados para incluir carbidopa / levodopa. El historial, el examen y los hallazgos de laboratorio del paciente sugirieron fuertemente un diagnóstico de SNM y el tratamiento se inició en consecuencia. Se administró una dosis única de dantroleno 125 mg IV. Además, el paciente recibió medidas de atención de apoyo, incluida la aplicación de una manta refrescante y la infusión de solución salina normal enfriada para la hiperpirexia. Se inició vecuronio intravenoso por rigidez muscular severa. Se retuvieron todos los agentes psicotrópicos.

La neurología recomendó la electroencefalografía por video (VEEG) debido al historial de convulsiones del paciente. VEEG no mostró actividad epileptiforme y encefalopatía inespecífica leve. Neurología recomendó la reanudación de carbidopa / levodopa 37,5-150 mg tres veces al día y carbamazepina 200 mg dos veces al día con titulación hasta una dosis final de 500 mg dos veces al día con un nivel de carbamazepina objetivo de 10-12. A lo largo de la estadía en la UCI, el nivel total de CK del paciente tendió a disminuir, pasando de 2249 u / L a 535 u / L. BUN y creatinina tendieron a bajar a 23 mg / dL y 0.85 mg / dL.

A medida que la condición del paciente mejoró, fue extubado y trasladado a la unidad de medicina general. Sin embargo, con la reanudación de la carbidopa / levodopa, los síntomas psicóticos no tratados del paciente se exacerbaron e incluyeron alucinaciones audiovisuales y paranoia delirante. También estaba agitado de forma intermitente y no dormía bien. Se consultó a la psiquiatría para obtener recomendaciones sobre el tratamiento de la psicosis en el contexto de la resolución del SNM. Se recomendaron carbamazepina y lorazepam para el manejo de la agitación, y se inició trazodona 100 mg al acostarse para dormir. Los síntomas psicóticos y la agitación persistieron a pesar de tomar lorazepam 2 mg tres veces al día y de recibir una dosis terapéutica de carbamazepina. Se tomó la decisión de comenzar con una dosis baja de quetiapina a 12,5 mg al acostarse y ajustarla hasta 12,5 mg dos veces al día después de cuatro días, momento en el que la psicosis del paciente disminuyó. El paciente fue monitoreado de cerca durante todo el proceso para detectar la recurrencia de los síntomas del SNM. Quetiapina fue bien tolerada y el paciente demostró una mejoría en la psicosis, la agitación, el sueño y el apetito. Después de X días, el paciente volvió a su estado mental inicial y fue dado de alta con éxito a su centro de vida asistida.

3. Discusión

Este caso ilustra muchas de las complejidades involucradas en el diagnóstico y manejo del SNM. Desde el punto de vista diagnóstico, el SNM puede ser difícil de reconocer sin un alto índice de sospecha clínica. La enfermedad a menudo se confunde con una afección infecciosa como la sepsis o con trastornos similares de la regulación autonómica, incluido el síndrome serotoninérgico o la catatonia maligna. No existen criterios universalmente acordados para el diagnóstico de SNM debido a presentaciones clínicas variables. Sin embargo, se cree que la tétrada del estado mental alterado, hipertermia, rigidez muscular e inestabilidad autonómica comprenden la sintomatología central de la enfermedad (Tabla 1). Estos síntomas, junto con la exposición conocida a un agente neuroléptico, deberían despertar sospechas en los médicos tratantes.

Nuestro caso ilustra aún más la importancia del reconocimiento temprano del SNM y la necesidad de iniciar rápidamente la terapia para evitar complicaciones graves como insuficiencia orgánica multiestatal, que posteriormente puede resultar en la muerte.

En nuestro caso, el paciente experimentó los cuatro síntomas cardinales. Tuvo una exposición positiva en forma de paliperidona programada, un antipsicótico de segunda generación, así como haloperidol, un antipsicótico de primera generación de alta potencia. Además, el rechazo de nuestro paciente a sus medicamentos durante las semanas previas a la admisión llevó a la retirada abrupta de su carbidopa / levodopa, un agonista de la dopamina. La reducción abrupta o el cese del agente dopaminérgico es el núcleo del desarrollo del SNM. Ha habido varios informes en los que la abstinencia de carbidopa / levodopa ha precipitado NMS o una condición similar a NMS. En el caso de nuestro paciente, ambos factores probablemente jugaron un papel en el desarrollo de sus síntomas.

Por último, la decisión de cuándo reanudar o si reanudar el tratamiento antipsicótico para pacientes con SNM puede ser un desafío. El riesgo estimado de recurrencia es aproximadamente del 30%.Dado el riesgo de recurrencia y la tasa de mortalidad asociada al SNM, el médico y el paciente deben sopesar cuidadosamente los riesgos potenciales del tratamiento frente a los de una enfermedad psiquiátrica mal controlada. Sin embargo, los agentes antipsicóticos pueden reiniciarse de forma segura después de una resolución adecuada de los síntomas del SNM. Existe alguna evidencia que sugiere que los antipsicóticos de segunda generación pueden presentar un riesgo menor, especialmente si se inician en dosis bajas, se titulan gradualmente y se combinan con una monitorización intensiva del paciente. Sin embargo, no son completamente protectores, ya que hay casos de SNM en la literatura secundaria a la terapia con quetiapina y otros antipsicóticos de segunda generación.

Como se mencionó anteriormente, la literatura sobre la reexposición con quetiapina después del SNM es conflictiva. Hatch y col. en su caso, volvió a exponer sin éxito a un paciente que había desarrollado síntomas de SNM secundarios a la terapia antipsicótica típica (haloperidol y clorpromazina). Después de la resolución de los síntomas del SNM de su paciente, se introdujo una dosis de quetiapina de 25 mg dos veces al día, lo que resultó en un resurgir del SNM. Por el contrario, Tripathi et al. en su caso tenían un paciente con diagnóstico de SNM mientras tomaban olanzapina 20 mg al día. Se suspendió la olanzapina y se inició con quetiapina, que se tituló hasta 500 mg diarios durante 3 semanas después de la resolución completa del SNM sin recaída de los síntomas.

Nuestro caso ilustra la reintroducción exitosa de la terapia antipsicótica muy necesaria después de la remisión de los síntomas del SNM. La quetiapina se introdujo con precaución en una dosis baja (12,5 mg) y se ajustó lentamente hasta obtener una respuesta favorable de los síntomas. El paciente fue evaluado diariamente durante la hospitalización y examinado para detectar cualquier recurrencia de los síntomas del SNM. En cuanto a la evaluación de riesgos, la gravedad de los síntomas no tratados estaba provocando una agitada agresión e interfiriendo con su atención médica. Después de discutir los posibles riesgos y beneficios con su responsable médico, pudimos iniciar un tratamiento que, afortunadamente, tuvo un resultado positivo.

4. Conclusión

Este caso destaca la importancia del reconocimiento y tratamiento tempranos del SNM. Además, nuestro caso contribuye a la literatura que apoya la reintroducción exitosa de la terapia antipsicótica. Específicamente, nuestro paciente toleró con éxito quetiapina en dosis bajas luego de la resolución del SNM bajo un control cuidadoso.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este papel.