Desde la aprobación del primer bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) en 1994, > 11 000 pacientes han participado en ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de los diversos agentes que ahora pertenecen a esta clase.1 Estos estudios han demostrado de forma consistente la tolerabilidad de estos agentes. La tolerabilidad es una consideración importante en las decisiones de prescripción en general, pero especialmente con la terapia antihipertensiva. Aproximadamente la mitad de todos los fracasos del tratamiento antihipertensivo son el resultado de una mala adherencia.2 Muchos factores contribuyen a este problema, incluidos los efectos secundarios asociados con algunos antihipertensivos, como tos, fatiga, mareos, edema, tos y dolor de cabeza.3
Seguridad y tolerabilidad de los ARB
En general, los ARB se toleran bien. Los efectos adversos notificados en los ensayos clínicos se han descrito como leves a moderados e incluyen dolor de cabeza, aturdimiento, mareos, náuseas y diarrea.4 Dado que la tos es un problema común asociado con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), muchos de los estudios de ARB han abordó este síntoma. En general, la frecuencia de tos en los pacientes tratados con ARB es significativamente menor que en aquellos que toman IECA o diuréticos, y comparable a la del placebo.5-9
El angioedema es un efecto secundario más grave de los antihipertensivos y típicamente involucra la cara, los labios, la lengua, la laringe y otras localizaciones. Puede ocurrir con el uso de IECA, inhibidores de la vasopeptidasa y, con menor frecuencia, ARAs.10,11 Las estimaciones de la incidencia de angioedema en pacientes tratados con IECA varían, oscilando entre el 0,1% y el 2% .12 Aunque la incidencia es relativamente baja, Considerando que más de 30 millones de pacientes son tratados con IECA, el angioedema aún podría representar una gran cantidad de muertes por año.
Aunque se desconoce el mecanismo exacto responsable del angioedema, se cree que es el resultado, al menos en parte, de una mayor disponibilidad de bradiquinina13-15. Por esta razón, a veces se supone que los medicamentos que no afectan a la bradicinina El metabolismo no debería presentar un riesgo de angioedema para los pacientes que tuvieron esta complicación mientras tomaban IECA16. Debido a que los ARA bloquean selectivamente el receptor de angiotensina tipo I y no se sabe que afecten a la bradicinina, pueden estar asociados con una menor incidencia de angioedema que la observada con IECA.17-19 Sin embargo, algunos datos en animales sugieren que puede haber una relación entre el uso de ARB y el aumento de los niveles de bradicinina tisular secundaria a la estimulación de los receptores de tipo 2 para la angiotensina II.15
La posibilidad de cruzamiento No se pueden descartar reacciones anafilácticas de sensibilidad entre IECA y ARA II. Sica y Black11 recomendaron que en pacientes que han experimentado angioedema relacionado con IECA, los ARA se deben usar con precaución, si es que se usan. Warner y colaboradores20 llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica en MEDLINE de publicaciones sobre angioedema y ARB entre enero de 1966 y agosto de 1999 e identificaron 19 informes de casos de angioedema con ARB. Un paciente fue tratado con valsartán, mientras que los otros 18 pacientes recibieron losartán. Entre estos 19 pacientes, 6 (32%) habían experimentado previamente un episodio de angioedema atribuido a la terapia con IECA.
Una clínica informó su experiencia durante 3 años con 10 casos en los que pacientes con angioedema confirmado atribuido al uso de IECA se cambiaron de forma segura a un BRA sin incidentes.14 Seis de los pacientes afectados habían estado recibiendo IECA durante más de 1 año antes de desarrollar angioedema. En todos los casos, el BRA fue bien tolerado. Un estudio clínico más amplio informó sobre el resultado de 64 pacientes con angioedema relacionado con IECA, 24 de los cuales cambiaron a ARA.16 Como se informó en el estudio clínico más pequeño, 14 el uso de ARA como terapia sustitutiva en el estudio más grande fue ampliamente favorable. El estudio encontró que un ARB puede haber causado angioedema en solo 2 de los 26 pacientes que cambiaron a esta clase de medicamentos, un número que los autores indicaron que era demasiado pequeño para ser motivo de preocupación clínica.16
Uno de los informes de estos casos en la literatura médica es el conocimiento considerable obtenido de la vigilancia posterior a la comercialización, que puede ser valioso para determinar la incidencia de angioedema y otros eventos adversos asociados con la terapia con medicamentos. La base de datos del Sistema de Notificación de Eventos Adversos (AERS) de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) es un recurso para identificar áreas de preocupación. Los investigadores realizaron una búsqueda de los 2.5 millones de informes de eventos adversos en la base de datos AERS de la FDA para identificar diferencias en la notificación de angioedema entre pacientes que recibieron IECA y ARA II y presentaron sus hallazgos en un póster en la reunión científica de la Sociedad Americana de Hipertensión de 2005.21 Los eventos adversos notificados durante el primer trimestre de 2004 se incluyeron en el análisis, independientemente de si el fármaco era considerado sospechoso o concomitante con respecto a eventos adversos.El número total de notificaciones de eventos adversos con angioedema fue de 851 y 6642 para los ARA y los IECA, respectivamente. Las proporciones de informes correspondientes de angioedema fueron del 3,0% (851 de 28 624) para los ARA y del 5,6% (6642 de 119 556) para los IECA. La proporción de informes de angioedema para agentes individuales dentro de cada clase de fármaco osciló entre el 2,2% y el 3,4% y el 3,5% y el 6,5% para los agentes de las clases de ARB y IECA, respectivamente.
Debido a que la base de datos de AERS se basa en informes, no es representativo de la práctica comunitaria y requiere mayor confirmación a través de estudios epidemiológicos diseñados adecuadamente. Características como el alto nivel de subregistro y la posibilidad de sesgo de notificación de este sistema requieren que estos resultados se interpreten con cautela. Sin embargo, este análisis es consistente con los informes en la literatura de ensayos clínicos que muestran que el angioedema ocurre con más frecuencia con IECA que con ARA.
Consideraciones sobre la calidad de vida
Más allá de la seguridad y la tolerabilidad, las experiencias con la calidad de vida (QOL) también contribuyen a la adherencia del paciente. Dos estudios recientes han evaluado los efectos sobre la calidad de vida de cambiar de otras clases de antihipertensivos a ARB. Un estudio abierto evaluó un cambio en el régimen de bloqueadores de los canales de calcio (BCC) dihidropiridínicos, los agentes antihipertensivos más utilizados en Japón, a candesartán cilexetilo.22 Se informa que los efectos secundarios de los BCC, como nicturia, sofocos y palpitaciones, son un problema en esta población.22 Cien pacientes con hipertensión leve a moderada que estaban siendo tratados con BCC dihidropiridínicos fueron seleccionados al azar para recibir candesartán (8-12 mg una vez al día), luego se les dio seguimiento durante 3 meses.
Presión arterial (PA) se controló igualmente bien con ambos medicamentos. Sin embargo, los pacientes con candesartán mostraron mejoras en varios aspectos de la calidad de vida, incluidos los síntomas generales, los síntomas físicos y el bienestar, el trabajo y la satisfacción, la escala de sueño, el estado emocional y la función cognitiva. Aquellos de 65 años reportaron una mejora significativa en la función sexual.
El segundo ensayo evaluó los efectos de un cambio en la medicación sobre los síntomas y la calidad de vida en 550 pacientes que informaron efectos secundarios molestos de los antihipertensivos.23 Los pacientes estaban tomando una variedad de medicamentos para la PA, pero los más comunes eran IECA y CCB. Los médicos cambiaron los medicamentos para la PA de los pacientes a valsartán (70% de los pacientes) o valsartán + hidroclorotiazida (HCTZ) (30% de los pacientes) y luego monitorearon a los pacientes durante 7 semanas. Después del cambio, la gravedad de la tos, el dolor de cabeza y el edema se redujeron en el 93%, 86% y 87% de los pacientes, respectivamente. Se recopilaron datos de calidad de vida de 420 pacientes, que informaron mejoras significativas en las puntuaciones físicas y mentales medias después de cambiar a valsartán o valsartán + HCTZ.
Conclusión
Como clase, los ARB generalmente se toleran bien. Los efectos adversos notificados en los ensayos clínicos, como dolor de cabeza y mareos, se han descrito como leves a moderados. En general, la frecuencia de tos en los pacientes tratados con ARB pacientes es significativamente más baja que en aquellos que toman IECA y comparable a la del placebo. El angioedema es un efecto secundario raro pero potencialmente fatal de la terapia con IECA que se informa con menos frecuencia en pacientes que usan ARA II. Evaluación de la calidad de vida de los pacientes que cambian de otros medicamentos para la PA a AR Bs mostró mejoras tanto en el estado físico como mental después del cambio de medicación.
2. Stephenson J. El incumplimiento puede causar la mitad de los «fracasos» de los medicamentos antihipertensivos. JAMA. 1999; 282: 313-314.
3. Hunt SM. Reclamaciones de calidad de vida en ensayos de terapia antihipertensiva. Qual Life Res. 1997; 6: 185-191.
4. Consulte S, Stirling AL. Candesartan cilexetil: un bloqueador del receptor de angiotensina II. Soy J Health Syst Pharm. 2000; 57: 739-746.
5. Benz J, Oshrain C, Henry D, Avery C, Chiang YT, Gatlin M. Valsartan, un nuevo antagonista del receptor de angiotensina II: un estudio doble ciego que compara la incidencia de tos con lisinopril e hidroclorotiazida. J Clin Pharmacol. 1997; 37: 101-107.
6. Lacourciere Y. La incidencia de tos: una comparación de lisinopril, placebo y telmisartán, un nuevo antagonista de la angiotensina II. Grupo de estudio de tos de Telmisartan. Int J Clin Pract. 1999; 53: 99-103.
7. Lacourciere Y, Brunner H, Irwin R, et al. Efectos de los moduladores del sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre la tos. Grupo de estudio de tos de Losartán. J hipertensos. 1994; 12: 1387-1393.
8. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velázquez EJ, et al. Valsartán, captopril o ambos en el infarto de miocardio complicado por insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda o ambas. N Engl J Med. 2003; 349: 1893-1906.
9. Wu SC, Liu CP, Chiang HT, Lin SL. Estudio prospectivo y aleatorizado del efecto antihipertensivo y la tolerabilidad de tres agentes antihipertensivos, losartán, amlodipino y lisinopril, en pacientes hipertensos. Vasos del corazón. 2004; 19: 13-18.
10. Prisant LM. Edema angioneurótico. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001; 3: 262-263.
11.Sica DA, Negro HR. Angioedema en insuficiencia cardíaca: aparición con inhibidores de la ECA y seguridad de la terapia con bloqueadores de los receptores de angiotensina. Insuficiencia cardíaca congestiva. 2002; 8: 334-341,345.
14. Gavras I, Gavras H. ¿Los pacientes que desarrollan angioedema con inhibición de la ECA corren el mismo riesgo de presentar el mismo problema con los bloqueadores del receptor AT1? Arch Intern Med. 2003; 163: 240-241.
15. Irons BK, Kumar A. Angioedema inducido por valsartán. Ann Pharmacother. 2003; 37: 1024-1027.
16. Cicardi M, Zingale LC, Bergamaschini L, Agostoni A. Angioedema asociado con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: resultado después de cambiar a un tratamiento diferente. Arch Intern Med. 2004; 164: 910-913.
17. Howes LG, Tran D. ¿Pueden los antagonistas de los receptores de angiotensina usarse de forma segura en pacientes con angioedema previo inducido por inhibidores de la ECA? Drug Saf. 2002; 25: 73-76.
19. Grossman E, Messerli FH, Neutel JM. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II: ¿sustitutos iguales o preferidos de los inhibidores de la ECA? Arch Intern Med. 2000; 160: 1905-1911.
20. Warner KK, Visconti JA, Tschampel MM. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II en pacientes con angioedema inducido por inhibidores de la ECA. Ann Pharmacother. 2000; 34: 526-528.
22. Yamamoto S, Kawashima T, Kunitake T, Koide S, Fujimoto H. Los efectos de reemplazar los bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina con bloqueadores del receptor de angiotensina II en la calidad de vida de los pacientes hipertensos. Blood Press Supl. 2003; 2: 22-28.
23. Goodman R, Lanese J, Singson C y col. Evaluación de síntomas y calidad de vida en pacientes hipertensos después de la modificación del tratamiento antihipertensivo a un régimen que contiene valsartán. J Clin Outcomes Res. 2004; 8: 1-14.
